 【方意新解】 柴胡桂枝汤即由小柴胡汤与桂枝汤各取其半组合成方，旨在以桂枝汤之半，解太阳未尽之邪，以小柴胡之半，解少阳之微结，故又称柴胡桂枝各半汤。但《伤寒论》原方中柴胡用量四两，是方中用量最大的一味药，这样称其为柴胡桂枝各半汤，是不贴切的。王邈达说：“特以柴胡一味，用任其全，故名柴胡桂枝汤，亦即以别柴桂各半汤云”。王氏依照原方的剂量组合不同，而称柴胡桂枝汤以正其名，可见其治学之严谨。 本方具备小柴胡汤的和解表里，疏泄肝胆，具备桂枝汤的调和营卫，健运脾胃。如果从全方的作用机制看，是方具有燮理阴阳，和解表里，调和营卫，疏肝泄胆，健运脾胃，补益气血的功能，是一张不用补药的保健良药。临床运用，高热可治，低热能平，尤其是老年体弱之人，有病可治，无病可防，长期服用，可以轻身却病，益寿延年。运用时可据体质不同，气虚加黄芪益气，血虚加地、芍补血，纳呆加健胃之谷、麦芽，食滞加厚朴、神曲以行气，药随证变，权宜加减，可使本方变通为补益之良方。尤以治内伤、外感之发热，功效见长。 【临证验案】 （一）柴胡桂枝汤治低热 柴胡桂枝汤为小柴胡汤、桂枝汤各取半量合剂成方，寓调和营卫于和解之中，两相并行而不悖。伤寒原意治发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去的少阳病兼表证。质言之，治低热之机制，仍在调和营卫。禀赋不实，体虚外感者，往往低热不已，用本方多验。 病案举例： 温××，女，42岁，医师。1982年3月5日就诊。 病者有结核病史，白细胞偏低，经常感冒，低热37.5℃左右，微恶寒，鼻塞流涕，语音重浊，头晕眩冒，四肢酸痛，诸身疲乏，食纳差，大便软，脉缓而弱，舌润薄白。处方：柴胡6g，桂枝6g，白芍10g，黄芩6g，法半夏6g，西党参15g,炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。服5剂后，热退，身体轻爽，食纳倍增。继服补中益气汤加桂枝竣功。 按：患者前后三年，多次发病，症状如故，发则以低热、身重、疲乏为主症，均以柴胡桂枝汤调和营卫，和解表里，热退后继之以补中益气汤加桂枝固表获效。经过几年的调治，屡治屡验，反复施治，几成常规。 （二）柴胡桂枝汤治感冒 目前，由于市售感冒药多为寒凉之品，身体强壮者，服之有效。若素体较差，服之多有凉遏留邪之弊，往往因此而低热不退，如用滋阴清热药，引邪入里，病邪深陷，久治不已。惟有用柴胡桂枝各半汤，取其调和营卫，透邪达外，不失攻中有补，确为良策。 病案举例： 胡××，女，46岁，工人。1984年5月10日就诊。 病者已病月余，由数人抬来就诊。主诉：低热多时，每于午夜热度升高，一般体温37.5～38.3℃左右。询其病史，20多天前，感冒发热，服强力银翘片、板蓝根冲剂、退热片等药，热已退，人稍安。随之低热，每日从上午11时许自觉诸身酸痛，洒淅恶寒，继之发热。至午夜体温可升至38.6℃左右，后半夜热退。精神疲乏，食纳差，进食则呕，大便半个月不畅，身寒畏风，身穿棉袄，口不渴，脉浮弦而虚，舌薄润。查血象正常，疟原虫阴性，拟诊为：感冒（属表里不和，营卫不足）。处方：柴胡6g，桂枝6g，西党参15g，白芍10g，法半夏10g，黄芩10g，生姜3片，炙甘草5g，大枣3枚。嘱服2剂。 二诊，服前方2剂，发热已退，发热时间缩短，热度在37.6℃左右，身体酸胀减，脱去棉袄，身感暖和，不呕，能食稀饭，大便解少许，脉缓弦而虚，舌苔白润。守原方桂枝、柴胡加至10g，加葛根15g，嘱服4剂。 三诊，服前方8剂，身无不适，饮食增加，热退未反复，睡眠安静，脉缓而平，舌苔薄润，以补中益气汤加味：生黄芪15g，西党参15g，白术10g，柴胡6g，升麻5g，炙甘草5g，当归10g，广陈皮10g，桂枝6g，枳壳10g，广木香10g，生姜3片，大枣3枚。嘱服10剂以资巩固。此后，病者一切如常，恢复健康。 按：凡感冒初起，如失于辛散解表，多酿成凉遏留邪。复不可攻表，又难于和里，补之碍邪，清之伤胃，惟有用柴胡桂枝各半汤，小制其剂，无须取汗，切忌攻里，期待取效。 （三）柴胡桂枝汤治风湿热 风湿热临床表现为身体疼痛，关节烦疼而灼热，或高热汗出，用柴胡桂枝各半汤和解透达，调和营卫，酌加祛风药，可取良效。 病案举例： 王××，女，31岁，印刷工人。1982年3月24日就诊。病者素有关节炎，遇气候变化则诸身关节疼痛，发热，汗出。经用水杨酸钠等抗风湿药，热退，汗大出，面色苍白，畏风怕冷，食纳差，呕心，反复发作，病延两月余未愈。诊其脉细弱无力，舌质淡苔薄白。处方：柴胡6g，桂枝10g，生黄芪15g，白芍10g，法半夏10g，西党参20g，秦艽10g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，每日1剂。 一星期后，热退净，食纳增加，面色红润，精神逐渐恢复。继之用生黄芪15g、防风10g、白术12g，共配10剂量，研细末，每日早间空腹服15g。 已越三年之久，旧病未发，照常上班。 按：风湿热理应治以祛风胜湿清热，用西药虽可退热治其标，但出汗多伤卫气损脾胃，正如《金匮》所说，治湿发汗，风气去，湿气在，非其治也。故改用柴胡桂枝各半汤，和解表里，兼调营卫，邪亦不可干，不治风湿而病自愈。本例病者取得近期疗效，三年之后未复发，足资明证矣。 （四）柴胡桂枝汤治肺心病肺部感染 徐××，男，58岁，干部。1993年5月12日。 病者因感冒发热入院治疗。临床诊断：肺心病，肺部感染。症状：发热时高时低，最高可达39.2℃，恶寒身倦，咳嗽气喘，胸闷心慌，食纳差，胃口不好，夜难入睡，不能平卧，小便量多，大便量少不结。已用氨苄青霉素、咳必静、安定等治疗近两个月余。 笔者查房时发现，病者身穿毛线衣3件，气喘吁吁，语言低微，体瘦清冷，覆被而卧，脉虚弱，舌苔薄白。病人呈慢性病容，一派弱不禁风之貌（此时南昌的气温已达27～28℃健康人可穿短衣衫）。病人已用大量抗生素，以及白蛋白、能量合剂，但病情未能控制，体质亦未能恢复。每隔日体温升高，稍冒风寒，即发热、身痛、呻吟不已、咳嗽加剧。病情虚实夹杂，补之碍邪，攻邪伤正。故从调和营卫入手，以益气固表法同治。方用柴胡桂枝各半汤加味：柴胡10g，党参15g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，炒谷、麦芽各15g，炒鸡内金10g，生姜3片，大枣3枚。水煎每日1剂，分2次温服。另服健脾益气冲剂（为本院自制成药）1包、含生药量15g。每日早间空腹服。 服上药5剂后，病人发热停止，咳嗽减轻，饮食倍增，诸身温煦，精神显著好转，能下楼散步，脉缓有力。继用上药治疗半月，痊愈出院。 出院带药是：六君子汤原方加健脾消导药、健脾益气冲剂。数月后病人健康如常。 按：病者素体清瘦，有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病史，复感风寒，引起肺部感染而反复发热，咳嗽难平，故用药不能偏体信宝皿你m田体他合减小：偏热则伤肺助燥；要虚实兼顾，寒热平调，健运脾胃。尤重增强体质，抗病能力提高，能抵御外邪，机体自然恢复。本案用柴胡桂枝汤加味，前后1个月左右，守方不变，病情稳步转好，以健脾益气冲剂，旨在健运脾胃，增加食欲，汤药散剂互用，相得益彰。次年随访，病者健康状况良好，很少感冒，体重增加，一切正常。 （五）柴胡桂枝汤治身体疼痛 身体疼痛有因风湿，有肌肉抽痛。究其病机，还应从营卫不和，气血失养着眼，尤其是老年病者，经常身体不适，虽不算大病，总是令人不适，应当予以调治。 病案举例： 李××，男，65岁，退休工人。1983年4月10日初诊。病者经年累月，自觉诸身不适，肩背胀痛，关节酸胀，胸闷不快，遇阴雨低温，四肢沉重酸痛，精神疲惫，饮食尚可，二便正常。脉缓而软，舌苔薄白润。血象正常，抗“O”、血沉正常，心电图正常，血压138/80mmHg。前医治以补益气血药、滋阴补肾药、养血祛风药，均未能达到治疗目的，患者依然终日感觉身体不爽，体态不如常人。仔细询问，病者家况尚好，退休生活安定，又无人际关系不睦。查体亦无阳性体征。改从调和表里，调和营卫入手，拟以柴胡桂枝各半汤加味：柴胡10g，党参15g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，黄芩10g，郁金10g，生黄芪15g，炒谷、麦芽各10g，炙甘草5g，姜3片，大枣3枚。每日1剂，水煎分2次服。 二诊，服前方7剂后，自谓半年来，惟有此次服药的疗效好。服药后感觉诸身清爽，精神舒畅，心胸开朗，食量增加。病者誉为神药。 察其脉舌如常，血压平稳，无明显阳性体征，病者要求继服前药。遂嘱其守原方再进7剂，仍每日1剂，水煎分服。 俟后，病者三四个月未来诊。约过年之后，病者来诊，诉其每月服7剂，已坚持半年多，自觉精神振作，体态轻盈，食欲正常，睡眠良好，血压正常，脉息平和，要求赐药浸酒，以调理气血。拟用首乌、枸杞子、鸡血藤、杜仲各等分，浸白酒常饮。 随访至今，病者已年逾七旬，每月服上药5～7剂，并用药酒佐餐。面色红润，精神颇佳，饮食、二便、睡眠均正常。病者喜称，先生所赐“保健良方”，不是补药，胜似补药。 按：诚如病者所称，柴胡桂枝各半汤是“保健良方”，不是补药的补药，确能健身延年。然而，一剂柴胡桂枝各半汤，何以有如此之功效？值得揣摩。笔者认真地做了一次“事后诸葛”，又捧读《伤寒论》诸多条文，研究柴桂各半汤的结构，作用机制，加深了对此方的理解。深究其功用，具有调和阴阳，调和营卫，调和脾胃，疏泄肝胆，补益气血，和解表里作用，最适应于老年体弱，气血不畅，脾胃不和，表里不和、营卫不固的病者，用之能轻身却病，不失为一张保健良方。此后，笔者多次用于老年患者，作调理之剂，或加益气的黄芪、党参；或加养血之熟地、白芍；或加通络之伸筋藤、千年健；或加滋补肝肾之牛膝、寄生、杜仲之属，屡试不爽，确有满意的疗效。 （六）柴胡桂枝汤治风湿关节炎 风湿性关节炎是南方春天的多发病，每于春季久雨低温，男女老幼都可罹患。青壮年用祛风胜湿，发散风寒，取效甚速，中老年人气血不足，难胜风药之耗散，病多缠绵难以速愈。故治疗要以调理气血，使营卫充实病方可去。 病案举例： 罗××，女，51岁，工人。1989年4月5日初诊。 病者开春以来，经常全身关节疼痛，遇阴雨则肩、肘、膝等大关节疼胀难忍，涉水则关节红肿而痛。前医以祛风胜湿药，如羌活、独活、威灵仙、防风之类罔效，又以四物汤之类养血亦未能奏效。查抗“O”、血沉，均在正常值以内。诊时所见，病者身体形寒，全身关节酸痛紧束不舒，膝关节屈伸不利，尤其以夜间关节肌肉疼痛不堪，影响睡眠，食纳乏味，二便正常，脉浮弦缓，舌苔白润。拟从调和营卫，透达风寒，稍佐祛风胜湿为治。处方柴胡桂枝汤加味：柴胡10g，桂枝10g，党参15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍10g，秦艽10g，防风10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。水煎每日1剂。嘱服7剂，以观动静。 二诊，服上药后，自觉身暖舒展，不恶寒，全身轻松，关节基本不酸痛，食欲增进。服第一二剂，身有微微小汗，服第三剂不再出汗只觉身体舒适。脉缓平和，舌苔白润。嘱再服7剂，以巩固疗效。 数月后告之，两个多月的关节痛，服前药7剂已病去八九，再服7剂一切正常，故未再复诊，已上班劳动。 按：风湿性关节炎用祛风胜湿药，自然是合乎常理，无可非议。但本案病延2月有余，病情未能稳定，且关节痛而全身不适，又从养血祛风治疗，亦未见效。究其病机证候，实因身体气血不足，营卫不和是本，故祛风胜湿治标无效，又单纯养血无视其表，亦未能取效。改从调和营卫，透达风寒而取效。实际意义是，振奋人体正气，扶正以祛邪。正气盛，邪气自却。 （七）柴胡桂枝汤治风湿发热（体虚发热） 风湿病症见发热，且热不易退，并见关节痛，身体瘦弱，食纳减少。究其病因，实属体虚，正气不足，营卫不和。 病案举例： 刘××，女，23岁，农民。1995年5月10日初诊。 患者因风湿病住院两个多月。确诊为风湿病。用青霉素注射，口服肠溶阿司匹林。经近两个月的治疗，未能控制症状，而转中医诊治。 诊察所见，病者面容憔悴，形体消瘦，食少纳差，口淡乏味。大便量少成形。每日午后发热身寒，体温37.8~38.5℃，诸身关节疼痛，手指关节轻微胀痛，膝踝关节时而红肿，步履 不快，月经闭止，形同老妪。脉细弱，舌淡红而润。综合脉证，实属气血虚，营卫不足。 先投柴胡桂枝汤加味：柴胡10g，桂枝10g，党参15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍10g，炙甘草5g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各10g，生姜3片，大枣3枚。每日1剂，水煎服。 二诊，服前方10剂后，病者告谓：发热已退，身体较前有力，食欲增加，精神好转，诸身关节更柔软，行动自如，口和舌润，脉缓而细。守原方加生黄芪15g、防风10g、白术10g、秦艽10g，嘱每日1剂。如病情好转可继续服上方，待诸症缓解，再来复诊。 三诊，病者相隔一个多月，由乡里来省城复诊。诊察所见，病者身体明显好转，近两个多月的治疗，低热自服药后未反复，关节疼痛日见减轻，体重增加4kg。食欲增强，二便正常，面色红润，但仍有关节疼痛，遇阴雨则疼痛更甚。脉缓两尺弱，舌苔白滑。方拟三痹汤加味：独活10g，寄生20g，秦艽10g，防风10g，当归10g，川芎6g，熟地15g，白芍15g，桂枝10g，黄芪20g，杜仲10g，牛膝15g，党参15g，鹿角霜15g。每日1剂。 本方共服60余剂，风湿关节痛基本痊愈。后改用八珍汤加益母草、仙茅、仙灵脾、巴戟天、杜仲、菟丝子，服20余剂。月经来潮，恢复健康。 按：风湿关节炎先以阿司匹林、青霉素消炎抗风湿，非但未能控制病情，反而发热不退，缠绵两个多月，故第一方投柴胡桂枝汤奏效。其发热的原因，应当归咎于体虚营卫不和，正气不足，御邪能力下降，所以用柴胡桂枝汤发中有收，攻中有补，取得了退热与扶体的双重疗效。继之以三痹汤滋养肝肾，益气补血，祛风胜湿，风湿关节炎得到合理治疗，病情日趋好转。但因其体质虚弱，一方面用西药抗炎祛风湿，另一方面近两个多月的发热，耗伤气血，故月经闭阻，一年多没有月经，称得上是“少女干血痨”。故在风湿病好转时，随即用八珍汤合二仙汤，补血补气，调补冲任，经两个月治疗，月经来潮，病告痊愈。 ——陈瑞春《伤寒实践论》  |
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