季度安全生产费用计提、使用情况表单位名称（签章）:金额单位：元提取情况计提项目建筑安装收入提取比例（%）提取金额本月数本年累计数本年累计数矿
山工程2.5房屋建筑、核电/电力、水利水电、铁路、城市轨道交通工程2.0市政公用、冶炼、机电安装、化工石油、港口与航道、公路、通信
工程1.5合计使用情况使用项目本月数本年累计数备注1、完善、改造和维护安全防护设备、设
施支出2、配备应急救援器材、设备及维护保养、应急演练支出⒊重大危险源、事故隐患的评估、整改、监控支出⒋安全生产适用的新技术、新标准
、新工艺、新装备的研发及推广应用⒌安全生产检查及评价支出⒍安全生产和职业卫生宣传教育培训支出⒎配备现场作业人员安全健康防护用品支出
⒏安全设施检测检验支出⒐危险性较大工程安全专项方案论证支出⒑支付给分包单位的费用其中：矿山工程分包工程成本2.5%房屋建筑、核电
/电力、水利水电、铁路、城市轨道交通工程分包工程成本2%市政公用、冶炼、机电安装、化工石油、港口与航道、公路、通信工程分包工程成
本1.5%⒒其他合计单位负责人：部门负责人：填报人：
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