病理干货 | 肺肿瘤的病理诊断思路

  肺肿瘤的分类共6类：

恶性上皮性肿瘤、间叶肿瘤、异位性肿瘤、良性上皮瘤、淋巴增生性肿瘤、转移性肿瘤。

肺肿瘤诊断路径：

1.结合临床（了解临床必要信息）

2.了解大体情况

3.影像学的诊断

4.光镜下的观察

5.免疫组化

6.鉴别诊断

7.临床预后

01

关于临床信息

◾ 性别、年龄、病史、临床表现、影像（CT、B超等）。

◾ 标本：区别左侧还是右侧，手术切除标本是肺叶还是全肺。

02

大体情况

(1) 肺腺癌的大体特征

图一：肺叶切除标本显示胸膜表面皱褶，系胸膜下肿瘤产生的瘢痕牵拉胸膜形成中央凹陷。

图二：图一的标本切面，显示胸膜下腺癌形成的瘢痕引起表面胸膜皱褶。

(2) 肺鳞状细胞癌的大体特征

图一：肺鳞状细胞癌的大体图像，可见广泛坏死和大面积的中央空洞形成。

图二：支气管鳞状细胞癌的大体图像，肿瘤突入支气管腔。

(3) 肺大细胞的大体特征

图一：大细胞癌楔形切除标本大体图像，胸膜下一灰白色肿块，无坏死。

图二：大细胞癌肺叶切除标本大体图像，肿瘤体积大，局部可见出血，无空洞形成。

(4) 肺小细胞癌（SCLC）的大体特征

图一：SCLC的大体图像显示，灰白色中央型肿瘤结节，毗邻支气管但未累及，周边见多发肺内转移结节。

图二：显示肿瘤呈分叶状，位于支气管旁并压迫支气管。

(5) 典型类癌（TC）的大体特征

图一：中央型类癌切面图像，显示灰白灰褐色肿物，堵塞支气管，无出血、坏死。

图二：周围型类癌切面图像，显示胸膜下见一灰白色隆起型肿瘤结节，界限清楚，无出血、坏死。

(6) 黏液表皮样癌、腺样囊性癌（ACC）的大体特征

图一：6点位置支气管黏膜下可见无蒂灰白色小肿物，突入支气管腔内，黏膜无溃疡。

图二：ACC沿支气管壁生长，并侵入支气管腔。

(7) 肺转移性肿瘤的大体特征

图一：患者有肾细胞癌病史，大体图像显示肺内可见多个“散弹样”的转移性肿瘤结节。

图二：患者有卵巢癌病史，大体图像显示肺内可见大量小结节状肿物，呈粟粒状分布。

图三：患者有乳腺癌病史，肺部肿瘤大体图像显示，肿瘤略呈多结节状，质硬，切面灰白灰褐色，边缘不规则，该大体与肺原发性肿瘤相似。

图四：患者有卵巢黏液腺癌病史，肺肿物大体图像显示肿物切面呈黏液样，有光泽。

图五：患者有黑色素瘤病史，肺肿物大体图像显示，肿瘤切面可见暗褐色至黑色区域。

图六：患者有癌肉瘤病史，肺肿物大体图像显示，肿瘤切面灰褐色、砂粒样，局部区域出血，边缘不规则。

小结：

◾  精准取材是准确的病理诊断前提，需充分重视。

◾ 目前的肺癌治疗还是基于临床分期的综合治疗，确切的临床分期需要准确的病理诊断。

◾ TNM分期很重要  。  

T:肿瘤的最大径（T1:肿瘤最大径≤3cm；T2:肿瘤最大径＞3，≤5cm；T3:肿瘤最大径＞5cm，≤7cm；T4:肿瘤最大径>7cm，或无论大小，侵及以下任何一个器官。包括: 纵隔、心脏、隆突、气管、喉返神经、食管、锥体等）

03

影像学：

肺结节CT高危征象的诊断

◾ 分叶征：恶性肺结节由很多癌细胞组成，不断繁殖增大。但众多癌细胞的繁殖速度不一致，有快有慢，繁殖快的那部分癌细胞就会凸出更快，或者受到周围结缔组织的阻挡，使肿瘤表面形态多个凸起，CT切面观察就像一片树叶一样：

◾ 棘突征：这个征象跟分叶征的机理一样，只是这种形态的癌细胞更凶悍，长得更快，繁殖迅猛，可以像尖刺一样突入周围肺组织，如图：

◾ 毛刺征：指肿块边缘伸出3-15条不等的毛刺影，分为长毛刺和短毛刺。长度＞5mm为长毛刺，长度≤5mm为短毛刺，≤2mm为棘突征，97%为恶性肿瘤。毛刺是由于肿瘤细胞阻塞肺血管或者淋巴管，引起肺小叶间隔增厚和局部纤维化，或者是临近少量肺泡塌陷肺不张所致。据统计毛刺征对恶性肿瘤的预测值高达90%。

◾ 胸膜凹陷征：肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影像，发生率约50%,腺癌和细支气管肺泡癌多见。形成条件：瘤体方向的纤维化收缩，胸膜无增厚粘连，瘤体内纤维化--根本动力。影响因素：瘤体与壁层胸膜的距离。

小结：

◾ CT征象重叠越多，越倾向恶性肿瘤。

◾ 高危征象不止代表恶性，还有良性，识别良性病变同样重要。

◾ 在某种程度上，病变形态特征可能比大小更能提示癌症的特征。  

◾ 需要联合多种手段，如增强、三维重建等,且需要结合临床综合分析。

04

光镜下的观察

(1) 腺癌（亚型包括腺泡样腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、实性黏液细胞癌及混合性腺癌）

◾ 腺泡样腺癌：椭圆形腺体或管腔结构。

◾ 乳头状腺癌：纤维血管轴心或乳头组成。

◾ 微乳头状腺癌：具有简单的乳头结构但没有血管轴心，预后较差。

◾ 实性腺癌：大而多形性的细胞组成，呈片状或巢状分布，癌细胞呈泡状核，核仁明显，胞质较为丰富，嗜酸性。

◾ 细支气管肺泡癌：肺泡间隔内衬相对一致的钉突样癌细胞，未见间质浸润。

注：2004年WHO分类中提出几种变异型腺癌：胎儿型腺癌、黏液性（胶样）腺癌、黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明细胞腺癌。

胎儿型腺癌：管状结构，癌细胞呈柱状，胞质内见空泡，形态似子宫内膜癌，有特征性的“桑葚样小体”。

黏液性（胶样）腺癌：黏液湖及呈条带状排列淡染的柱状癌细胞。

黏液性囊腺癌：顶浆分泌的柱状杯状癌细胞，细胞核中度异型，囊内充满黏液。

印戒细胞癌：印戒细胞的胞核被胞质内大量的黏液推挤到一侧。

透明细胞腺癌：胞质透明的癌细胞组成。

(2) 鳞状细胞癌

◾ 鳞状细胞癌可见角化珠或单细胞角化现象及细胞间桥，是诊断鳞状细胞癌所必备的要点。

◾ 具有鳞化特征的肿瘤如无单细胞角化、角化珠形成或细胞间桥，应诊断位大细胞癌。

注：2015年版WHO确认的变异亚型有：角化型鳞癌、非角化型鳞癌、基底细胞样鳞癌

角化型鳞癌：可见角化珠或单细胞角化现象及细胞间桥。

非角化型鳞癌：缺乏角化珠、单个细胞角化和细胞间桥，需要与实性型腺癌和大细胞癌等鉴别，非角化型鳞癌（属于低分化的鳞癌）。

基底细胞样鳞癌：癌细胞小似基底细胞样，癌巢周围的细胞呈栅栏状排列，癌细胞异型性明显，可见粉刺样坏死，间质水肿黏液样。

(3) 大细胞癌

◾ 大细胞癌：瘤细胞体积较大，呈单个或合体样成片排列，多角形，细胞核深染，核仁大，可见多个核仁。缺乏鳞癌和腺癌的特征。

大细胞癌的变异亚型：透明细胞癌、横纹肌样大细胞癌、淋巴上皮样癌。

◾ 透明细胞癌：多角形细胞，胞质透明或泡沫样。

◾ 横纹肌样大细胞癌：横纹肌样细胞，胞质内嗜酸性包涵体，核大深染，部分可见核仁。

◾ 淋巴上皮样癌：大的成片分布的合体样细胞，泡状核。伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等炎症细胞浸润，肿瘤边界呈推挤性改变。

(4) 小细胞癌

◾ 具有很高的核浆比例，胞质很少或缺失，细胞边界不清，核染色质颗粒状，挤压明显，坏死常见。

(5) 类癌

◾ 肿瘤细胞呈多边形，大小一致，核居中，染色质呈细颗粒状，胞质较丰富，嗜酸性。核仁一般不明显，肿瘤细胞最常见的生长方式为器官样、小梁样，间质富于血管，其他生长方式包括乳头状、假腺样、滤泡样、菊形团样。

(6) 黏液表皮样癌

◾ 3种细胞类型：黏液细胞、鳞状细胞及中间型细胞

低级别肿瘤：囊性区域并混杂实性区域构成（囊性区域由柱状细胞、杯状细胞、黏液细胞、立方状细胞、透明细胞、嗜酸性细胞组成）

高级别肿瘤：实性区域构成，间质可出现水肿、透明变性、钙化、骨化、肉芽肿反应。

(7) 腺样囊性癌

◾ 圆形黏液基质被胞质较小的小椭圆形细胞所包绕。

(8) 肺转移性肿瘤的组织学特征

◾ 原发部位常见于胰腺、胃肠道及乳腺：出现黏液湖特点的黏液癌，黏液中漂浮着一些上皮样细胞。

◾ 转移性乳腺癌：组织学形态呈实性或小梁状的肿瘤，肿瘤内出现粉刺样坏死区，肿瘤细胞相对一致。

◾转移性前列腺癌：患者为男性，CK7-，肿瘤形态呈相对一致的腺腔样结构，形态较一致，核仁明显。

◾ 转移性甲状腺乳头状癌：乳头状结构，细胞出现核沟，核内有假包涵体。

◾ 转移性黑色素瘤：细胞含有较大的红核仁。

◾ 肾细胞癌转移：肿瘤细胞一致、核仁明显、胞质丰富透明。

05

免疫组化

06

鉴别诊断

◾ 将实体性腺癌从鳞状细胞癌中分类出来，对患者选择化疗药物治疗具有重要意义，比如鳞状细胞癌患者应用贝伐单抗可能发生致命性大出血。

◾ 肺低分化实性鳞状细胞癌需与大细胞癌和低分化实性腺癌的鉴别。

◾ 小细胞癌需要与基底样癌、淋巴瘤、Merkel细胞癌鉴别。

◾ 典型类癌主要与AC、LCNEC、SCLC鉴别，这些肿瘤的组织学形态、细胞形态及免疫组化表达均相似，核分裂及坏死是鉴别的主要依据。

◾ 黏液表皮样癌需要与腺鳞癌、实性腺癌、鳞状细胞癌相鉴别。

◾ 腺样囊性癌需要与类癌、基底细胞样鳞癌、多形性腺瘤、伴有筛状生长方式的腺癌、转移性腺样囊性癌（头颈部的ACC可发生肺转移，需要结合病史及临床检查加以鉴别）。

◾ 一般转移到肺的肿瘤包括肺、胃肠道、乳腺、胰腺、肾、黑色素瘤、甲状腺、肝脏及前列腺（胃、乳腺、卵巢、前列腺及肺一般通过淋巴结转移；乳腺、肾、结肠和睾丸肿瘤一般通过血行播散）。

07

临床预后

◾ 对于符合微浸润腺癌诊断标准的患者，如果肿瘤被完整切除，则患者5年的生存率几乎达100%。

◾ 大细胞癌的预后判断主要取决于患者的一般状态和诊断时TNM分期，大细胞癌生存率比实性型腺癌和非角化鳞癌要差，横纹肌样大细胞癌预后更差。

◾ 低级别的MEC预后较好，高级别的MEC预后与其它非小细胞癌类似。

◾ ACC通常表现为惰性的临床经过，在肿瘤切除10-15年可能会发生局部的复发，肿瘤晚期可出现远处转移。

参考文献：（美）卡格.肺癌外科病理新进展[M].余英豪等译，北京：人民卫生出版社，2012

END

供稿 | 胡小丹

编辑 |  liao    

审核 | 审核组