HBV感染人群并发骨肾疾病不容忽视，临床如何做好评估、监测与治疗？

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导语

图1 慢性乙型肝炎病毒感染者

合并肾、骨损伤的风险及临床管理探讨

HBV感染者

CKD和骨质疏松患病风险更高

并随着老龄化进一步加重

HBV感染人群面临着更重的肾病、骨病负担^[3-5]。我国一项前瞻性队列研究^[3]纳入2004-2008年China Kadoorie Biobank中469,459例成年受试者（包括4,555例CKD患者），结果表明，HBV感染者的CKD发病风险比非HBV感染者高37%。我国另一项病例对照研究^[4]通过双能X射线骨密度仪评估了148例CHB患者和148例年龄和性别匹配的健康对照人群，结果表明，HBV感染导致男性、女性骨密度均出现明显下降（p<0.01）。此外，我国台湾地区的全区性队列研究^[5]也发现，与未感染HBV的人群相比，HBV感染患者发生骨质疏松症的风险更高 [调整后风险比（aHR）：1.14，95% CI：1.03-1.25]。

年龄是肾病与骨病的重要危险因素^[6-7]，进一步加重了CHB患者的骨肾疾病风险。一项横断面研究^[1]对2013年和2016年中国医疗保险研究会（CHIRA）的年度城市理赔数据进行了分析，研究结果显示，中国CHB患者的中位年龄从2013年的40岁增长至2016年的44岁，同时，患有肾损伤的CHB患者比例由8.8%增长至10.0%，患有骨质疏松/骨质疏松相关性骨折的CHB患者比例由3.8%增长至7.3%（图2）。由此可见，我国需重视HBV感染人群中肾、骨合并症增加的问题。

 图2 2013年~2016年中国CHB患者

合并骨肾相关疾病的比例

重视对CHB患者的

骨肾风险评估及疾病监测

面对如此严峻的发病形势，临床应当如何采取合理措施进行有效应对？结合指南推荐与临床实际考虑，CHB患者应重视骨、肾相关指标的评估与监测，尤其是接受核苷酸类似物（NAs）富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和阿德福韦酯（ADV）治疗的CHB患者，无论是否有肾损伤风险，都应严格监测肾脏指标（图3）^{[2, 8-10]}。

图3 CHB患者的骨肾健康情况评估与监测

指南推荐TAF或ETV作为

合并肾、骨疾病或其高风险

CHB患者的抗病毒治疗

自2016年FDA批准富马酸丙酚替诺福韦（TAF）上市以来，我国、欧洲及美国肝病学会均推荐TAF、TDF与恩替卡韦（ETV）作为CHB患者治疗的首选NAs，且对患者合并肾、骨疾病或其高风险时的药物推荐较为一致（图4）^[8-10]。

图4 指南对合并肾、骨疾病

或其高风险CHB患者的抗病毒治疗建议

其中，对TAF的推荐证据主要来自Ⅲ期临床试验^[11]。在两项双盲、随机对照试验、III期研究108和110[乙肝e抗原（HBeAg）阴性和阳性]的CHB患者中，共纳入1248例CHB患者，5年随访结果表明：接受TAF治疗和TDF转为TAF治疗的CHB患者都实现并维持了高病毒抑制率（HBV DNA＜29 IU/mL，病毒抑制率均为90%以上）。安全性方面，在TDF转为TAF的患者中，观察到与换药前相比肾功能指标改善（图5）和骨密度升高（图6），表明将TAF作为CHB患者的长期治疗方案是有效且安全的。

图4

 图5

小  结

总而言之，该文献对CHB患者的肾脏与骨骼健康状况评估与长期监测提出了初步建议，并总结了指南中对合并肾、骨疾病或其高风险患者的抗病毒治疗推荐。鉴于我国CHB患者的肾、骨疾病负担逐渐加重^[1]，作者强调应重视对CHB患者接受NAs治疗前和治疗期间的肾脏指标监测，并选择骨肾安全性更好的NAs药物，同时采取改善生活方式等措施，降低疾病发生或进展风险。目前我国尚缺乏以CHB人群为研究对象的肾病、骨病流行病学大型调查，作者建议进一步开展相关研究，为制定CHB人群肾、骨疾病的有效预防、监测及治疗措施提供高质量证据。

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