实践派 2022-05-26 08:00 发表于浙江
一、痰脉本滑，波涛滚滚
痰脉本滑。《濒湖脉学》曰:“滑脉原因脏气衰，痰生百病湿生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。”临床所见痰证之初，诚多见此脉。脉中本有正常之气血运行其中，今复有痰浊加入，脉中内容则多。此理乃如秋水猛降，百川灌河，裹挟泥沙，波涛汹涌，水势滚滚如潮，故见滑象。《经》曰:“食气人胃，浊气归心，淫精于脉。”此“浊气”既指水谷精微，也指痰浊。一因两物皆浊，二因水谷之精与痰浊之邪本无绝对界限，其精微过多则为痰浊之邪矣。盖水谷人胃，营养之物上达于心脉，运布于全身，痰浊亦可通过此路径而为害全身。当脉中痰浊壅聚，裹挟气血一并而行，正如暴雨所致之洪流裹挟泥沙之灌河，滔滔之势、浑浊之液滚滚而来，脉自滑矣。
二、滑变滞脉，物极必反
痰脉固滑，此言其初也。余临床观之，痰证初得脉大率皆滑。但天之道有常有变，故痰证之脉，又不必皆滑。盖世上万物之动，物极必反。《老子》所谓:“反者，道之动也。”痰证之脉亦然。滑脉可变涩滞之脉，此又不可不知。涩脉之主病，人们习惯认为主血瘀。然涩脉与滞脉两者又确有程度之不同。为示区别，吾名之曰:滞脉。因痰浊入于脉中原本有壅瘀之势。但初发之时，脉道中血尚充，气推动之力亦足，故如水盛之江河，复有泥沙裹挟，呈滔滔滚滚之势，命之为滑。久则脉中之气血终被其阻，因之而运行不畅，此理乃如江河之流水，原本泥沙俱下，波涛滚滚而滑，日久泥沙淤积，阻于河道，水流艰难，遂见滞脉。若滞之久，血行越发艰难，流行艰涩则为涩脉矣。此则血瘀，治当活血。
故曰:滑之于滞，两脉一证，而分两极，同主痰浊，脉形大异，其因则同，其象则异。滑脉多见于痰证之初期，为病之轻者、常者;滞脉见于痰证之后期，为病之重者、变者。对此物极必反之理，余曾有一个认识的过程。当初余曾从事骨伤科，多见外伤之证。外伤之后理应有瘀血，其脉本应见涩。然余实际诊其脉，反而多见滑脉，此甚令人困惑，余长期未解。后治疗内科疾病又多见涩滞之脉，导致中风之病例。其欲中风而未中风之时，脉固为滞涩矣，然及至中风已然发作，脉则多由滞涩变为滑脉;延至中风后期，脉又复见涩滞于是余恍然大悟:盖脉行涩滞，至极则阻塞，阻于脑中，而发中风;中风以后，正气来复，与邪相争，正邪交争其势恰如战争初发，交战双方调兵运物交通为之而繁忙，车辆为之而川流不息。中风初发其脉类此，故见气血滚滚而来，脉道为之变滑。然久病以后，正气因耗伤而亏乏，经脉中气血不足，故不复滑，复又滞涩矣。此又如久战之后，交战双方兵力损折，物资消耗，难以应付，故交通线上反不繁忙。涩脉常兼见不足之象，良由此也。而后再次留意于痰证患者乃发现:痰证之初其脉滑;痰证日久其脉滞。由此更知:痰证经治疗脉由滞变滑者，证由阴转阳，病好转;痰证在治疗或演变过程中，脉由滑变滞者，证由阳转阴，其病进。此理既悟，即知脑血栓之形成多因经脉中痰湿太甚，日久而气血运行艰涩所致，不能笼统地责之于高血压。盖高血压须看其为低压高，还是高压高。高压高而低压不高，脉压差不小，多半不发血栓;而高压不高，低压却明显增高，脉压差明显变小者，则易发血栓。此有如江河之水，落差大则流行畅，落差小则流行缓而势弱，故易阻塞。中医对于脑血栓之发作主要看其低压升高之程度，又要看其脉压之差。低压高者较易成血栓，然又必属脉压差小者更易发。但最重要的是根据其脉象而论。但见其脉无力，且见涩滞，常为心痛(如心肌梗死)或中风(如脑血栓)先兆;而脉行滑利纵血脂增高，亦无心痛(如心肌梗死)或中风(如脑血栓)之虞。余以此试之临床，发现此较之西医的血脂检查而预报上述之疾病者灵敏多矣，准确亦多矣。
三、痰见浑脉，浊使之然
痰本浊物壅阻于脉中，气血为之不清，血行因之失度故又可见浑脉。考浑脉之名，《脉经》虽不见记载，但《内经》实有其名。《素问·脉要精微论》曰:“夫脉者，血之府也。长则气治;短则气病;数则烦心;大则病进;上盛则气高;下盛则气胀;代则气衰;细则气少;涩则心痛;浑浑革至如涌泉，病进而色弊;绵绵其去如弦绝，死。”是浑脉之名，古已有之，只因叔和编纂《脉经》未予载录，此脉之名遂绝于后。余之重提浑脉之名，复《内经》之旨也。至于浑脉之机理，譬如秋水大降，百川灌河，泥沙俱下，河水为之浑矣。夫清水流于江河之中，其流也顺畅，其声也清脆，其行也中律，其势也条畅;夫浊水流于江河之中，其流也壅郁，其声也闷浊，其行也杂沓，其势也闭阻。在人之脉，理亦如之。若痰湿壅盛，与脉道中之营血津气混杂而行，必呈浑浑而来之势矣。若论浑脉之体象，则脉之至数之间，欠其清晰，稍有连绵黏滞之意，混混汩汩，不清不脆，是为浑脉。
明了浑滞脉乃滑脉加重而成，则据脉而知病之逆顺。若浑滞转滑是为顺。为病减;反之，则病加重。兹举一例。卢某，男，57 岁。初诊时间:2003 年2月1日。患者脑血栓后6年，半身不遂，近日加重。面肿如斗，眼胞肿胀而致目难睁，影响视物，脉浑滞而弱。考虑此病初为痰湿，痰湿日久不去，人于脉道之中，阻滞血行，进而形成瘀血，瘀血阻于大经之中，气机不通，而致半身不遂。治当化痰，祛瘀，通经。处方:瓜蒌15g，清半夏10g，竹茹13g，苏子10g以化其痰;枳实 15g，厚朴10g以降其浊;赤芍药 10g，川芎 10g，郁金15g，鸡血藤30g，牡丹皮10g以除其瘀;石菖蒲10g，地龙 3g，土鳖虫 5g 合川芎、鸡血藤等以通其经。治疗2周后脉转为滑，症状随之亦减。就余临床所见，脉之滞涩或浑者，经治疗后，凡转为滑者皆病减。
四、痰见豆脉，壅遏所致
痰湿为阴易伤阳气，阻遏气机。若痰湿困中，气血为之而阻遏，可见豆(或谓之动)脉。其形滑在关上，无头无尾。诊其寸口，两头均明显不足，惟中部之关独盛。此缘痰浊生于中，气血于此而阻遏，不得顺畅上行及下达，故上下皆不及，而脉独盛于中。兹举一例:田某，女，28岁。初诊时间:1999年3月7日。患者脉豆，兼见胃胀而痛，不能吃肥甘之物，吃则病甚，咽塞，头顶及两侧疼痛，寐差，头不清，下半身无力，月经不调，下肢极易麻木。分析:胃胀而痛者，此痰湿中阻，气机抑遏，不得通畅，不通则痛也;不能吃肥甘之物，吃则病甚者，此痰湿中阻，肥甘人胃，更助痰也;咽塞、头顶及两侧疼痛、寐差、头不清者，气不得畅行于上之故也;下半身无力，月经不调，下肢极易麻木。此痰湿中阻，气血不得畅达于下之故也。吾意将痰湿下逐。处方:黄芩8g，旋覆花10g，枳实15g，厚朴10g，瓜蒌15g，桔梗10g，浙贝母8g(碎)，苏子10g，清半夏10g，焦神曲10g，竹茹13g。服第4剂后患者呕吐，疑惑而不敢服，来询于余。余诊其脉，豆脉已变，寸、关、尺三部皆已清楚。他证亦大减。告之:顺也，继服无疑。再开4剂，方中加炒山楂10g，炒麦芽10g以和胃。服后不呕，诸症痊愈。此缘痰浊自上而出，未按照余当初之设想也。然余所以断定其为向愈者，以其豆脉得伸也。
五、知其常脉，四时变迁
痰脉虽滑亦当随四时而变化，如春当微弦，夏当微洪。若不与四时相应病则难治。兹举一例。刘某，初诊时间:2003年2月15日。患者主因脘腹痞满，或卒发昏迷来诊。兼见目昏，大便秘结难下，三日不行，气短，思维迟钝，脑子转弯慢。每问之，思索良久乃答，答或不直截了当。诊其脉，滑如流水，了无弦意，尺弱。时当孟春，见此脉当属肝木不升。夫肝主疏泄，痰性黏滞，痰胜则疏泄为之而不畅，故大便秘结而难下;肝主谋虑，胆主决断，肝胆既受痰困，则谋虑为之不及，决断为之不速，故问之思索良久乃答，答或不直截了当。治疗当繁木以制痰。处方:杭白芍15g，茵陈蒿15g，当归12g，鸡血藤30g，北柴胡8g，麦芽10g，黄芩8g，白茅根10g，竹茹13g以益肝胆而繁木;苏子10g，厚朴10g，瓜蒌15g，桔梗10g，合竹茹、黄芩以化痰;地龙3g以通经。夫鸡血藤所以益木者，以其形似青筋，内藏血也。人身可见之静脉，其色青，其中藏血。民俗称青筋，肝之所主，其性宜疏泄，喜条达，恶抑郁，苦急，木之性也。服药1周后，脘痞满减，大便稍畅，他证如初，脉无变化。余知此为痰盛肝败，难以奏效，告之术穷，可觅他医治疗。此为肝木之败，脉不合于四时者也。亦有脉反四时者。仅举一例。温某，男，54 岁。患者旧有股骨头坏死之病，曾不能行走，经余治疗，已行走自如。于2003年12 月 12日再来就诊，主诉:咳嗽，胸痛，夜间出汗，舌苔黄腻，脉滑略芤而洪。时当冬季，脉见火象，逆。余告之曰:脉不顺，可先拍胸片。患者到医院拍片，病情迅速加重，经医院检查，发现左肺结核，并发气胸，经输血等抢救而得免一死。
以上所论，乃痰证之基本脉象。至于痰证既成，影响他脏，引发五行生克乘侮之变化，则脉象为之千变万化，难以胜数矣。兹仅列举几种以示例:①涩脉。滞脉进一步加重，即为涩脉。此缘痰之阻滞，气血运行受阻，初则极力迫行，尚不见涩，久则力穷而不济，气血阻遏，而成瘀血矣。病至于此，或发脑血栓，或发心肌梗死，或发脱疽，变化多端，然其因痰致瘀，其理一也。②沉细脉。因痰阻经脉之中，日久伤其气血，故见脉来沉细。③沉实脉、伏脉。因痰阻日深，沉痼于里，凝结而然。④间歇脉。其脉或促，或结，或代，总因气血不畅、脏气受伤，致血行而失其常度也。⑤肾虚脉。其脉见尺部微弱，不任重按。盖因痰为土实，土实则克水，水亏故见肾虚之脉。
明了痰浊本脉，当谨候脉象变迁，结合四时，察病之进退。如痰证而见滑脉，业经治疗，左关微出弦意，时当春天，此乃顺证，以木来疏土也。若此者，慎勿平肝，戕其生王之气也。《经》曰“谨守病机”，其此之谓乎?
六、痰之症状补述
痰证的症状已在病因病机节中论述，现尚补充如下:
1. 口黏
口中黏腻乃痰浊之象。盖因痰之本体黏腻与滑利相反之故。兹举一例。冀某，男，37岁。初诊时间:2003年2月24日。患者主诉:口黏，大便亦黏而不畅。兼见胸脘满闷、心悸、脉缓滑偶结，舌苔白腻。黏腻者，痰之象也，治当化痰、宽胸、降浊、通经。处方:瓜蒌15g，薤白10g，清半夏10g，浙贝母8g(碎)，桔梗 10g，苏子 10g，黄芩 8g以化痰宽胸;枳实 15g，厚朴 10g，郁金15g，竹茹13g，合半夏、苏子以降浊;地龙3g以通经。服药2周后口黏消失，随证略作加减，继服1周，诸症消失。口黏者，胃中上泛之痰也。痰湿本为阴浊之物，其性黏腻，其壅滞于中，上达于口，而黏作矣。若素有肝胆亢逆之疾者，更易发此病。兹举一例。陈某，男，58岁。初诊时间:2004年2月1日。患者素有胆囊炎多年，脘腹时觉痞胀，口中黏腻，咽塞，脉滑急而弦。处方:枳实15g，厚朴10g，黄芩8g，旋覆花10g，清半夏10g，桔梗12g，苏子10g，陈皮8g，广藿香8g，石菖蒲10g，竹茹13g等。服药1周后脘痞大减，他症亦减。3 周后诸症皆消。
2. 牙黏
盖因痰热上达，蕴结于齿使然，亦因痰之本体黏腻，与滑利相反善于留着之故。兹举一例。李某，男，20岁。初诊时间:2004年8月28日。患者终日觉牙黏如有物粘。兼见脘痞或痛，吸气尤甚，脉滑数，稍弦。处方:清半夏10g，苏子10g，竹茹13g以化痰;石菖蒲10g，广藿香8g以祛浊;焦神曲10g，麦芽10g，陈皮8g以和中;枳实15g，厚朴10g，云苓10g，半夏、苏子、竹茹以降浊。服药1周，腹已不痛，继服1周，牙黏亦不明显。
3. 落发
盖因痰阻于中，侮木乘水，肝肾受损，阴血亏乏，发失其荣。兹举一例。高某，女，46 岁。初诊时间:2002年10月11日。患者因落发多而见发稀疏。兼见口干，腰酸而屈曲不便，大便干稀不调，腹中隐隐作痛，脉弦滑，舌苔后部腻。口干者痰阻于中，津不正化，且不上承;腰酸而屈曲不便、大便干稀不调者，痰盛于内，肝肾两伤;腹中隐隐作痛者，痰阻于内，气机不畅。处方:黄芩8g，竹茹13g，苏子10g，瓜蒌15g，桔梗12g，浙贝母8g(碎)以化痰。枳实15g，厚朴10g，石菖蒲10g，合苏子以降浊;土鳖虫5g，地龙3g以通经;茯苓 12g 合石菖蒲、桔梗、浙贝母以益金生水。桔梗味辛、色白，采于秋季者佳，是秉秋金之气而入肺也。肺气通于天而主喉，故桔梗善医咽喉部诸疾病。肺之位在胸，金可平肝木之亢，故《神农本草经》谓其“主胸胁痛如刀刺”。肺与大肠相表里，故桔梗又主“腹满，肠鸣幽幽”。浙贝母之产地以潮湿之所为宜，生长在阴凉环境。其得阴气而可制热，处湿地而不惧，故可胜湿而化痰。贝母色白为金之色，味辛为金之味，其性凉为金之气(《神农本草经》日平，亦金之气)，且其质地如金，所以为金家之药，故有贝母利肺之说。《神农本草经》谓其主伤寒烦热者，风热之邪外来伤肺也，此药益肺，故主之也;谓其主淋沥邪气者，淋沥见于女性者，或为带下，痰热下注也;见于经漏者。痰热下而动血也，总乃痰浊为患;谓其主疝瘕、喉痹、金疮、风痉者，皆因其金之性也。盖金降则疝瘕自下而除，金肃则喉痹自通，金杀而风痉受制。可见，贝母乃金家之品。痰浊既为湿热所化，为土家之实，若以土生金，则土自然消耗，则痰浊遂减。贝母之化痰乃据五行消长、顺水推舟之法也。桔梗、浙贝母诸药，生金以助水，补肾而可化痰。服此方1周后，大便好转，腹中已适。3 周后落发减少，可见发茬生出，他症皆消，停药。
4. 痤疮
此为痰热相合上达于头面，局部肉腐而致。严重者则不局限于头面，胸背亦可遍布痤疮。痤疮之治疗当以祛痰清热为主。兹举一例。代某，女，22 岁。初诊时间:2002年11月8日。患者颈及面部遍布痤疮。兼见月经后期，或二三月一行，脉滑弦，稍细数。夫脉滑弦者，痰;细数者，阴虚有热。处方:黄芩8g，瓜蒌15g，浙贝母8g(碎)，旋覆花10g，桔梗10g以化痰;升麻5g薏苡仁15g 以除其毒腐;知母肉 8g，生地黄 15g，玄参 12g，杭白芍 15g 以养其阴而除其热;地龙3g以通其上下。服药2周，痊愈。
5.部发凉
痰阻于中，阳气受遏阻而不得通达外散，故觉外寒。兹举一例。齐某，女，58 岁。初诊时间:2002年8月9日。患者主因肚脐周围发凉来诊。兼见头部不适，呃逆，腰腿酸痛，脉滑近滞，尺弱。此为痰阻于腑，兼见肾虚。处方:黄芩8g，苏子10g，清半夏10g，竹茹13g，瓜蒌15g，桔梗10g以化痰;枳实15g，厚朴10g，旋覆花10g以降浊;鸡血藤30g，地龙3g以通其结痹:焦神曲10g，炒麦芽10g，广藿香8g以和其中土。服药1周，症状大减，2周痊愈。痰为阴物，性本阴凉，然痰得阳热木火之气则或上行，或成热证。斯证热则热矣，然毕竟常留阴证之痕迹。兹举一例。赵某，女，63 岁。初诊时间。2004年1月 31日。患者主诉:胸两侧冷，心悸，兼见吐痰黏稠，鼻涕黄而多，心前区时觉刺痛，两颧红，脉滑数实。此痰随热上，干于心则悸，阻于心脉则心痛，出于肺则吐痰，从窍而出则鼻涕黄矣。脉滑数、颧红，热象矣。然两侧胸发凉者，正以痰证本阴也。处方:瓜蒌15g，茯苓12g，竹茹13g，浙贝母8g(碎)，清半夏10g，桔梗10g，黄芩8g，苏子10g以化痰;地龙3g，远志肉8g，合桔梗、竹茹借其窍而顺势出其痰。盖竹茹者，竹之中皮。竹之性刚而直，将军之比;不偏不倚是为中正;遭遇金秋而不改其青，善处湿热之地而固其土者--竹茹秉木气之盛由是可知。木有肝胆之分，肝主升而胆主降，肝为脏而其中则实，胆为腑而其中则虚。竹茹乃竹之皮，竹本中空，故属于腑。竹茹既属于胆腑，乃木中之降药，故主呕吐。湿热者，土之气，此药既秉胆木之气，自能疏土;痰乃土家之实，此药疏土而降，故善化痰。有病湿热痰浊者，其人头昏，当用斯药;其人胆小，无端害怕，当用斯药;其人心乱，遇事则不知所措，当用斯药。竹茹中空，直上直下，善通。余临证时遇痰浊阻滞之证每加竹茹，不惟化痰，且以通闭也。服药1周后主诉:矢气增多，心前区疼痛减少。据证略作加减，第2周后患者未再来。至2月14日，其邻居来诊告曰:赵氏已愈，自己正是受其推荐乃来诊。
6.大便不爽
大便初头硬而后溏，或大便虽不干结却排下不畅，或便黏，所谓溏而不爽。所以然者，因金气未肃，痰湿之邪阻滞气机，腑气难以下降，故大便虽不干结而排下不畅，甚至临厕努挣终成痔疾。便黏者，痰之形也。盖肺与大肠相表里，皆属金。中焦脾胃属土，土生金，母病及子，中焦之痰上输则至肺，咳唾而出者是;下降则至大肠，轻则大便黏滞，重则溏泻矣。
7.小便不爽
小便细涩难排，或排解无力，如有物阻。此亦因痰湿之邪阻滞气机，腑气难以下降，肝木难以尽其疏泄之责。小便既不能顺利疏泄而出，尿自不爽矣。
8.他证
痰在于中，怪证甚多，故有“怪病责痰”之说。兹录部分临床曾见都于下:
(1)口甘。痰为土实。土味本甘也。其甚者，虽喝水亦觉甜甚。对此证候《素问·奇病论》有一段精辟论述。“帝曰:有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾痒。夫五味人口，藏于胃，脾为之行其精气。津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热;甘者，令人中满。故其气上溢，转为消渴。治之以兰除陈气也。”此所谓“五气”者，土气也，土之数五。溢者，满所致也，满盛则溢。五气之溢乃土家之实也。土实则壅，故导致“中满”;土壅则气机阻滞而蕴热，故导致“脾痒”。其病因为膏粱厚味。“数食甘美而多肥”。其治疗，取兰。兰者，青也。草以兰名，木胜可知。土家既实，制以木药，此取兰草之义也。联系张仲景治黄疸之茵陈蒿汤，其理-也。然治疗土实当其中满之时则又当降浊化痰。惟其中阻不著之时乃可以茵陈蒿、佩兰之属治之。又，凡治此证后，症状若甘变为辛，则为顺，近愈。余曾治疗一患者，王某，女，34岁。初诊时间:2004年5月15日。患者主因口中甜腻来诊，所食皆甜甚，虽喝水亦觉甜。兼见脘腹胀痛，两下肢酸，心悸，气短，脉滑数、稍洪、尺弱。此为痰浊阻于中焦，兼有肾虚。处方:黄芩8g，瓜蒌15g，清半夏10g，桔梗12g，苏子10g，石菖蒲10g，茯苓12g，竹茹13g，焦神曲10g，怀山药12g等。服药1周后，口中之甘变辛，诸症皆减。据证略作加减，继服2周痊愈。盖此甘变辛者，土变金也，土生金则土之实得以消，是为顺证。余于是知痰证可用生金消土之法治之。
(2)手触凉则如厕。痰在中焦，脾胃所主，脾合四肢。手触凉而传于脾胃，脾胃中之痰因凉而下，遂发泄泻矣。
(3)身体某一处如物压，或身体某一处不适。此类病证论者多以为瘀血。此虽有理，尚非完善。盖瘀血何以成?以痰在于经，随处阻滞所致也。此因痰人经络，随气血运行，所到之处气血为之壅遏，是可谓瘀血。瘀血既成故有此感。余治此证，恒以化痰为主，兼以活血化瘀。兹举一例。刘某，女，43 岁。初诊时间:2004年3月20日。患者觉身上某一块如物压，游走而不定，兼见下肢不适，白带时多，脉滑急而尺弱。处方:清半夏10g，桔梗 10g，竹茹13g，苏子10g，黄芩8g以化痰;广藿香8g，石菖蒲10g以化浊;麦芽10g焦神曲10g以调中;土鳖虫5g，鸡血藤30g以活血化瘀;地龙3g以通经。服药1周，肩压减，右髋觉压。服药2周后压已不明显，下肢仍觉不适，继而月经来潮，经血色黑带块，淋漓至7天，经后病愈。
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