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牢记此四条,轻松辨表证

2022-05-26  繁星1   |  转藏
   

表证

常见诊断标准

1、以麻黄汤为典型代表的,发热、恶寒或恶风、身疼痛、不汗出、脉浮紧。

2、鼻部症状,如鼻塞流鼻涕打喷嚏。

3、四肢肌肉体表的疼、重、痒、肿,提示存在表证。

4、急性的、外感的、发热的、四肢体表、呼吸系统疾病,需要高度关注有无表证。


关于身痒,稍作解释。后世多从疏风止痒角度去治疗皮肤痒症,如皮科常用方消风散,用荆芥、防风,就是通过解表达到治痒,当然古人叫疏风,一个意思,疏风就是解表。当前有人提出银屑病用汗法治疗,都能够帮助我们理解痒和表证的关系。第23条曰“以其不能得小汗出,身必痒”。也指出了痒在于不能得小汗出,即表不解,属于表证

许叔微是宋代研究《伤寒论》的大家之一,《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》奠定了其在伤寒学术领域的地位,被后世尊为经方派的代表。清·徐彬曾曰:“古来伤寒之圣,唯张仲景,其能推尊仲景而发明者,唯许叔微为最”。许叔微《伤寒九十论》,其实是九十个医案或医论,适当加以发挥论述,故书名《伤寒九十论》,现摘录其中桂枝汤、麻黄汤医案,以体现其临床思维:

案例1

庚戌五月,李氏病伤寒,身热头痛无汗,浑身疼痛,脉浮大而紧。予投以麻黄汤,数服终不得汗,又多用张苗烧蒸之法,而亦不得。予教令刺阳明,少间汗出遍身,一时间是夕身凉病退。

本案的辨证要点为发热、恶寒、身疼痛、无汗、脉浮紧。如果大家对麻黄汤方证非常熟悉,一看就是典型的麻黄汤方证。如果不熟悉的话,我们可以辨病位、辨病性。如何能够辨别这是个表证呢?前提是你需要牢牢掌握表证的诊断标准,拿表证的诊断标准来判定患者是否符合。符合表证诊断标准的,就是表证,不符合的就排除了表证。

患者有发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮,都是符合表证的诊断标准,所以辨证为表证,因脉紧,紧是紧张有力,正气不虚,为实证,故属于表阳证。因无汗、脉紧,故为麻黄汤方证。我们临床中,对于疑难病例,都可以一步一步的诊断下来。解表就需要发汗,服麻黄汤后不得汗,所以表不解,此时针刺阳明,类似于第24条桂枝汤条文的针风池风府的意思,都是有助于缓解表证本案服麻黄汤不解,可能存在解表力度弱的缘故,所以解表的时候,剂量略大一些,有助于更好达到汗出表解的治疗目的,但是要把握住见汗止后服的原则

案例2

己酉,王仲贤患伤寒,发热头痛,不恶风,身无汗,烦闷,脉浮而紧,八九日不退。予诊之曰:麻黄证也。所感多热,是以烦躁,遂投以麻黄汤三服。至暮,烦愈甚,手足躁乱,扬踯不止。或以为发狂,须用寒药。予争之曰:此汗证也,幸勿忧,切忌乱服药。守一时须稍定,比寐少时中汗出矣。仲景云至六七日,三部大、手足躁乱者,欲解也,盖谓此耳。若行寒剂,定是医杀。

本案的辨证要点为发热、头痛、无汗、脉浮紧,所以病位在表。脉紧为正气不虚,所以是表阳证。因恶寒、脉紧,故为麻黄汤方证。这里的烦躁,不除外是大青龙汤方证,但临床上欲汗而不得汗的时候,也往往有烦躁表现。服麻黄汤三服才发汗,估计是病重药轻,发热的时候,患者都比较着急,如果麻黄汤证,你不能让患者尽快的汗出表解热退,可能第二天就换大夫,不来找你复诊了。

所以在此强调,辨证准确的前提下,太阳病解表的力度适当增大一些,尽快达到汗出表解的治疗目的。如果烦躁,属热证,可以再加入生石膏

案例3

羽流病伤寒,身热头痛,无汗,脉浮紧。予诊之曰:邪在表,此表实证也,当汗之。以麻黄辈,数日愈。

本案的辨证要点是身热、头痛、无汗、脉浮紧,病位在表,脉紧为不虚,故属表实证、表阳证,辨证为太阳病。表证治法为汗法,因属阳证,故直接辛温发汗。因无汗、脉浮紧,故麻黄汤辛温发汗。

案例4

里人秦氏子得伤寒,发热,身疼,骨节疼痛,恶风无汗。或者劝其不须服药,待其自安。如是半月矣,而病不除。不得已召医治之,医至问日数,又不审其脉与外证,但云已过期矣,不可汗下矣,且与调气药以正气。复延予,予诊其脉,浮涩而紧大。此麻黄证无疑者,但恐当汗不汗化为衄血,必有是证,言未已,衄血作,予急以麻黄汤与之,继之以犀角地黄汤,血止汗解愈。

本案的辨证要点为发热、恶风、身疼、骨节疼痛、无汗、脉浮紧大。临床辨证不拘泥于时日,更多还是有是证用是方。故辨证为表阳证的太阳病,因无汗、脉浮紧大,属麻黄汤方证。衄血是因为表不解,阳热无所出路,以红汗形式祛邪所致。先用麻黄汤发汗解表,再用犀角地黄汤凉血清热,属表里先后治法,不若直接采用大青龙汤表里双解

案例5

有豪子病伤寒,脉浮而长,喘而胸满,身热头疼,腰脊强,鼻干,不得眠。予曰:太阳阳明合病证。仲景法中有三证,下利者葛根汤,不下利呕逆者加半夏,喘而胸满者麻黄汤也。治以麻黄汤,得汗而解。

本案辨证要点为身热、头痛、腰脊强、脉浮长。辨证为表证。脉无虚象,故属表阳证,太阳病。头痛、腰脊强,之前讲过身疼痛和无汗的关系,因此推测本案应该无汗,予麻黄汤方,得汗而解。

案例6

乡人吴德甫得伤寒,身热,自汗,恶风,鼻出涕,关以上浮,关以下弱。予曰:此桂枝证也,仲景法中第一方而世人不究耳,使公服之。一啜而微汗解,翌日诸苦顿除。

本案,身热、恶风、自汗、关以上浮,加上鼻部症状,辨证病位在表,因为有汗出、关以下弱,津液不足,故属于太阳病桂枝汤证。微汗出而解,诸苦顿除。

案例7

里间张太医家,一妇病伤寒,发热,恶风,自汗,脉浮而弱。予曰:当服桂枝。彼云家有自合者,予令三啜之,而病不除。予询其药中用肉桂耳。予曰:肉桂与桂枝不同,予自治以桂枝汤,一啜而解。

本案辨证要点为发热、恶风、自汗、脉浮,属表证。因有汗出,津液不足,脉浮而弱,属桂枝汤方证。注意桂枝汤中用桂枝不是肉桂。

案例8

人患发热、恶寒、自汗,脉浮而微弱。予以三服桂枝投之,遂愈。仲景云太阳中风,阳浮而阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,宜桂枝汤。

本案辨证要点为发热、恶寒、自汗、脉浮,属表证。有汗出、脉浮弱,是桂枝汤方证。

在《伤寒论》中,太阳病包含太阳中风与太阳伤寒。分别以桂枝汤、麻黄汤为代表。也正是在麻黄汤案例3后面,许叔微提出了:“大抵调治伤寒,先要明表里虚实。能明此四字,则仲景三百九十七法,可坐而定也。何以明之?有表实,有表虚,有里实,有里虚,有表里俱实,有表里俱虚。予于表里虚实百证歌中,尝论之矣。仲景麻黄汤类为表实而设也;桂枝汤类为表虚而设也;里实承气之类。里虚四逆、理中之类。表里俱实,所谓阳盛阴虚,下之则愈也。表里俱虚,所谓阴盛阳虚,汗之则愈也”。

所以许叔微也是强调辨病位的表、里,辨病性的虚、实。我们现在其实比许叔微更高了一层,虚实辨证的更高一层是辨阴阳。阴阳具体体现在寒热、虚实上面通过辨寒热、辨虚实来达到辨阴阳的目的。和寒热比较起来,虚实对辨阴阳而言,权重更高一些。所以许叔微强调辨病性的虚实。

麻黄汤、桂枝汤证都是表证太阳病,共同点为:发热、恶寒、身疼痛、脉浮,当然麻黄汤证的身体疼痛较重,甚至出现了一身尽痛。二者最大区别在于:桂枝汤为汗出、脉浮缓或弱;麻黄汤为无汗、脉浮紧。正如历代医家所谓的“表证有汗用桂枝,无汗用麻黄”。 

桂枝汤证,因汗出造成体表津液损伤、腠理开泄,故桂枝汤证相对于麻黄汤证为虚,麻黄汤证相对于桂枝汤证为实,前者为调和营卫,后者为辛温解表发汗。历代注家以病因作解,有“中风者中于风,伤寒者伤于寒”之谓,其实中风、伤寒只是太阳病的两种症状反应,即根据正邪斗争结果而分的两种太阳病的类型。我们不用刻意去追求到底感受风邪还是寒邪,我们更多是辨证论治的,有是证用是方。

因此,桂枝汤证、麻黄汤证鉴别的关键点,在于津液是否充盛,其中有没有汗出是关键点。许叔微的桂枝汤、麻黄汤医案,也再一次验证了我们提出的桂枝汤与麻黄汤的辨证要点,即表证太阳病的基础上,津液充足(表实)以无汗或脉浮紧为特点的,是麻黄汤,津液不足(表相对虚)以有汗或脉浮弱(缓)为特点的,是桂枝汤。

图片


(编辑:木易火耳)

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