【原】倪海厦金匮要略笔记（一四二）腹满寒疝宿食病脉证并治第十 /厚朴三物汤

【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主之。

厚朴八两、大黄四两、枳实五枚

右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。

厚朴三物汤，我们看这个组方，厚朴，大黄，枳实，这实际上就是小承气汤的组成。那么厚朴三物汤与小承气汤有什么不同呢？我们再看看小承气汤的组成：

小承气汤方

厚朴二两、大黄四两、 枳实大者三枚（炙）

右三昧，以水四升，煮取一升二合，之滓，分温二服。（得利则止）

我们如何来看小承气汤和厚朴三物汤呢？小承气汤是闭而不痛，肚子不痛，厚朴三物汤是大便不出来，而肚子痛，就是因为有痛，所以，我们会重用厚朴，厚朴三物汤里面的大黄的量是最少的，当我们把厚朴和枳实加重以后，这是厚朴三物汤，就不是小承气汤了。

小承气汤里的大黄的量是最大的，因为大便不出来，但是，肚子不痛，所以，大黄的量是最大的，根据病人大便不出来的时间长短来决定大黄的量，如果一个星期没大便，大黄可以加大到五两，六两。

小承气汤是便秘，但肚子不痛。小承气汤跟大承气汤的区分那就是看病人有没有放屁。由于有宿食堵在小肠里面，大肠里面没有东西，所以，大肠里面会有气排出来。在临床上，当我们看到病人有便秘，同时又不断的放屁，我们就知道这是小承气汤。大肠被堵到了，当然就不会放屁，所以，当我们看到病人有便秘，但不放屁，这就是大承气汤。

小承气汤和厚朴三物汤的区分就是肚子有不有痛。厚朴三物汤有便秘，且肚子痛，我们知道，厚朴能能够宽肠，枳实能够去心包膜的湿，心包和三焦是表里，当我们用枳实的时候，心包的津液，就会慢慢的进入到小肠里面来。所以，厚朴三物汤是重用厚朴和枳实。心与小肠是表里，在《胸痹心痛短气病脉证治第九》会看到枳实。大黄主就是去“实”，所谓“实”就是有东西堵在里面，所以，用大黄来把它排掉。

厚朴三物汤先煮厚朴和枳实，再去煮大黄。这个时候，病人吃了厚朴三物汤以后，大便排出来的同时，肚子也不会痛。