|
读本科见习之时，见一师姐做胸腔穿刺，一针进去，黄色胸水出来，当时好羡慕师姐啊，居然轻松搞定胸腔穿刺。时隔十余年，仍历历在目，终身难忘。顺便说一句：当时师姐戴着口罩的，未见庐山真面目，不要想歪了。胸腔穿刺很常见，一般很简单，但是，也有不小心或者各种原因引起血气胸，甚至死亡的！所以，看似简单的胸腔穿刺，也有必要认真钻研其注意事项。首先明确患者有没有胸腔积液。顺便再说一下，这个也是看似简单，有时候却很复杂。为什么呢？看图你就明白了。左边的图是典型的胸腔积液，右边的图就不典型了，这个时候就要多一个心眼，做CT进一步确认。为什么要做CT不做B超，因为右边的患者就是胸片、B超都说是胸腔积液，结果医生做胸腔闭式引流，才发现引流管在左心房里面，你看到的“胸水”，其实是扩大的左心房，这是国外报道的病例，血的教训。CT能更全面的评估肺部情况。另外，包裹性胸腔积液也最好做CT全面评估一下。对于拿不准的情况，建议B超、CT都做，全面评估。上面这个患者，是我亲自主管的患者，床旁胸片一看大量胸腔积液，结果CT一看，少量胸腔积液，要是贸然穿刺，很可能气胸，气胸之后要上呼吸机就很麻烦。另外，胸片很容易把膈疝误诊为胸腔积液，这样的文章很多，应特别注意。那么，CT就不会误诊胸腔积液么？特殊情况下，也可能。医生一针进去，黄色胸水出来。问题是胸腔积液老是治不好，肿么办？外科手术证实，就是畸胎瘤，没有胸水！这种误诊很难避免。只是想告诉大家，当“胸水”治不好，有可能不是“胸水”。这种患者临床上很常见，有极少数人是肺包虫病。为什么很麻烦，因为肺包虫病你事先没发现，有可能胸腔穿刺之后，刺破囊壁，幼虫播散出去，很多书都写怀疑包虫病禁忌胸腔穿刺。个人觉得，假若患者是少数民族，接触羊、马什么的，特别是同时血嗜酸细胞升高的时候，就要高度警惕了。那么，胸水的“金标准”是什么？胸腔穿刺抽到胸水？NO，很抱歉，国外有报道，有些患者反复抽到“胸水”，结果胸外科手术发现，里面根本没有胸水，你抽到的“胸水”其实是畸胎瘤里面的液体。胸水的“金标准”是胸腔脏层和壁层胸膜之间的多余液体，只有胸腔镜才能确诊胸水，但是一般情况下没必要，但是有必要知道胸水本身也需要鉴别诊断的。假如明确患者有胸腔积液，那么就可以胸腔穿刺了！为什么说有胸水就可以穿刺？《诊断学》第八版写了，为了明确胸水性质或者抽液减压，就可以穿刺，没有写胸腔穿刺有禁忌症。2014版《中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》写了，胸腔穿刺没有绝对禁忌症。胸腔穿刺不会增加出血机会。胸水小于1cm，有出血倾向，正在接受抗凝治疗，或者机械通气，是相对禁忌症。我经常给上呼吸机的患者抽胸水，血小板在20×10^9/L的患者做过好几次胸腔穿刺，都没事，为什么我敢做，就是因为没有绝对禁忌证，当然，家属签字不可少。首先明确患者有没有气胸。顺便再说一下，这个也是看似简单，有时候却很复杂。为什么呢？看图你就明白了。上面两幅CT图都是肺大泡，不是局限性气胸。特别是胸片报告局限性气胸，要警惕肺大泡。说一个故事，一个患者入院，医生诊断气胸，胸穿后患者多发皮下气肿，差点死掉，后来请专业医生一看，原来把肩胛骨的影子，当成气胸线了。特别是有些X片子不是很清楚的时候，一定要警惕。其实诊断误诊气胸不是很可怕，真正可怕的是误诊后做胸腔穿刺！这个问题有点复杂，不像胸水那么简单。每本书写的都不一样，苦了考生，乐了出题人。我就以第八版《内科学》为标准，虽然第八版《内科学》气胸这一章节也有很多bug，模棱两可的地方。主要适用于稳定型小量气胸（估计是指小于20%），首次发生的症状较轻的闭合性气胸。适用于小量气胸（20%以下），呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。定位就像用枪瞄准日本鬼子，瞄不准就不起用了，非常重要。B超引导下穿刺，那里水多穿刺那里，并且可以看到胸水周围有没有心脏、肝脏、脾脏等重要器官，这个比较简单。没有B超就CT引导下穿刺。都没有，就叩诊，那里浊音穿刺那里，但是，这个很危险，心脏区域要注意；第10肋间以下更要高度警惕；有膈肌上抬的患者，第9肋甚至第8肋以下都要高度警惕，可能会穿刺到肝脏。假如CT发现胸水，不要随便以CT的定位点穿刺，因为CT几乎都是卧位做的，患者取坐位，胸水下流，有可能CT的定位点那里根本就没有胸水。遇到一例患者，CT示中等量胸腔积液，第8、9、10、11肋间都有较多胸水，结果取坐位做B超，只有第10、11肋间有胸水，真的是吓死宝宝了！并且，第11肋间胸水最多，怎么办？因为我自己略懂B超，我自己给病人做了B超，发现胸水周围有肝脏，但是肝脏距离皮肤有6cm，我就在第11肋间穿刺了，穿刺的很顺利。胸腔穿刺一般是在肩胛下角线第9肋间，避免10肋间以下抽胸水，但是每个患者不一样。这个患者我为什么敢抽，因为有B超。没有B超，在目前的中国，选择淡定。那么，如何找到你要的肋间？靠摸功：肩胛骨下端对应第7肋间。但是，也要明白，每个患者不一样，不要千篇一律的认为肩胛骨下端对应第7肋间。假如不确定，做B超。假如患者不胖的话，从下往上数最准确，因为患者没有做手术或者外伤丢失肋骨的话，最下面的一根肋骨肯定是12肋（遇到火星人那就没办法了），12肋上面的，就是第11肋间。为什么说有条件的话，B超引导下，或者B超定位后再抽胸水？因为每个人的身体结构不一样，特别是在疾病状态下，肝脏、脾脏等位置会发生变化，我遇到1例，我亲自做的B超，第8肋间居然发现肝脏！肺气肿则使肝脏下移。如下图：再看看为什么胸腔穿刺位置一般不要太低，因为容易穿到其他脏器，如下图：大家都知道，胸腔穿刺一般选择后肋，在下位肋骨的上缘进针，避免损伤神经血管！然而，水往低处流，人和气都喜欢往高处走！所以，气胸穿刺一般选择前胸部，锁骨中线第二肋间。那么，问题来了，锁骨中线第二肋间进针，是不是也要在下位肋骨的上缘进针？解剖学的答案是NO，要从肋间隙的中点进针！如图：当然，这个问题，诊断学没有写，很多书也没有写，很多人也不知道。我个人还是很认同《解剖学》的。当然，这个问题有争议！因为第八版《内科学》气胸章节居然这样写：（气胸）插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间。插管前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5～2cm皮肤切口......所以，淡定！其实，很多外科医生做胸腔闭式引流，还是喜欢在肋间隙中点划开皮肤放管，这样才好操作。也是靠摸功：胸骨最高的地方就是胸骨角，胸骨角过来就是第二肋间隙。打皮丘，人人皆知。但是，有些外科医生觉得皮丘过时了，麻醉针进入皮肤后，要在穿刺的四面八方打麻药，这样麻醉效果才好，麻醉范围才广。利多卡因5ml一支，一般3ml就够了。假如穿不到水，更换穿刺点的时候，剩下的利多卡因可接着用，或者准备2支，避免跑回去找利多卡因。特别是现在科室不准储藏药品，工作很麻烦。麻醉的重点之一是胸膜，胸膜麻醉好，胸膜反应很可能就少，患者也更舒适。如何麻醉好胸膜？估计快到胸膜的时候，多打点麻药；或者提前测量皮肤到胸水的距离，这样更好估测。麻醉的时候，一定要看看能否抽到胸水。假如麻醉的时候，麻醉针抽不到胸水，不要贸然用粗穿刺针进针，因为有可能定位不当，或者误诊什么的。假如有B超定位，或者事先已经很肯定了，再大胆进针。麻醉的时候一定要探测胸水，麻醉针一般是5ml注射器，针尖很细，风险很小，就算是穿到其他脏器，一般问题不会很严重，但也不要随便探查。穿刺针一般都有点粗，刺破肋间动脉会很麻烦。一定要知道，每个人的血管都不一样，变异经常存在，在后胸壁沿着下位肋骨上缘进针，少数情况下一样有可能刺破肋间动脉引起血胸。怎么办？很多人喜欢进针一点，然后再回抽，没有血，再进针一点，再回抽。这样有可能你进针的时候，刺破血管，并且越过血管，这时候你再回抽，就有可能没有血，然后就以为没事继续进针。为了减少风险，我觉得进入皮下组织后，穿刺针要持续保持负压，缓慢进针，假如遇到血管，血液瞬间进入注射器，立马退出穿刺针，可减少风险。另外，脊柱畸形、肋间隙严重狭窄的患者，什么“下位肋骨上缘”根本就无用武之地，只有负压进针，才能发现问题。回抽有胸水之后，可再进针1~2毫米，然后一定要固定好穿刺针。很多新手不注意，在抽胸水，或者放导丝的时候，会把穿刺针往胸腔里面推，有可能刺破肺，或者其他器官！一定要固定好穿刺针，不要往胸腔里面推。内科医生喜欢用中心静脉导管做胸腔闭式引流，虽然教材或者指南没写，然而没关系，大家就是喜欢，好用，风险小。首先沿着穿刺针置入导丝，退出穿刺针，沿着导丝置入中心静脉导管，这个时候，很多医生不喜欢拉住导丝的外端（胸腔里面的叫内端）就往胸腔里面送导管，导丝很有弹性，假如不拉住外端，导丝有可能顺着中心静脉导管滑进胸腔，或者弹进胸腔，这是确实发生过的事情，血的教训，虽然很少见。导丝滑进胸腔肿么办？胸腔镜取导丝，妥妥的医疗事故。这个问题非常有意思，因为不同的书，写的不一样！现在流行医师规范化培训，然而，我们很多医学知识不统一，我只能说很有意思。我就以第八版《内科学》为标准。胸腔穿刺抽气：一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。胸腔闭式引流则持续引流。第八版《诊断学》：第591页，首次抽液不超过600 ml，以后每次不超过1000 ml，若为脓胸，每次尽量抽尽。《内科学》第八版：胸腔积液章节，结核性胸膜炎治疗，首次抽液不超过700 ml，以后每次不超过1000 ml，每周抽液2~3次。中华医学会编著的《临床技术操作规范.呼吸病学分册》，第11页：首次抽液不超过800ml，以后每次不超过1000ml，但是，假若胸腔积液较多，可在控制抽液速度的前提下，适当增加抽液量，假若为脓胸，每次尽量抽尽。再来看看2014年《恶性胸腔积液诊断与治疗中国专家共识》：首次抽液不超过600 ml，以后每次不超过1000 ml，并控制抽液速度。大量的恶性胸水，置管引流，首次排液不超过1000 ml，以后每隔2小时引流1000 ml，据病情调整。其他版本略过。版本太多了，没有办法，还是我来总结：胸腔积液首次抽胸水不能超过多少，不能一概而论，要根据病情来具体问题具体分析，权威书籍、权威专家提供的数据是600~1500 ml，甚至脓胸建议一次把胸水全部抽个一干二净，并且，要根据病情调整，假若抽了300ml，患者若有肺水肿的可疑症状，也要暂停抽液，据病情调整抽液的量和速度。虽然看了报告单，穿刺的时候，一定要亲自叩诊、听诊，再次看影像学，确认胸水的位置！2004年到2011年，美国有14例胸腔穿刺把左右搞反了，导致2例死亡。Gordon等发表了一篇胸穿后发生气胸的荟萃分析，结果显示胸穿后气胸的发生率为6.0%，训练有素的操作者气胸的发生率3.9%。本人独立做胸腔穿刺近10年，穿刺后1天之内发生的气胸只有1例，并且可疑，当然，不排除其他极少量气胸存在的可能性，因为没有症状也不会去做CT。另外只遇到1例，很奇怪，穿刺的时候没有气体，引流胸水的时候也没有气体，在第三天去从引流管抽胸水化验的时候，反而出来气体，可能是肺组织脆弱，负压吸引的时候破了，也有可能是自发性气胸。胸穿过程中患者出现胸痛或咳嗽等症状提示发生气胸的可能性较大。穿刺完毕，一定要观察病情，例如双肺呼吸音是否不对称，尽早发现气胸，尽早处理，可避免气胸危及患者。老年患者，假如切开皮肤放置粗管，要注意，老年人皮肤松弛，气体有可能从切口进入胸腔，缝合的时候密闭性要好。胸穿的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应，要考虑胸膜反应。《诊断学》建议0.1%肾上腺素0.3~0.5ml ih st。严重的胸膜反应没有遇到过，轻度的胸膜反应，静脉注射50% GS，或者静脉滴注生理盐水，或者休息一下，一般就好了。目前没有循证医学证据支持首次胸穿抽液量要<1000ml的说法。复张性肺水肿的出现也未必与抽液相关。有些人300ml就肺水肿，有些人1000ml也没事。上个世纪国外有报道，复张性肺水肿病死率可高达20％，然而，我们遇到的复张性肺水肿，给予甲强龙40mg，或者利尿，或者强心，按照心衰处理，当然，及时停止引流胸水，没有见过死亡的。把胸水留置5分钟左右，血液很快凝固，血性胸水不会凝固！拿不准就停止操作，不要暴躁，特别是有些血液科的患者，凝血功能差。■ 假如你抽到的胸水像矿泉水一样清亮，你会怎么办？赶紧停止抽液。脊髓里面有脑脊液，胸内脊膜膨出会误诊为胸腔积液，假如你去穿刺，抽到的就是脑脊液，脑脊液那叫一个清澈透明！假如你继续抽液，患者会低颅压，眼球内陷，很吓人的。先摸，感觉是肋间隙就用麻醉针（5ml注射器）负压、垂直进针，感觉刺到肋骨就退针，从原来穿刺点的下方或者上方大约0.5cm左右再次负压、垂直进针，麻醉针细，风险小，反复探测，即可发现肋间隙。当然，胸水很少的时候，需要确定你移动穿刺点的地方有胸水。 [1]王晓娟, 施焕中. 关于胸腔穿刺术的几个问题[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(7):551-552.
|
