钱菊英教授：冠心病合并房颤，如何选择抗栓策略？| OCC 2022

第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）于 2022 年 5 月 25 日 ～ 5 月 29 日以线上形式举办。

在基层教育论坛中，来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授就「冠心病合并房颤的抗栓治疗策略」这一话题进行探讨。现梳理重点内容如下。

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AF 与冠心病的关系

· 既往多项研究证实房颤患者并发冠心病的比例高（如下图）。

既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率

一项来自中国的队列研究，纳入 1050 例年龄 ≥ 60 岁的冠心病患者，平均随访 417 天，结果显示老年冠心病患者合并房颤的比例可达 20.9%，以阵发性房颤为主。

ACS 患者因心房缺血、心房牵拉、炎症、自主神经激活和激素激活等机制，可新发房颤，其风险为 2.3%～37%。

· 美国一项全国性、观察性研究，纳入 1493859 例直接 PCI 的 STEMI 患者，其中 8.7% 的患者合并房颤，结果显示：PCI 合并房颤可增加 STEMI 患者院内死亡及其他不良事件风险。

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AF 合并冠心病的抗凝抗栓策略

AF 行 PCI 患者的抗栓策略需兼顾和权衡抗凝与抗板。

注：AF：房颤；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝药；ASA：阿司匹林；VKA：维生素 K 拮抗剂 

· 2017 ESC 指南指出：PCI 术后需服 OAC 的患者须根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法。

· 2018 年一项纳入 8 项 RCT 研究，共 10861 例房颤合并 PCI 患者 [ 其中 5066 例接受双联抗血小板 + 抗凝治疗（TT），5795 例接受 1 种抗血小板 + 抗凝治疗（DT）] 的荟萃分析结果提示：对于房颤 + PCI 患者，双联治疗 MACE 和支架内血栓风险与三联相似。（Lou B,et al.Am J Cardiol 2018;00:1-8）

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NOAC 在 AF 合并冠心病患者中的前瞻性研究

NOAC 在 ACS/PCI + AF 中的 RCT 汇总

· 利伐沙班是首个为 AF-PCI 患者提供 RCT 数据的 NOAC。

2016 年发表于 NEJM 的 PIONEER AF-PCI 研究显示：与 VKA + DAPT 相比，利伐沙班 15 mg qd + 一种，和利伐沙班 2.5 mg bid + DAPT 可显著改善安全性，疗效与 VKA + DAPT 相当。

两种治疗方案均显著减少出血事件

三种治疗方案疗效相当

考虑到安全性和实践应用，与其他两种治疗方案相比，利伐沙班 15 mg qd + 一种 P2Y12 受体抑制剂治疗当前更常用。

· 2017 年发表于 NEJM 的 RE-DUAL PCI 研究证实了达比加群在 AF-PCI 患者中的抗栓作用。

与华法林三联疗法相比，两种达比加群方案（110 mg 或 150 mg + P2Y12 抑制剂）均降低 ISTH 大出血和临床相关非大出血发生风险。

而有效性终点 [ 死亡、血栓事件（MI、卒中或体循环栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点] 较华法林三联治疗组为非劣效。（两个达比加群治疗组联合后的数据）

但与标准治疗组相比，达比加群 110 mg 治疗组心肌梗死发生率有增高趋势。

· 2019 年发表于 NEJM 的 AUGUSTUS 研究再次证实房颤合并 ACS/PCI 患者使用 NOAC + P2Y12 受体抑制剂具有更优的安全性。

对于房颤合并近期 ACS/PCI 的患者，阿哌沙班 + P2Y12 受体抑制剂联合治疗与 P2Y12 受体抑制剂 + 华法林或 P2Y12 受体抑制剂 + 华法林 + 阿司匹林方案相比，出血和全因住院更少，缺血事件无显著差异。

- 研究主要终点：出血事件

华法林组出血高于阿哌沙班

阿司匹林组出血高于安慰剂（两联较三联安全）

- 研究次要终点：死亡和住院

华法林组死亡与住院事件率高于阿哌沙班

阿司匹林组死亡与住院事件率与安慰剂相当

· 2019 年发表于 Lancet 的 ENTRUST-AF PCI 研究为 NOACs 二联抗栓策略再添新证据。

研究表明，在成功行 PCI 和支架置入术的房颤患者中，艾多沙班 + 一种 P2Y12 受体抑制剂在出血方面不劣于 VKA + DAPT 方案，缺血事件方面无显著差异。

事后 landmark 分析显示：第 2 阶段，艾多沙班二联治疗在主要临床净终点方面获益更多。

主要临床净终点：心血管死亡、卒中、体循环栓塞、自发性心肌梗死、明确的支架内血栓形成、ISTH 定义的大出血

ENTRUST-AF PCI 研究新提示：

- CHA2DS2-VASc 评分越高，AF 患者 PCI 术后的临床相关出血事件（大出血或 CRNM 出血事件）风险越大；

- AF 行 PCI 患者的 CHA2DS2-VASc 评分越高，主要疗效终点事件（心血管死亡、卒中、体循环栓塞、心肌梗死、明确的支架内血栓形成）发生率越高；

- AF 行 PCI 患者若 CHA2DS2-VASc ≥ 5，提示其具有较高的支架内血栓风险（包括明确的、可能的和疑似的支架内血栓形成）。

此外，该研究发现：相较于非阵发性 AF，阵发性 AF 患者 PCI 术后的心肌梗死发生率显著增加。

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相关指南对 AF 合并冠心病患者抗栓策略的推荐

· 2018 EHRA 指南：PCI 或 ACS 后长期抗栓治疗策略

关于 NOAC 的临床实践指导（已使用 NOAC 治疗的房颤患者 PCI/ACS 的急性期管理）

· 2019 AHA/ACC/HRS 房颤指南：房颤合并 ACS 的抗栓治疗策略

· 2020 ESC/EACTS 房颤诊断和管理指南：规范 AF 合并 PCI/ACS 的治疗方案

对合并 ACS、PCI 房颤患者的推荐

对合并 CCS、PCI 房颤患者的推荐

ACS/PCI 术后房颤患者栓塞、出血危险因素及减少 PCI 相关出血的策略

· 2020 ESC NSTE-ACS 指南：合并房颤的 NSTE-ACS 患者行 PCI 后的抗栓治疗流程

· 2020 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南：房颤患者 PCI 术后的药物治疗

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总结

· 房颤患者合并 ACS/PCI 比例高，危害严重，需要联合抗栓治疗；

· 不同时期指南对房颤合并 ACS/PCI 患者抗栓治疗方案推荐略有不同；

· 目前有关联合抗栓治疗的药物、剂量和疗程有不同选择方案，应视患者的缺血和出血风险个体化选择；

· 消化道出血是联合抗栓治疗中最常见的出血，联合治疗中可考虑选用消化道出血风险较低的抗血小板和抗凝药，并联合使用 PPI；

· PIONEER AF、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS 和 ENTRUST AF PCI 研究证实 NOAC 联合抗血小板治疗的安全性优于传统三联抗栓治疗，疗效相当；房颤合并 ACS/PCI 患者可考虑 NOAC 联合抗血小板治疗；

· 不同房颤负荷的患者（阵发性房颤）是否应该采用不同的抗栓方案尚待研究。