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问 题 上周接诊一位56岁男患者，平时运动，包括爬山，打篮球，无明显症状。近期体检，冠状动脉CT结果显示：冠状动脉呈右优势型。左主干起源于左窦，右冠状动脉起源于右窦。左主干非钙化性斑块，管腔重度狭窄。左前降支近中段管壁可见钙化和非钙化性斑块，管腔重度狭窄；远段未见斑块，无明显狭窄。第一和第二对角支未见斑块，无明显狭窄。 左回旋支未见斑块及明显狭窄。 右冠状动脉管壁多发钙化混合斑块，管腔中度狭窄。（张家口市第一医院CT报告单）。2021.11.4。 颈动脉B型超声检查显示：右侧颈总动脉膨大处混合性斑块，管腔中重度狭窄。右侧椎动脉近端多发非钙化斑块，管腔重度狭窄。张家口市第一医院报告单。2021.11.4。 北京一家医院的颈动脉B型超声：双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成。右侧颈内动脉狭窄（50%-69%）。右侧椎动脉V1段狭窄（70%-99%）。 右侧椎动脉（颅外段）血流阻力指数增高。 同仁医院的超声心动图正常。 静息12导联心电图正常。 血脂：总胆固醇6.76mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.57mmol/L，甘油三酯2.09mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.32mmol/L。 血糖（空腹）4.69mmol/L。 患者不吸烟，偶尔少量饮酒。血压正常。 平时运动较少，体重正常，饮食清淡。 无冠心病早发家族史。 请各心脏预防康复中心的医生为这位患者下一步的诊治方案建言献策，也希望关心这一病情的患者朋友提问参与讨论。 解 答 11月18日微信公众号所述那位56岁男患者，体检发现冠状动脉CT显示左主干重度狭窄，左前降支近段管腔重度狭窄，右冠状动脉中度狭窄。患者明确表示，运动时，包括剧烈运动时，无明显不适。 感谢许多医生与患者踊跃参与了病例讨论。当这位患者取到体检报告时，顿时感到紧张与不安。感到自己不知不觉得了危险的心血管病，而且冠状动脉的主干道----左主干与前降支出现了重度狭窄。当即在当地医院就诊。专家看了报告与片子，不到一分钟就果断决策，马上住院造影，根据造影结果，决定支架或搭桥。 患者决定到北京找大医院看病。但当下广泛传播的家喻户晓、老少皆知的信息是：一、冠状动脉造影是“金标准”；二、放不放支架取决于血管狭窄的程度，血管狭窄超过70%就是重度狭窄，重度狭窄就是“支架”；三、重度狭窄了不“支”，随时可能猝死或急性心肌梗死。这三条信息为支架满天飞制造了“雾霾”舆论。就是受这种舆论的诱导，我近看到一位42岁稳定冠心病患者到我工作多年的一家医院一周内分两次，共做了7个支架（第一次4个，一周后3个），手术后出院痛苦不堪，全身不适，多次惊恐发作。出差离家超过一周，就会感到紧张不安。 我们讨论的患者左主干与前降支重度狭窄。到所有专科综合大医院，得到的答复都是造影，支架或搭桥。 患者的同事是我研究生的朋友，曾找我多次给亲朋好友看病，于是安排患者请我会诊。我与患者充分沟通后，提出如下建议： 1、无症状，病情稳定，心电图与超声心动图均无心肌梗死证据，CT为筛查手段。不建议马上住院做造影，做支架。 2、做价位约220元的运动负荷心电图。请我的研究生陪同，首先注意运动中的血压改变，如在运动中血压不升反降，应立即终止运动。其次，注意患者运动中有无胸部不适症状；第三，如以上两项均没有，注意患者运动时，不要手抓扶手，如两手握扶手，心率就不容易上升达到预期的心率。 运动试验的结果：1、血压反应正常，运动心率超过140次/分时，收缩压170-180mmHg；2、运动心率超过140次/分，患者无胸部不适；3、运动心电图，无ST-T波改变，即无缺血的征象。 看完运动负荷心电图的结果，我建议：无需进一步造影，不需考虑支架。 患者的主要生活方式问题是运动太少，应设定运动目标。危险因素主要是胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显升高，建议用匹伐他汀2mg和依折麦布10mg，6-8周后复查血脂，目标是把低密度脂蛋白胆固醇降至1.4mmol/L以下。 决策的依据： 1、如果患者存在无保护的严重左主干或左主干对等病变，最有风险的情况是运动负荷心电图试验中发现血压不升反降。这种情况这位患者没有。运动心率超过140次/分时，患者无胸部不适，心电图无心肌缺血表现。 2、造影后支架或搭桥在这位稳定的患者没有意义。这些手术仅可改善症状，并不可能减少心血管风险。该患者无症状，手术无必要。 这位患者预防疾病进展与防范风险的措施是守好两条防线：1、健康生活方式和控制危险因素；2、落实五大处方。 生活方式改变之重点是增加运动。控制危险因素的关键是降低密度脂蛋白胆固醇。 为什么我交代学生陪伴患者，指定做收费标准220元的运动负荷心电图，而不做收费720元的心肺运动试验？更提醒千万不做收费800元的无创阻抗心功能测试？ 我曾带我国一些企业家去梅奥与Cooper Clinic做与这位患者情况类似的评估。这两家国际著名医疗机构都有心肺运动评估设备，但都没有无创阻抗心功能检测。Cooper医生做为体医融合的开拓领跑者，仅把心肺运动评估做为研究的工具，而不像日本将之做为临床常规评估手段。Cooper与梅奥心内科专家开出的评估手段却是常规的运动负荷心电图，也未开运动负荷心肺检查。这是我多次参观CooperClinic看到的令我印象极深的情景。Cooper医生今年91岁，他仍会到运动负荷心电图现场，提醒患者不要双手握持扶手，否则运动中的心率增加难以达到预期水平。 如何选择安全、有效、无创、成本低廉的检查手段为患者解除病痛，才是医生职业的价值、成就感与幸福感。 以上仅是这一阶段的治疗决策。我学生都留了患者的微信沟通方式，将长期随访与患者互动，并择期向大家汇报。
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