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河北衡水哈励逊国际和平医院重症医学科 聂颖译，王金荣 校 重症行者翻译组
前言 室性心律失常表现为多种形式，从孤立性早搏到持续性室性心动过速(VT)。可能发生在有或没有结构性心脏病的患者，而且年龄范围很广。正如欧洲心脏病学会(ESC)心脏病专家核心课程第2.20节所证实的那样，紧急处理持续室速，是所有心脏病专家的首要任务。本文将对这种令人生畏、威胁生命的疾病——室速电风暴，最新进展进行综述。还将解决植入式心律转复除颤器(ICD)常规护理中，越来越多使用远程监控所带来的独特挑战。 定义 根据最新共识指南，室速定义为连续发生≥3次室性心律失常，频率>100次/min(周期时长<600ms)。持续性室速的定义是持续时间超过30秒或由于血流动力学不稳定需要干预。 室速电风暴定义是在24小时内发生3次以及以上持续室速，每一次都需要通过心脏复律、抗心动过速起搏(ATP)或除颤等干预措施来终止。在没有ICD的患者中，进一步定义为(1)室速发作后不久(5min内)又发生室速；(2)持续和非持续性室速，24小时内室性异位搏动次数大于窦性搏动次数。 在ICD患者中，定义容易出现以下情况：(1)设备开始计数时，如果频次比临床实际（较慢）更快，则为检测不足；(2)对未被ATP或除颤而终止的室速进行重新检测和分类。 众所周知，电风暴或心律失常风暴，也包括3次心室颤动者，尽管并不常见。3次发作的定义有些武断，最初在1996年描述为24小时内发生2次以上血流动力学相关室速，作为溴苄胺与胺碘酮治疗试验的一部分。不管准确定义是什么，该试验死亡率(32%)与最近发表研究惊人地相似，证实了尽管过去20年在治疗方面取得进展，但室速电风暴患者始终是一个高风险群体。 病因可逆 病史和初步临床评估的一个关键问题，是确定室速电风暴是否有可逆的诱发因素。常见临床情况是，当难治性室性心律失常可能是急性缺血的首发表现时，要求尽快进行初级冠状动脉介入治疗以逆转缺血区域，同时继续监测是否存在再灌注心律失常。通常没有可逆原因，这种情况下，临床医生需要根据基本知识进行临床决策和优先确定管理策略，这也是本文的重点。表1 总结了室速电风暴的主要可逆和不可逆原因。
治疗重点 远程监控 在室速电风暴评估和管理方面，这是一个相对较新的进展，因为许多起搏诊室现在可以通过远程报警来提醒治疗，而非病人去寻求医疗救治。报警性质因制造商而不同，图1总结了报警性质。
图1 不同ICD制造商的报警比较 NSVT=圣犹达：非持续性室速定义为大于6次室速间隔但是小于6次室速计数；美敦力：非持续性心动过速发作可能存在于LIA框架。VT/VF=计算室速或室颤发作频次（不必要的治疗） ATP=抗心律过速起搏；NSVT=非持续性室速；VF=室颤；VT=室性心动过速 如果收到报警，以下是初始关键步骤： ►查看下载的数据，检查所提供的治疗（ATP或除颤）。 ►查看设备存储的心电图和程序，以检查它是恰当（室速）还是不恰当 （心房颤动、室上性心动过速、过度感应）。 ►联系患者。 大多数ICD诊室都有这样规程，检查ICD远程数据的工作人员也会打电话给病人获取更多细节，或者病人可能会要求医生这样做，以检查症状和确认治疗时的情况。这种精确的工作流程因中心而异，但需要额外的规划和资源分配，以便及时处理此类警报。 在某些情况下，在偶尔远程ICD检查中，会出现不发送警报以及检测室速电风暴(图2)。
图2远程监控显示，在一个装有ICD的病人身上，使用ATP成功治疗了91次室速，但室速电风暴没有报警。这可能发生在美敦力和波科公司的设备上，它们只在电击时发出报警。ATP，抗心动过速起搏；bpm，每分钟心跳数；FVT，快速室速；ICD，植入式心律转复除颤器；NS，非持续；RV，右心室；VF，心室颤动；VP，心室起搏；VS，心室感知；VT，室速。 对于通过远程监控检测到室速电风暴后，远程评估患者所需的步骤没有明确指导意见，但我们建议采用以下工作流程： 首先，联系患者以评估临床情况。如果情况良好，应优先在ICD诊所就诊，以进一步评估任何管理需求。如果身体不适且有症状，建议紧急复查和收住院，或者到当地处理中心和急诊进一步治疗。 对于只提供抗心律失常起搏的情况，检查电解质并调整药物(增加β-受体阻滞剂或胺碘酮)。我们认为任何除颤都需要紧急评估，所以建议患者当天去起搏门诊或急诊就诊。 远程传输之外，假如患有室速电风暴或有来自ICD的多种症状治疗，处理方法如下： 立即处理 处理任何室速的第一步是遵循通用的先进生命支持算法，酌情进行抢救和治疗。这可能涉及同步心脏复律或体外除颤。 任何可逆的原因都应该得到纠正，特别是低血容量或电解质紊乱，以钾>4.5和镁>1.0为目标。如果病史、心电图或超声提示有缺血前兆，最好立即启动初级经皮冠状动脉介入治疗途径。一旦患者病情稳定，应详细记录诱发因素、既往住院史、用药史(包括近期变化)和依从性。 应对心衰、心源性休克体征和设备位置进行重点临床检查。重点检查静脉血电解质异常、脑利钠肽和肌钙蛋白，以帮助调查潜在原因。尽可能获取室速12导联心电图，因为通过定位室速起源和机制有助于指导消融策略。 ICD重新编程 如果患者有ICD，有人建议停用除颤治疗，以打破电击－焦虑－电击的循环，而不是使用外部除颤垫。如果患者没有晕厥前兆，并且在室速时维持血压，随叫随到的电生理学家可以延长室速的检测参数(以延迟对心律失常的频繁检测和治疗)，使发作自行终止，防止不必要的适当电击。另一种方法是，如果室速可以耐受，可以改变检测的心率阈值，使其落在ICD治疗区之外。如果没有电生理学家，放置一块磁铁只关闭高压治疗，而心脏起搏器功能完好无损。防止电击的编程选项包括优化ATP，这应该与设备专家一起进行，因为这也可能导致心律失常（图3）。可定制功能在不同制造商之间有所不同，也超出本文范围，但大体上包括ATP循环次数，每个ATP周期脉冲数量，开始使用的VT循环时间百分比（百分比越小越积极），以及每个节奏复合体之间的增量。 如果患者有症状、血流动力学受损或晕厥，建议保持设备开启，但如果设备超时或停止工作，应确保外部连接。大多数设备对任何一次室速发作都有六次电击限制。一旦病人病情稳定可以转院，根据当地政策，将病人送入冠心病或重症监护病房的远程监护病床。
紧急处理 β-受体阻滞剂有助于阻断心脏的交感作用，而交感神经通常是室速电风暴的主要诱因。在急性心肌梗塞相关持续性心室颤动中，24小时内使用β-受体阻滞剂可改善12个月死亡率。静脉注射艾斯洛尔作用极快，口服的美托洛尔半衰期也很短，如果血流动力学不能耐受，停药后血压会迅速改善。 在室速电风暴管理中，已证明非选择性β-受体阻滞优于选择性B1阻滞。有数据显示，与抗心律失常治疗相比，用β-受体阻滞剂或星状神经节阻滞剂进行自主神经阻滞，对死亡率有好处。 对于通过远程传输或报警的患者，首先是简单增加普通长效受体阻滞剂剂量(如比索洛尔)，直到下一次面对面检查。综上所述，临床评估和/或需要入院，应遵循当地入院标准，并尽早进行。 抗心律失常的药物治疗 如果患者没有血流动力学障碍或其他禁忌症，应开始或加强抗心律失常治疗。即使已口服维持治疗，也应静脉注射胺碘酮。如果室速电风暴是继发于多形性室速和尖端扭转，经验静脉补镁，是一线治疗，即使>1.0也有额外获益。利多卡因是先弹丸式给药，然后再输注，缺血室速以外病人可能有用。当病人输利多卡因时，要注意监测神经毒性作用。另一种替代胺碘酮和利多卡因的治疗方法是普鲁卡因胺，与胺碘酮相比，普鲁卡因胺在开放标签随机试验中具有更快的疗效，并且在北美更常用，纳入心律协会/美国心脏协会/美国心脏病学会指南中。联合使用口服药物，包括三联疗法，如β-受体阻滞剂、胺碘酮和美西律，在住院受限的时候，例如目前COVID-19大流行期间，可能特别有用。 对室速电风暴的管理需要多学科协调。这一阶段一旦患者病情稳定，且已接受最大限度的药物治疗，应考虑转诊。1）血管造影，如果有急性冠状动脉综合征的迹象；2）心力衰竭的病因研究，确保最佳负荷；3）心脏生理学家，确保最佳的设备编程，在少数情况下，考虑关闭左心室起搏，这可能会导致心律失常。如果不与上述治疗同时进行，考虑超速起搏或室速消融，则下一步转诊至心脏电生理学。一些电生理中心提供24h/7d的室速消融服务，如果对上述措施不满意，会考虑早期转院或紧急进行室速消融。 升级 如果室速消融术不可用或转院前需要稳定病情，辅助措施是必要的(图4)。当地可用的措施将决定哪些更可取，但共同的机制是中枢交感神经阻滞。镇静和插管、神经肌肉麻痹和重症监护室降温都有助于降低自主神经张力，从而降低心脏兴奋性。 同时，减少心脏负荷，如使用主动脉内球囊反搏或心室辅助装置（VAD），如Impella，可用于稳定患者。室速消融术前VAD的预防性放置可以使用PAINESD分数（肺部疾病、年龄、缺血性心肌病、纽约心脏协会分级、射血分数、风暴（VT）、糖尿病）来判断，该评分在用于风险分层时已证明会影响VT消融术后的生存率。（图5）
图4持续性室速（室速电风暴）的总体方法。CSD，去中枢交感神经支配术；GA，全身麻醉；IABP，主动脉内球囊反搏；ICD，植入式心律转复除颤器；PVC，室性早搏；SVT，室上性心动过速；VF，心室颤动；VT，室速。
图5PAINESD风险评分用于室速消融术前的风险评估，但也有助于整体风险评估。COPD，慢性阻塞性肺疾病：NYHA，纽约心脏协会;VT，室性心动过速。
图6基于临床环境的室性心动过速管理的多学科参与。CCU，冠心病监护室；EP，电生理学；ICU，重症监护室。 多学科参与 许多团队参与了室速电风暴患者的管理工作，如图6所示。 除了需要多个团队紧急帮助外，还要经常咨询血管外科和胸外科以进行颈交感神经切除术，以及在病人稳定后咨询成人心理学，以帮助处理ICD反复冲击带来的常见精神健康后遗症。 心脏通道病患者的室速电风暴 上述模式一般适用于心脏通道病患者，但也有一些注意事项，如下所述。 在长QT间期综合征中，Schwartz评分定义QTc>450ms，应评估任何可能导致电风暴的药物或电解质失衡。一旦患者处于最大限度的β-阻断治疗，左心交感神经支配和超速起搏是Ib级建议。在儿茶酚胺多形性室性心动过速中，增加治疗包括氟卡因、左心交感神经支配或ICD放置(Ib级)。在Brugada综合征中，室速电风暴的强化治疗包括异丙肾上腺素、奎尼丁和导管消融(Ib级)。 室速电风暴导管消融的指南和证据 2015年ESC指南推荐对出现电风暴的患者进行紧急导管消融（Ⅰ类，证据级别B）。2017年ACC/AHA指南也将难治性室速导管消融作为Ⅰ类建议。最新的2019年心律协会/欧洲心律协会/亚太心律协会/拉丁美洲心律协会指南也指出，'对于缺血性心脏病和抗心律失常药物难以治疗的室速电风暴，建议进行导管消融'（Ⅰ类，证据等级B-NR）。 与升级的抗心律失常药物治疗相比，室速消融术虽然没有明确的降低死亡率优势，但最大的随机试验显示，导管消融术降低了死亡、室速电风暴或合理ICD电击的复合主要终点。在基线时服用胺碘酮的亚组中观察到益处，药物升级治疗是增加胺碘酮或美西律，但在基线服用索他洛尔的亚组中没有这一获益，对这一亚组来说，服用胺碘酮是药物升级治疗的开始。进一步分析发现，在少数大剂量（每天>300毫克）胺碘酮难治性室速患者中，导管消融明显优于美西律。 其他大型、前瞻性、多中心队列研究考察了导管消融术在减少缺血性心脏病患者复发室速方面的作用，这些患者尽管接受了抗心律失常药物治疗，但大部分仍有复发室速，并进行自身对照，在消融术前6个月和后6个月报告室速发作情况。在每项研究中，都观察到消融后室速发作持续减少。 结论 自远程监测出现以来，室速电风暴越来越常见，对如何进行快速评估提出了新的保障需求。急性期管理的重点是治疗可逆转的病因，并确保药物使用。早期导管消融非常重要，并得到所有共识指南的认可。它需要多学科合作贯穿始终，电生理学家、外科医生、麻醉师和危重护理必须快速有效地沟通，以确保在需要时迅速升级。展望未来，即将到来的进展可能有助于改善技术和患者安全，但更好地了解潜在机制仍然是预防和快速治疗的关键。
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