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国家卫生健康委员会 由国家卫生健康委办公厅权威颁布的《麻醉科医疗服务能力建设指南》中把《第136项：三氧注射术；137项：三氧自体血疗法》列入麻醉与疼痛治疗技术的关键技术项目。
国家食品药品监督管理局 臭氧产品界定关于合成树脂义眼片等产品分类界定的通知 国食药监械[2006]454号 医用臭氧治疗仪,医用臭氧心血管病、肝病治疗仪：产生臭氧，将洁净无菌并含有一定浓度的臭氧气体充入输液瓶、输血袋内，或对自体回输的血液进行处理后再回输到人体内。用于改善血液流变学指标、改善微循环、抗炎、促进组织修复。治疗血栓、中风后康复、冠状动脉硬化、高血脂、慢性病毒性肝炎。作为Ⅲ类医疗器械管理。
原文链接：http://samr./WS01/CL0845/10595.html 国家食品药品监督管理局 关于一次性前列腺治疗套件等产品分类界定的通知 国食药监械[2008]587号 臭氧治疗仪：由臭氧发生器、输送软管、治疗部件等组成。若将产生出的臭氧充入输液瓶、输血袋内，或对自体回输的血液进行处理后再回输到人体内，或用于椎间盘突出的臭氧消融治疗，作为Ⅲ类医疗器械管理；若产生的臭氧仅用于人体腔道、粘膜组织、皮肤、烧伤伤口的清洗、消毒、抗炎治疗或浸泡治疗，作为Ⅱ类医疗器械管理。分类编码 6826。
原文链接：http://samr./WS01/CL0845/33273_1.html 臭氧（三氧）治疗国际专家共识 三氧是一种不稳定的气体，由3个氧原子组成，淡蓝色，因为鼓励三氧作为一种治疗药物，不久，三氧毒性的污名被淡化。如果使用过多的剂量和浓度，许多其他气体和非气体分子也是有害的，但如果它们在正确的取值范围内，并通过适当的用药途径，它们在许多医学领域都有重要的疗效。从十八世纪末开始三氧被用于治疗。 三氧治疗的最新应用包括许多医学领域，如骨科(如，椎间盘，关节炎，椎管狭窄，肌腱炎、压迫性周围神经病变)，内科(肝炎，糖尿病)，心脏病学 (缺血和梗塞的结局,动脉粥样硬化),支气管肺病学（慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化、肺气肿),风湿病学(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、Sj€ogren综合征)、神经病学(血管舒缩性和丛集性头痛，多发性硬化，各种原因引起的痴呆)，胃肠病学(克罗恩病，溃疡性结肠炎)、眼科(视网膜动脉疾病，干眼综合症)，妇科(阴道炎,痛经)、外科(血管溃疡，糖尿病足，感染伤口)，美容医疗(蜂窝织炎，毛细血管扩张，皱纹，营养不良的疤痕)。 三氧发展史
1785年，三氧第一次在科学文献被提到，它在实验中被一位荷兰物理学家Martin van Marum描述。 1840年，C.F. Schonbein教授创造这个词“Ozone”源自希腊ozein(气味)。 1850年，第一批三氧相关的文献在《柳叶刀》和《英国医学杂志》等科学期刊发表。 1896年，特斯拉生产第一台三氧发生器并获得专利。 1932年，瑞士牙医E.A. Fisch了解三氧在局部治疗中的巨大优势，使用气体注射和三氧化水为外科医生e . Payr治疗坏疽性皮炎。 1957年，H. Wolff和J. Ha¨nsler开始使用大自血疗法。 1980年，C. Verga注意到三氧局部注射之后肌痛消失，意大利开始出现三氧治疗，他于1989年发表“腰椎间盘突出新的治疗方法”的文章。 近年来，由古巴，西班牙，德国，俄罗斯，意大利，美国 (以及其他许多国家) 医生撰写的许多科学著作都已经发表。 三氧治疗效果的生化和病理生理基础
生物化学 三氧在19.63和98.16μg /m3(0.002ppm)浓度之间可以检测。它是由3个氧原子(同素异形)构成并需要吸热过程:3O2 + 68,400 cal=2O3;它的分子量是48，且分解速率为105- 106 mol/s。它是氟化物和过硫酸盐之后的第三大氧化剂。 三氧的半衰期与环境温度和盐水浓度成反比，与注射器的和压强容量和混合物的浓度成正比。由于它不能被储存，用于医疗用途必须在使用时制备。 三氧有与大多数有机和无机物质反应的能力，直到其完全氧化。它能在细胞、液体或组织中对双重和三重键提供更好的选择，比如，氨基酸和不饱和脂肪酸，血浆的脂蛋白复合物和双层细胞膜的一部分，蛋白质的DNA分子和半胱氨酸残基。当气体混合物与生物液体接触，几秒钟内就溶解。治疗的有效性与磷脂膜反应、测定、部分初始消耗后三氧化物的形成密切相关，醛类，活性氧(ROS)，包括可控量的氢过氧化氢(H2O2)和脂肪酶(LOPs)。 血浆中ROS的形成非常迅速（少于1分钟），它伴随着一个短暂的抗氧化能力下降(5-25%)，15-20分钟内恢复将到正常值。过氧化氢和其他介质会在细胞内扩散，触发更多的路径进入红细胞、白细胞和血小板。 考虑到在血液中使用的三氧量较少，与各种全身反应相比，这类产物的直接作用于所有细胞膜是不可能的，但可能是一种合成和激活各种生物活性成分的诱导机制。通过有机体的作用改进许多代谢过程。 对氧代谢和流变学的影响 由三氧相互作用产生的过氧化物通过磷脂双层进入红细胞、产生可控的氧化应激。这样糖酵解会受到红细胞刺激，通过戊糖磷酸途径的激活,导致: —增加三磷酸腺苷(ATP)，ATP能稳定细胞膜潜力和提高机械性能强度 —细胞内pH值的缓慢下降(玻尔效果) —增加2,3 -二磷酸甘油酸（DPG），血红蛋白与氧气亲和的直接抑制剂 新生成的红细胞能增加G-6-PD活性(超级红细胞))，它们逐渐取代只有那些完成生命周期，不影响病人血细胞比容的细胞。 还有几种流变效应，例如一氧化氮(NO)酶的活化，接下来伴随的NO产物，诱导一氧化碳(CO)产物，以及以一种可控的方式达到酶的激活，如胰蛋白酶，部分蛋白酶和弹性酶。 此外，诱导增加红血球细胞的膜表面负电荷，提高细胞弹性和变形能力。从这些生化过程可以实现，更多的氧气供应给组织，产生可控的抗凝作用，减少红血球堆积，血液粘度降低和血小板聚集，部分动脉血氧分压增加和静脉血氧分压下降，随之而来静脉和毛细血管淤积减少。 氧化应激的调节 三氧由于具有很高的反应性和溶解性，治疗后的几分钟内被消耗。如前所述,由三氧在一定剂量下形成的过氧化氢和LOPs不会超过机体的抗氧化能力。氧化产物在氧化过程的瞬间增加，它们会几分钟后激活抗氧化剂系统，如超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶（GPx），导致氧化还原成分再平衡。 过氧化氢迅速转化成水,使LOP 4-羟基壬烯酸(4-HNE)增强抗氧化酶，起到触发作用: 它与白蛋白的Cys 34和谷胱甘肽（GSH）形成一种化合物，它通过增加NO和胆红素诱导适应性反应，作为直接的抗氧化剂。 4-HNE与细胞分裂素Nrf2-Keap1全身反应，形成一个释放Nrf-2的复合物，这种复合物 是一种存在于所有身体细胞中的蛋白质，被可控的氧化应激激活和是一种抗氧化应激的关键复合物。 这种反复的氧化应激导致“预适应效应”，平衡氧化还原系统，由病原刺激改变。医学上经常用的三氧浓度，都是与血液中抗氧化能力相适应的、短暂可控的反应。氧化还原失衡与许多疾病相关，从炎症反应到自身免疫性疾病。所有这些病理疾病都可以用三氧来治疗，且有显著结果。然而，非常重要的是了解正确的三氧浓度和剂量，对特定疾病有效而又不超过生物本身的抗氧化能力。 先天防御系统的再激活 在释放后，Nrf2转移到细胞核与抗氧化反应成分的抗氧化剂的部位的DNA结合，抗氧化系统的抗氧化反应成分(ARE; or hARE: 人类)调节器。 Nrf2/ARE的激活原因: —直接增加抗氧化酶(GSH,CO和胆红素)和解毒剂(过氧化氢酶，SOD,GPx, 谷胱甘肽巯基转移酶(GSTs) GSTR,NADPH醌氧化还原酶[NQO1]、血红素加氧酶HO-1、热休克蛋白HSP70) —第二阶段酶的增加(谷胱甘肽S转移酶，UDP-葡萄糖醛酸转移酶,N-乙酰转移酶和磺基转移酶) —抑制炎症细胞因子的产生，诱导白三烯B4还原酶 —减少血清铁和高铁蛋白的氧化应激结果 —识别、修复和移除坏损的蛋白质 —保护细胞由于氧化应激引起的凋亡 —增加DNA修复活动 —肾上腺皮质激素、皮质醇和促肾上腺皮质释放激素的增加。 免疫调节 三氧通过单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞诱导产生大量细胞因子合成并保持平衡，细胞因子和免疫抑制刺激剂(转化生长因子TGF-β1、干扰素IFNβ、γ和δ, 肿瘤坏死因子TNF 、IL-1β,2,4,6,8,10)的释放,以及非特异性防御系统、体液和细胞免疫的激活。 因此，考虑到三氧的诱导调节作用，它可以在自身免疫性疾病和免疫缺陷疾病中使用。 杀菌、抗病毒和抗真菌作用 根据文献资料，三氧可作用于任何革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌,包括假单胞菌、绿脓杆菌和大肠杆菌，以及每一种真菌孢子和原生动物。 三氧改变细胞内的血浆膜的渗透性和动态平衡。通过脂质过氧化，在蛋白质和脂类之间新键形成，造成细胞质中超微结构损伤，导致细胞器10 - 20分钟内毁灭。 如果高浓度使用三氧混合物，就会产生这些直接的反应。三氧不刺激或影响给药周围健康组织。 此外，三氧可以在体内产生激活的中性粒细胞;因为，它不只是杀菌剂，而是炎症生理机制的成分，可能与抗体催化反应有关。它作用于非特异性免疫系统(激活吞噬作用，增加合成细胞因子和干扰素，白介素和TNF)，以及细胞和体液免疫。 用三氧来抗感染可以是全身的、局部的或联合作用，因为它既可通过细胞膜破裂局部激活起作用，也能刺激免疫系统，提高机体的防御能力。 碳水化合物和脂肪的代谢激活 低剂量的三氧促进碳水化合物、脂质和蛋白质的氧化，形成ATP，激活Krebs循环和氧化脂肪酸，由NAD的氧化形式取代平衡状态;乙酰辅酶A形成进入Krebs循环。 三氧增强葡萄糖的使用，减少血液和呼吸中的部分氧化代谢产物。 抗炎和镇痛作用 三氧能氧化双层复合物，如花生四烯酸和前列腺素,诱导和维持炎症。 此外，三氧还能灭活代谢的疼痛介质。因此，它可作为止痛药和抗炎药，通过增加组织的供氧，促进微循环的改善。 对内皮作用 过氧化氢诱导NO合成和白细胞跨内皮细胞的迁移，增加成纤维细胞的数量以及内皮细胞的重塑。 排毒作用 在肝细胞中，三氧治疗决定细胞色素p450酶聚集系统，因为三氧增加糖原和抗氧化剂的数量，诱导ATP的产生。 解毒效应表现在优化肝微粒体和滤肝的作用。全身增强葡萄糖的利用水平，除外酶类，如乳酸酶、丙酮酸酶和糖原异生酶。 健康人群的影响 注射的三氧会引起一个复杂的激素释放如促肾上腺皮质激素释放激素CRH, 促肾上腺皮质激素ACTH，皮质醇，脱氢表雄酮DHEA, 生长激素GH和内啡肽，随着血清素和多巴胺产生的增加，会使病人有一种幸福的感觉。 作用于椎间盘髓核 —抑制PLA2和PGE2以及促炎细胞因子(IL - 1，- 2，- 8，-12、-15和干扰素) —增加免疫抑制剂因子(IL- 10， B1因子)的释放，有止痛和抗炎作用 —局部微循环增加，减少静脉淤滞，对缺氧非常敏感的神经根有镇痛作用 —直接作用于粘多糖和髓核内的蛋白多糖，伴脱水和化学溶解的产物 —基质退化，由胶原蛋白纤维取代，以及新血细胞的形成，椎间盘体积的减少 因此，这是三氧对椎间盘和受压神经根的血管和生化效应的联合作用，导致症状改善，在很多情况下甚至完全解除其综合症。 心血管疾病的三氧疗法 文献资料显示三氧自体血液疗法的支持性治疗可能对缺血性心脏病的患者，心肌病或心脏瓣膜缺陷的慢性心力衰竭患者，以及外周动脉循环障碍患者有用。 缺血性心脏病 就缺血性心脏病而言，已经证明氧自由基在心肌缺血的发病机制，和花生四烯酸过氧化反应增加血小板聚集中发挥重要作用。此外,巨噬细胞的体内活化引起细胞内谷胱甘肽过氧化物酶活性的降低，与细胞产生ROS的增加有关，包括过氧化氢。巨噬细胞活化发生在炎症过程和动脉粥样硬化性疾病。在心肌梗死患者中有效地观察到，谷胱甘肽过氧化物酶和超氧化物溶解酶活性降低。这些数据表明三氧在心梗治疗中清除剂的作用。Hernandez等报道，三氧自血疗法显著增加谷胱甘肽过氧化物酶活性，而Rilling等报告三氧自血疗法可降低血液中胆固醇水平。 Hernandez和他的同事们报道在古巴哈瓦那的三氧研究中心，研究前3个月至1年有过心肌梗死的22例患者，用三氧自血疗法治疗15次，血浆总胆固醇和低密度脂蛋白(LDL)均显著下降。红细胞谷胱甘肽过氧化物酶和葡萄糖6磷酸脱氢酶活性显著增加,而且发现血浆脂质过氧化反应没有变化。结果显示心肌梗死患者的抗氧化保护系统明显激活。这些观察提示三氧作为补充疗法可能在缺血心脏病患者中起着重要的作用;尽管如此,进一步对于长期生存率，生活质量，以及急性发作复发率的临床对照试验是评估其治疗效果的必要条件。 慢性心肺功能不全 通过自血疗法静脉注射三氧引起的红细胞代谢和流变特性的改变是最显著的特点之一。如上所述，由于三氧对红血球、糖酵解和戊糖磷酸化代谢途径在一定程度上被激活，使新的2,3 - DPG产生和血红蛋白的氧亲和力降低。红细胞上这一反应引起血红蛋白氧离曲线的右移，增加对周围组织的供氧。 在健康的职业运动员中，通过运用三氧可以增加2、3 - DPG约10% 。在病理生理条件下,比如心脏或肺部疾病引起的慢性呼吸衰竭，可以通过使用三氧来实现类似的效果。 在我们的个人经验，有40位患慢性阻塞性肺疾病引起慢性呼吸衰竭病人和30例冠状动脉疾病和/或瓣膜病引起缺血性心功能不全患者，接受12次标准化三氧大自血疗法治疗作为补充治疗。两组患者用Analogic评分、Borg评分和MMRC评分来记录，呼吸困难的评分显著下降。两组患者的六分钟步行测试均有所改善。 我们的结论是，可能是由于增加外周供氧，观察到患者运动耐受性情况有所改善。 末梢循环障碍 特有的病理生理疾病可能由糖尿病患者2,3-DPG水平降低或波动大导致，从而引起外围组织供氧的减少。 法国枫丹白露的一组III期和IV期动脉循环障碍的患者中，使用t检验与安慰剂对照，对三氧在2,3-DPG水平的治疗效果进行评估和比较。治疗的患者2,3-DPG显著增加，并表现出末梢供氧改善的指征。 指南 Vieban- hansler和国际三氧协会成员最近提出三氧治疗指南。事实上,如果医用三氧正确应用，对每一种特殊疾病和条件都会产生同样的治疗效果。方法和剂量运用不当，是无效和不良反应产生的最常见原因。医用三氧指南的基础可以总结如下: 医学三氧的药理作用遵循毒物兴奋效应的原则 低剂量表现出一种高效性，随着增加剂量或浓度疗效下降，最终转变成有问题或毒性作用。在此基础上，根据文献报告，全身使用三氧的剂量/效果或浓度/效果关系(自血疗法或直肠通气)已经标准化如下: a. 10-40μg/ml三氧在生理上是有效的，推荐全身运用。 b .在高浓度60 - 100μg /ml范围内的三氧应用具有抗生素的作用，完全受限于局部应用形式，应用范围很广。 三氧是基本疗法相应的补充 糖尿病、心血管疾病、慢性炎症疾病、糖尿病血管病和黄斑疾病都是低剂量的全身性三氧治疗的经典适应症。 在心血管疾病领域，三氧大自血疗法可以作为完全的补充治疗。作为补充治疗的适应症为: (1)外周动脉循环障碍 (2)大脑和眼部循环障碍 (3)内耳循环疾病(急性听力丧失,耳鸣) (4)糖尿病性血管病 (5)心肺功能不全 (6)冠状动脉疾病 治疗禁忌为葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症,未控制的甲状腺机能亢进,怀孕(前3个月)。 在白血病中没有提及三氧治疗。 医用三氧：生产、设备和治疗方法 医用三氧的、设备 医用三氧是氧气和三氧的混合物。设备通过医用纯氧引起放电过程产生三氧。它必须以可靠的方式产生混合物，即在抵抗注射器阻力(分光光度控制)下，保持准确和可重复的浓度不变，以及与三氧接触的所有材料都是惰性的。 在欧盟，三氧发生器是被认为是健康产品并注册有II-b资格证，这过程它们将会被审查。含纯氧的圆柱形容器必须要获得完整的许可证，并要求有允许排放在0.8Bar的压力表。 注射器里的气体应该通过一个可以抗菌过滤器被吸取，过滤器由0.2μm大小孔隙的疏水性聚四氟乙烯组成,用于预防感染。 当需要连续的气流用于充足连接到三氧发生器的输出阀门时，例如套袋，可以加入硅胶、PVC或聚乙烯材料。 三氧由于在相对较短的时间内可以衰变为氧气，必须在使用时制备。 对于各种医学应用，医生必须根据指南，了解最佳的三氧剂量和浓度达到某一特定的治疗效果，避免任何毒性反应。 治疗模式
依靠三氧治疗疾病，除剂量和适当浓度，选择正确的治疗方法至关重要。给药途径可以是局部，也可以是全身: 局部给药 —注射:肌肉内、关节内外、椎间孔和椎间盘内、肌筋膜、神经和肌腱周围、皮下、病灶内 —通气:鼻腔或阴道 —套袋:这个方法包括将被治疗的部分增加使用套袋;后创造真空，将所需浓度的三氧充满袋子(消毒或再生),保留20分钟。 —三氧化油 —三氧化水 全身治疗 —大自血治疗:这个过程包括在一个特殊容器内(软塑胶袋或玻璃，抗氧化惰性的) ，从外周静脉抽出特定量的血液(100-200毫升);然后血液被放置在容器内与相同数量的三氧(比例1:1)接触，通过相同的路径重新输回(闭合回路)。 —小自血疗法:循环治疗包括10-12次，每周两次，以及后续治疗，间隔时间根据病人和病情确定。改变治疗方法和氧三氧混合物的浓度可以获得不同的生物效应。 —直肠注气法:此过程包括治疗的三氧浓度在10-50μg/ml之间。容量范围在150到300ml . 治疗使用直肠导管连接到一个50毫升的一次性硅涂层注射器。这是三氧治疗中最早的应用形式之一而且被认为是大自血治疗之外的另一种选择。 文章来源：Springer ,Cham,DOI 10.1007/978-3-319-40010-5_13. 臭氧治疗技术在疼痛科的应用 专家共识 中华医学会疼痛学分会专家委员会 [摘要] 臭氧治疗技术在疼痛科的应用专家共识由中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛医学领域临床一线的专家编写。共识对臭氧在疼痛科疾病治疗中的作用机制、适应证、禁忌证、操作规范与不良反应等在广泛征求多方意见、深入研讨、参考近年来国内外发表的基础与临床研究成果的基础上形成。共识旨在规范臭氧治疗技术在疼痛科的合理应用，提高疗效和安全性，减少和预防不良反应和并发症的发生。 [关键词] 臭氧治疗技术; 疼痛科; 专家共识 Chinese expert consensus on the application of ozone iatrotechnique in Pain department Chinese association for the study of pain [Abstract] The consensus is compiled by the first-line clinical experts in the field of pain medicine which are organized by Chinese association for the study of pain. To reach the consensus, we consulted a wide range of opinions and conducted in-depth discussions on the mechanism, indications, contraindications, operational specifications and adverse reactions of ozone iatrotechnique in the treatment of pain diseases. Besides, we also referred to the related previous preclinical and clinical studies that published in recent years around the world. The purpose of this consensus is to standardize the rational application of ozone iatrotechnique in pain treatment, to improve its efficacy and safety, and to reduce and prevent adverse reactions and complications in this process. [Key words]Ozone Iatrotechnique；Pain Department；Expert Consensus 臭氧作为一种强氧化剂，作用于机体内可产生多种生物学效应，臭氧治疗疼痛性疾病具有显著的疗效[]。自2002年以来，中国的疼痛科开始应用臭氧治疗脊柱退行性疾病、关节与骨骼肌疾病、风湿免疫性疾病、血管性疾病、代谢性疾病及神经病理性疼痛等疾病[1-]，由于临床缺乏统一的规范、指南，臭氧不合理的应用时有发生，出现了一些不良反应和并发症。为规范臭氧治疗技术在疼痛科的合理应用，提高治疗效果，预防与减少不良反应的发生，中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛医学领域临床一线专家，对臭氧在疼痛科疾病治疗中的作用机制、适应证、禁忌证、操作规范与不良反应等进行了深入研讨，广泛征求多方意见后形成了《臭氧治疗技术在疼痛科的应用——中国专家共识》。 一、药理作用及机制 臭氧控制在合适浓度的情况下，作用于机体细胞，可以产生类似于预适应的生化反应。由于臭氧没有受体，其药理作用机制是通过其它的介质间接实现的。 臭氧具有镇痛作用[]。臭氧注射到炎症部位之后，可以迅速灭活接触到的致炎因子，减轻炎症因子对感觉神经末梢的刺激，抑制疼痛的外周敏化产生镇痛作用。同时，臭氧对感觉神经末梢的直接刺激可诱发神经系统内啡肽系统的激活，进而抑制了外周的伤害性刺激信号向高级中枢的传递。有研究表明，臭氧还可以刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到中枢镇痛作用[]，这种镇痛作用可以在注射后迅速出现，可能是臭氧速效镇痛的分子机制。 臭氧具有免疫功能的双向调节和抗炎作用[,]。根据臭氧的作用机制，在治疗剂量范围内分为低剂量，中剂量和高剂量三种类型。低剂量臭氧具有免疫增强效应，如增强粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，提升机体对于病原微生物或者代谢废物的清除。高剂量的臭氧具有免疫抑制作用，一方面通过抑制细胞核内转录因子，如NF-κB，抑制致炎因子的合成，另一方面通过增加炎症抑制因子的合成与释放，产生快速消除炎症的效果[]。中剂量臭氧对免疫功能的调节与治疗过程中臭氧的容量和治疗次数有相关性，具有双向调节作用。[,] 臭氧对免疫的双重调节作用还表现在使免疫细胞诱导产生众多细胞因子，包括干扰素(IFN)、白细胞介素(IL-1β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和转化生长因子(TGF-β)[-] 。这些细胞因子的功能复杂：既有促进免疫反应的细胞因子，如IFN；也有抑制免疫反应的细胞因子，如IL-10。所以不同的臭氧浓度和疗程，对于机体的免疫功能具有不同的调节方式和效果。 臭氧具有增加氧供，改善组织缺氧以及清除氧自由基的作用。臭氧可使细胞内2,3-二磷酸甘油酸含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加红细胞携带的氧气释放，同时臭氧在接触到具有还原性的细胞表面之后，可以迅速被还原为氧气，在局部营造一个富氧环境。血管内皮细胞受到臭氧刺激后，可以释放NO等物质，扩张血管改善局部微循环，从而促进组织修复[]。 臭氧治疗可以通过多种方式启动内源性的抗氧化系统。臭氧促进局部微环境中的血红素加氧酶1（(heme oxygenase-1，HO-1）的表达，通过HO-1介导下游信号起到抗氧化作用[]；刺激超氧化物歧化酶(supemxide dismutase，SOD)的表达，进而分解超量的过氧化自由基；生成过氧化氢酶(catalase)，分解过氧化氢；促进谷胱甘肽过氧化物酶GSH-Px glutathion pemxidase)的合成，分解有机过氧化物；同时臭氧还可以导致磷酸戊糖旁路代谢中的6-磷酸葡萄糖脱氢酶(glucose-6-phosphate-dehydmgease，G-6-PD)的增加，提升NADPH的抗氧化还原能力[]。臭氧的这一作用可加速机体主动清除生理和病理过程中微环境中产生的自由基和过氧化物。 特别提示：综上所述，臭氧的免疫调节和抗氧化功能都是通过触发了机体内源性的保护机制而实现。但是机体内源性保护机制的缓冲能力是有限度的，不同的组织和细胞类型，其缓冲能力和修复能力也存在较大差异。短时间内高剂量臭氧的应用，可能超出机体自身的缓冲能力，导致机体免疫力的降低和氧化损伤，进而导致不良反应。所以需要严格控制应用臭氧的浓度和总容量，严格掌握适应证和禁忌证。 二、适应证和禁忌证 适应证：①神经病理性疼痛：疱疹及疱疹后神经痛、中枢痛[]、脊髓空洞症、糖尿病周围神经病变[]、中枢及周围神经损伤后疼痛[]等。②血管源性疼痛：糖尿病周围血管病变[]、血栓性缺血痛[3,,]、雷诺氏病、红斑肢痛症、脉管炎[-]等。③代谢免疫性疾病：强直性脊柱炎、风湿类风湿性关节炎[]、变态反应性疾病、痛风[,]、类风湿性关节炎等。④感染性疾病：坏死性溃疡、难以愈合的伤口[,]、烫伤等⑤生理性疼痛：痛经。⑥肿瘤疼痛：肿瘤痛辅助治疗、放化疗副反应治疗、肿瘤消耗治疗、癌性神经痛[]等。⑦脊柱退行性疾病及关节、骨骼肌疾病：椎间盘源性腰痛、腰椎间盘突出症、颈椎病、膝骨关节炎、髋骨关节炎、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等因慢性劳损导致的疼痛[]。 禁忌证：①臭氧过敏者。②蚕豆病（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）。③孕妇。④甲状腺功能亢进症。⑤镰刀细胞贫血.⑥应用激酶类抗凝药物患者.⑦严重心律失常和高血压危象等心血管疾病。⑧血色素沉着病或接受铜或铁剂治疗者。⑨其他相对禁忌证（心肌梗塞发作、低血压、低血钙、低血糖、内出血、血小板减少、凝血机制障碍、急性乙醇中毒、柑橘过敏等）。 三、常用注射浓度、容量、疗程及操作规范 臭氧在治疗疼痛疾病中有几种形态：①臭氧气体：在常温常压下易分解，很不稳定，可自行分解为氧气，不能储存，一般现场生产，立即使用。②臭氧水：臭氧水是臭氧气体饱和溶解于蒸馏水溶液中的物质，不同于臭氧气体，但仍然是一种强氧化剂。临床主要用于局部抗炎治疗、感染创面处理及妇科炎症治疗。③臭氧油：臭氧油是臭氧溶解于医用油脂类物质，使用过程中臭氧化油内所含臭氧缓慢释放，临床上主要用于治疗糖尿病足、特应性皮炎、慢性溃疡等皮肤粘膜性疾病。 长期以来临床应用的臭氧浓度、容量差异很大，主要依靠医生的经验[]。基于临床应用臭氧的方式和作用机制将臭氧浓度分为三类，即高浓度（50~80ug/ml）、中等浓度（30﹤50ug/ml）和低浓度（10﹤30ug/ml），浓度越高氧化能力越强[1]。不同患者同一部位的治疗量需根据患者耐受程度、个体差异等因素进行个体化调整。通常来讲，椎间盘内注射浓度40-50ug/ml，椎间盘外其他部位注射浓度不超过30ug/ml，自体血浓度不超过45ug/ml。除气浴疗法以外，不推荐使用高浓度。 臭氧注射的容量与治疗部位相关，具体阐述如下： ⑴关节腔内注射[] 建议在X线/超声定位下进行关节腔注射，以确保臭氧进入关节腔。人体关节腔按容量大小可分为大关节（肩、膝、髋）、中关节（骶髂、踝）、小关节（肘、腕等），关节腔内注射臭氧的标准推荐如下：
⑵关节周围注射 将臭氧准确注射到病变关节周围的痛点、肌腱和韧带周围的痛点。推荐臭氧注射浓度不超过30 ug/ml，容量1~5ml/部位，每次治疗总量不超过30ml，频率1~3次/周，疗程2~4周。 常用关节注射部位：①肩关节周围通常选取喙突处、肱骨大小结节处、结节间沟、肩峰下方、三角肌止点、肩胛骨内上角、肩胛冈上窝、肩胛冈下窝，每次选用 3-5个注射点。②膝关节周围选侧副韧带附着部、髌上、下滑囊、脂肪垫、胫骨结节等疼痛部位。 ⑶软组织痛点 选择压痛最明显部位操作，建议在B超引导下定位软组织激痛点（myofascial trigger points,MRrPs）、肌筋膜病变部位等分层次进行穿刺。推荐注射浓度不超过30 ug/ml，容量1~5ml/部位，频率1~3次/周，疗程2~4周，每次治疗总量不超过30ml。 ⑷神经根周围 经椎间孔、侧隐窝或椎板间硬膜外腔臭氧注射广泛应用于治疗椎间盘突出症等疾病引起的神经根痛，Bonetti M[]等采用25ug/ml臭氧经椎间孔硬膜外腔注射治疗下腰痛取得良好效果，亦有其他研究证实10ug/ml、20ug/ml等浓度的有效性。因此推荐经不同途径硬膜外腔注射臭氧浓度为10~30ug/ml，推荐容量为颈段3~5ml，胸段5~10 ml，腰段10~20 ml，频率1~3次/周，疗程2~4周。建议在X线、神经刺激仪、超声引导下操作，必要时可进行造影确认穿刺位置，注射前先注射局麻药试验确保硬膜完整，注射速度不宜过快，以获得更为确切的疗效和安全性。 ⑸皮内臭氧注射 主要用于治疗带状疱疹及疱疹后神经痛。具体操作：在疼痛区域皮肤上选择注射点，注射臭氧浓度20ug/ml，每点注射形成小于1cm左右的橘皮样皮丘，点与点距离约1cm，形成网状排列。隔日1次，每周2到3次。 操作规范： 可参照《中华医学会临床操作规范-疼痛学分册》中所示的相关操作规范执行。严格无菌操作，推荐在影像引导下精确定位，必要时可进行造影确认穿刺位置。注意生命体征的监测，预防不良反应的发生。 四、椎间盘臭氧消融疗法 臭氧已被证明是导致髓核脱水的物质[,]，所以椎间盘注射臭氧可以使病变椎间盘体积减小，有助于缓解对神经根的压迫[,]。更重要的是，臭氧具有良好的抗炎作用，可以减少椎间盘、神经根、神经节及其周围组织的炎症[42,43]。 适应证：临床症状、体征及影像学表现一致的椎间盘突出症患者。禁忌证：包括臭氧应用的禁忌证和椎间盘穿刺的禁忌证患者。 椎间盘臭氧消融术应在无菌环境中和影像监控下进行。所有患者治疗前均应被告知治疗的风险和获益并签署知情同意书。 对于椎间盘臭氧消融术，常使用浓度为40-50 µg/mL[,]。腰椎每间盘使用容量为10 - 20mL[]，颈椎每间盘使用容量为5-10mL[45]。注射速度应缓慢并密切观察患者的反应。 虽然椎间盘臭氧消融术仅一次治疗后即有效，但也可间隔数周或数月后重复进行。 五、不良反应、并发症及防治 臭氧疗法的副作用较少，多数可自行缓解，必要时对症治疗。如患者出现弥散的红斑皮疹、瘙痒等现象。一般为过敏反应，可行抗过敏治疗。大部分严重的副作用报告与医疗过失相关：如管理技术、给药途径、给药浓度等。 ①误入血管：严格避免任何形态的臭氧直接注入血管，有臭氧气体进入静脉引发气体栓塞死亡的报告。如果臭氧气体误入动脉，即使是非常小的剂量也会导致动脉栓塞，出现肢体或其他内脏器官缺血坏死。必须杜绝发生。②误入脑脊液：最常见的临床症状为头痛、呕吐，严重者表现为视神经乳头水肿、不同程度的意识障碍，出现脑膜刺激征、甚至危及生命[]。③呼吸道误吸臭氧可对呼吸系统产生毒性，引起肺组织代谢改变，引发咳嗽、气短和胸痛等症状、严重者可发生气管支气管炎或吸入性肺炎。④局部注射：有些患者在接受臭氧局部注射后，会有短暂的热、微痛感觉，如果浓度过高疼痛会加重。局部臭氧过多，可导致皮下气肿，可自行吸收，无需治疗。⑤经直肠注入臭氧，有患者出现腹胀和便秘。⑥硬膜外注射：臭氧注入剂量过大时或患者椎管狭窄等原因导致硬膜外腔臭氧聚集无法弥散，可能造成脊髓受压、颅内压增高，如果处理不及时可能导致脊髓缺血、截瘫等并发症。 六、臭氧自体血疗法 臭氧自体血回输疗法（以下简称“自血”）又称：臭氧免疫疗法，是指抽取患者自身一定数量的血液，使用适量浓度和体积的臭氧对血液进行处理，然后再回输到患者体内从而取得临床疗效的一种治疗的方法。包括大自血和小自血治疗[1]。大自血一般抽取100～150ml血/次，经适量的臭氧处理后回输到静脉血管内；小自血一般只抽取5～10ml血/次，经臭氧处理后进行肌肉注射，一般注射到臀大肌内[,]。临床多采用大自血疗法。 （一）大自血疗法作用机制 大自血疗法的作用机制目前尚不清楚，有研究发现臭氧与血液结合后在如下几个方面发挥作用。 ⑴激活红细胞代谢，提高血红蛋白的氧饱和度，增强组织对氧和ATP 的利用。改善供氧，促进血液循环，增强细胞活力，修复组织细胞[25]。 ⑵调节机体的免疫系统。增强粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，提高机体清除代谢废物的能力，加速清除病菌、病毒等物质。 ⑶激活抗氧化酶系统，清除血液中脂毒和其代谢垃圾，增强体内抗氧化酶活性，减轻自由基对机体的损伤[]。改善血粘度，降低血糖，尿酸，胆红素，乳酸，丙酮酸，强化胆固醇和甘油三脂分解，改善血管壁状态，预防全身动脉粥样硬化和神经系统病变[]。 （二）大自血疗法设备及操作 ⒈治疗室 大自血治疗室应是一个通风良好，可进行空气消毒的独立治疗空间，每张治疗床平均使用空间20平米以上。 ⒉设备 医用臭氧发生器、氧气瓶、心电监护仪、便携式呼吸机、抢救车及抢救药品。 ⒊操作 ⑴治疗前准备 ①开疗治室窗（门）通风；检查电源、氧气瓶及接口连接正确。②开启氧气瓶开关，检查氧气压力并确保无漏气。③确认臭氧发生仪电源开关打开。④检查用品：基本自血疗法专用包、150ml生理盐水一瓶、治疗车（止血带、消毒棉签和消毒液等输液用品）。 ⑵治疗 患者平卧，取患者肘正中静脉进行血液采集。血液采集过程中应顺时针缓慢均匀摇晃血液收集器，使得血液与抗凝剂充分融合。采血量常使用100-150ml，最多不超过200 ml,采血完成后注入无菌收纳的一定浓度同体积臭氧气体。臭氧注入的同时顺时针缓慢均匀摇晃血液收集器，使臭氧与血液充分融合。融合时间自臭氧注入起约3-4分钟，然后将血液回输被采患者体内。回输时注意观察及询问患者情况。 （三）大自血疗法疗程及浓度 大自血治疗一般10-15次为一个疗程，治疗可每日一次亦可隔日一次。疗程间隔建议半年以上。 臭氧大自血治疗浓度从低剂量开始，并逐渐增加浓度，起始浓度20-30ug/ml.每次递增5ug/ml，可间隔一到二次治疗增加一次浓度，最高浓度不超过45ug/ml。每次增加浓度前需要对患者的治疗效果和副作用进行评估，确保安全。 （四）注意事项 ①全过程必须严格无菌操作。②所有使用耗材（血液收集器、血液采输管路、臭氧收纳器、盐水）必须一人一次一套。③操作过程中要严密观察及询问患者情况，发现问题及时处理。④不得擅自增加或提高血液采集量、臭氧注入量及臭氧浓度。⑤血液回输不宜过快，一般在10-15分钟内完成回输。首次治疗过程（尤其是老年患者）要适当减慢回输速度以防意外发生。 （五）大自血疗法的副作用 大自血疗法的副作用较少，可见皮疹等过敏反应，多数可自行缓解，必要时对症治疗。部分患者静脉穿刺因情绪紧张而昏厥。抗凝剂过敏可表现为口唇和舌尖轻度麻木感，多可自行缓解或更换抗凝剂。一些患者感觉恶心，胃部胀气或口中异味，可自行缓解。 除总论中臭氧治疗的适应证以外，大自血疗法还可以广泛地应用于其它如：呼吸、消化、神经、内分泌、代谢等系统疾病[-]的治疗中。 专家共识声明 ⒈臭氧是一种具有强氧化特性的气体分子，在疼痛及相关疾病的治疗中有着广泛的应用。 ⒉臭氧的作用包括镇痛、抗炎、增加氧供、免疫功能的双向调节。 ⒊臭氧局部注射可应用于皮内、骨骼肌痛点、关节周围、关节腔和神经根等部位。局部注射浓度不超过30 ug/ml，每次治疗总量不超过30ml。疗程根据部位确定。 ⒋臭氧可用于椎间盘内注射，治疗椎间盘突出症。对于椎间盘臭氧消融术，常使用浓度为40-50 µg/mL。腰椎每间盘使用容量为10 - 20mL，颈椎每间盘使用容量为5 - 10mL。 ⒌臭氧大自血治疗需严格掌握适应证、禁忌证及操作规范。一般抽取血液100-150ml,最多不超过200ml，臭氧浓度最高不超过45ug/ml。 ⒍臭氧亦可用于疼痛相关疾病的辅助治疗。 ⒎严格遵守共识中臭氧应用的适应证、禁忌证及使用规范，安全使用臭氧治疗技术。 说明：共识中所述臭氧为符合药典标准的医用臭氧。 执笔：庄志刚*、陆丽娟*zzgzzdx@163.com 共识专家组成员（按照姓氏汉语拼音排序） 蔡振宇 （厦门大学附属第一医院疼痛科）、傅志俭 （山东省立医院疼痛科）、刘广召 （河北医科大学附属第二医院疼痛科）、刘金峰 （哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科）、刘文涛 （南京医科大学药理系）、李晓宏 （佛山市第一人民医院疼痛科）、刘延青 （北京天坛医院疼痛科）、陆丽娟 （南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科）、马柯 （上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科）、宋涛 （中国医科大学附属第一医院疼痛科）、吴大胜 （吉林省人民医院疼痛科）、姚旌 （贵州医科大学附属医院疼痛科）、姚鹏 （中国医科大学附属盛疼痛科）、于建设 （内蒙古医科大学附属医院疼痛科）、庄志刚 （郑州大学第二附属医院疼痛科） 国家卫健委“臭氧注射术”作为疼痛科推荐的关键技术 2016年10月18日，国家卫健委（原卫计委）办公厅公布了《关于印发三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）的通知》（国卫办医函〔2016〕936号，下称《指南》）。
此份指南对于很多科室有了新的标准，也用了大段篇幅详细对临床医疗和医技服务能力给出了“标尺”，共涵盖17个一级学科；而相比之前的2014年07月的《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》（征求意见稿）中涉及的16个临床专科一级学科，2016版《指南》多了一个科室。 增加的是哪个科室呢？
没错，就是疼！痛！科！ 当然，对于从事和涉猎三氧医学工作的同仁来说，还有一件值得兴奋的事，那就是《指南》明确提出“臭氧注射术”可作为疼痛科标准技术推荐的关键技术。
《指南》是对疼痛科的一种肯定，从2007 年卫生部下发的「2007 」227 号文件，确定在《 医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码“27 ”。根据文件精神，我国二级以上医院可设立“疼痛科”，开展以慢性疼痛的诊断与治疗为主的诊疗服务。
“臭氧注射术”作为关键技术之一，为疼痛科开展诊疗服务提供技术支持，帮助疼痛科不断提升医疗服务能力与水平。 《指南》将临床专科医疗服务能力标准分为基本标准和推荐标准。基本标准为临床专科应当达到的基础能力要求；推荐标准是鼓励临床专科提升能力后达到的要求，是临床专科建设发展的方向指引。
重点：对于疼痛科的定位！新《指南》指出了三级医院疼痛科应具有的诊治能力及“臭氧注射术”等关键医疗技术，对于疼痛科的定位与发展及疼痛科医生均给出了一个明确的发展方向。 2016年10月13日，国家重点临床专科·中日医院疼痛专科医联体成立大会疼痛专科医联体由中日医院牵头，覆盖全国近200家医院。会上举行了疼痛专科医联体合作单位授牌仪式。 （1）减轻炎症 三氧可以诱导抗氧化酶的过度表达以中和过量的活性氧（reactive oxygen species,ROS）；刺激免疫抑制因子IL-10和成纤维生长因子（transferring growth factor,TGF）-β1的释放，抑制超强免疫反应，从而减轻炎性反应；同时血管内皮细胞受到三氧刺激释放NO及血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor,PDGF）等物质，引起血管扩张，局部微循环得到改善，水肿减轻，从而促进炎症吸收；刺激拮抗炎性反应的细胞因子来中和IL-1、IL-12、IL-15等。 （2）镇痛 疼痛发生是由组织周围神经末梢通过释放磷脂酶A2、SP等致痛物质导致的。三氧局部注射后可直接作用于上述神经末梢，刺激神经末梢释放内啡肽等物质阻断有害信号向中枢的传递，同时刺激神经末梢抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用，这种镇痛作用在注射后可迅即出现，此为三氧治疗软组织炎性痛的主要依据。 （3）增加氧供 三氧可使细胞内2,3-二磷酸甘油酸含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加氧气的释放，减轻局部组织的缺氧，增加局部组织的抗炎能力。 以上资料，仅供学术交流使用 《中国输血杂志》2019年第十一期发布输血科门诊建设专家共识，并将自体血三氧治疗列入诊疗内容中。原文如下： 3.5.2 诊疗内容 主要包括但不限于:富含血小板血浆治疗骨关节与运动损伤疾病、难愈性创面、周围神经损伤;淋巴细胞治疗习惯性流产;自体血三氧治疗;细胞免疫治疗恶性肿瘤等。
直肠三氧灌注疗法专家共识
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