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汇报人：赵文君 时间：2021-3-28 （ 星期日19:00-21:00） 地点：腾讯会议 主持人：程志强 主讲及记录者：赵文君 参与人员：杨嘉欣、郭延彤、袁淳晟、徐楠、邵文博、郝北辰、孙小梅、王佳聪、王玉坤、周琼、周若竹、黄婷、何亚琳、阿丽 李中梓简介 李中梓，字士材，号念莪，明清间江苏华亭今上海市松江人。出身官宦人家，中年时因体弱多病和病魔夺其爱子而开始钻研医学。精研《内经》、《伤寒论》及金元四大家诸书，多有心得。在理论上尤其重视脾肾阳气，临床方面积累了极其丰富的虚寒性杂病诊疗经验，是著名的温补大家。著有《内经知要》、《医宗必读》、《伤寒括要》、《诊家正眼》、《本草通玄》、《颐生微论》、《病机沙篆》、《雷公炮炙药性解》诸书。而集中体现其学术思想的主要是《医宗必读》和《内经知要》二书。这次所述的治泻九法，则正是《医宗必读》中一个精粹的部分。 治泻九法学术源流 秦汉前 秦汉以前，以《黄帝内经》为代表对泄泻作了最早的记载。泄泻在书中简称为泄，又有飧泄、洞泄、濡泄、冷泄、注泄、溏泄、血泄之分。 李中梓认为泄泻的主要病变部位是在脾胃，脾虚湿盛乃该病症发生的关键病机，它的发生又与肝肾二脏存在密切联系。对于这样一些问题，《内经》虽未一一说明，但它对脾胃的生理功能却已经有了非常深刻透彻理解，如《素问·经脉别论》就以“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，将胃的受纳腐熟、脾的升清散精及其与整个机体联系起来：即脾主升清，水谷精微之气赖于脾的升清功能上输于肺，流行布散于全身，为机体提供生命代谢活动基础物质，然后通过小肠的泌别清浊，经二便把代谢废物排出体外，以维持机体生命活动的动态平衡。如果由于某些原因导致脾气散精功能发生障碍，清气当升而不能升，反而与浊阴一起下行于大肠，成为泄泻发生的重要病理机制。从生理的角度为后世研究泄泻奠定了理论基础。 两晋隋唐时期 这个时期是中医学理论体系形成后的理论验证阶段，中医治疗学迅速进步，开始朝着专科分化的方向发展，但是人们对很多病症的认识仍然停留在一个相对较为局限、模糊的水平。 人们还无法将与泄泻相关的病症严格区分开来，故有关泄泻的内容常常散见于痢疾、霍乱的证治中，而泄泻、痢疾、霍乱之病名大多也都因形废实，混用不别。如晋·葛洪将泄泻纳入霍乱进行讨论，主要采用灸法治疗。他指出“下利不止者，灸足大指本节内侧寸白肉际，左右各七壮，名大都。”灸疗属于温补的治法，由此可以窥见，葛洪此处所论治的霍乱，实际上属于虚寒性泄泻。 两宋金元时期 这一时期较为突出的是，以金元时期许多各具特色的医学流派的不断涌现，以及《三因极一病证方论》、《丹溪心法》、《儒门事亲》等体现新认识、新经验的医学专著的不断问世为代表，反映出中医理论研究正在发生突破性进展。 宋·陈无择《三因极一病证方论》丰富了泄泻病因学说，书中“泄泻叙伦”指出三因均可致泻。除了外感邪气、饮食生冷、劳逸所伤之外，作者更加详细讨论了情志失调亦可致泻。如云“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，必致溏泄……”元·朱震亨《丹溪心法·泄泻》篇指出“泄泻，有湿、火、气虚、痰积、食积”之分，是以病因作为分类依据，并分别立法遣方。 明代 至明代，先于李中梓的学者张景岳有伤食泄、气虚泄、真阴虚泄、肾泄、脾泄、暴泄、酒泄、气泄、风泄九泻川之论，都一一列举了临床常见症状，而且理法方药兼备，已经进入了总结性阶段。 综上可以清晰看到正是各个时期的不断发展，日益深入，使有关泄泻的研究性成果日趋丰富。从而为李氏“治泻九法”的总结提炼奠定了坚实基础。 李中梓对泄泻的认识 病因病机：湿多成五泄 李氏在论及泄泻一证时云:“《内经》之论泄泻,或言风,或言湿,或言热,或言寒,此明四气皆能为泄也。又言清气在下，则生飧泄，说明脾虚下陷之泄也。统而论之,脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄,故曰湿多成五泄。”明确指出泄泻可由风、寒、湿、热等多种因素引起，脾虚湿盛，内外相因则是其最核心的病理环节. 病位在脾，虚实相兼 李氏在论述泄泻时，除对病因病机作了总体上的归纳以外，还首先简明指出“若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得干之而为病。”通过强调脾土虚弱是发病的关键，间接说明了两个问题，一是泄泻的病变中心在脾；二是泄泻的有一个突出的共性，那就是虚实相兼，而且所虚主要在脾，所兼主要是湿，所以有“脾为主脏”、“湿为主因”、“无湿不成泻”之说。 治泻九法 淡渗法 李氏云:“一曰淡渗,使湿从小便而去,如农人治涝,导其下流,”淡渗法是治泻九法中最为平易的一法,其作用原理在于利小便以实大便。历代文献对泄泻的论述可以清晰地看到，泄泻一经形成，虽有挟寒、挟热、挟积、挟瘀之种种不同，但最具共性的病理特点却是脾虚湿盛，滞气伤阳。这就为临床治疗提出了一个带共性的要求——健脾除湿。对于淡渗法的理解：淡渗即能利湿,利湿一方面能够分清别浊,清浊分别,则水湿浊阴之邪从小便而去,大便自实,泄泻自止;另一方面,湿去则脾不受困,脾阳自振,运化自健,泻痊愈后不易复发,收效相对较为巩固。淡渗法的运用也有一定的适应证和运用时机。具体而言,淡渗主要适宜于不挟热邪、疫毒、积滞的单纯湿盛型泄泻病症,而且应当是运用在病起未久,津液尚未严重丢失的阶段。以外感湿邪,或内伤生冷,导致水湿停留,阻碍气机,脾失健运,不能渗化,进而小肠不能泌别水分下出膀肤,水谷精微随浊阴并走于下而成的泄泻初期最为适宜。此时机体处于邪盛正未虚的状态,根据“急则治其标”的原则,采用淡渗利湿法最为有效。代表方剂有五荃散、六一散、益元散。 升提法 李氏云:“气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄尔下陷,升柴羌葛之类,鼓舞胃气上腾,则注下自止。又如地上淖泽,风之即于,故风药多燥,且湿为土病,风为木药,木可胜土,风亦胜湿,所谓下者举之是也。“他已经明确了此法运用的指导思想是“下者举之”。针对的病机是胃气下陷，清阳不升。运用的药物多为祛风升散类药物。 从生理病理两方面对比性地看待本法所针对的泄泻病机本质，那就是胃气和平，饮食入胃，精气则输于脾，归于肺，行于百脉而成营卫。若饮食起居内外之邪，伤于脾胃，传化失节，清浊不分，上升精华之气，反下降而为泄泻矣”，是多种病因均可导致的胃气当升不升而反下陷。水谷精微之气本该上输于肺，通过肺之宣发肃降布散全身，但由于种种原因导致清气当升不升，精微与糟粕混杂并入大肠，发生泄泻。 李氏还进一步阐明：“升柴羌葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。”临床上升提法的运用主要体现在祛风升提药物的选用上。祛风升提药物并不具有直接的健脾助胃功能，与淡渗、收敛、止涩更有南辕北辙之异，何以成为治疗泄泻的一种重要选择呢？对此，李氏的认识是“木可胜土，风亦胜湿”，认为升提药物有助于肝气的升发疏泄，肝气升发疏泄有助于脾胃的健运，所谓“鼓舞胃气”，可能也正是指此而言。其作用机制体现在以下方面： 一是升举清阳，益胃燥湿。脾喜燥恶湿，脾主升。若脾为湿困，中阳不运，则上焦之阳气陷入中焦阴分之中，非升散发越，难以开上焦之郁滞，上焦郁滞不开，则中焦阳气难以伸张，已成的湿遏阳郁之势难解。开发上焦，实有助中焦阳气的振奋和健运功能的恢复。风药多质轻，味辛性燥，能通过开发上焦而助脾阳之伸张，脾阳伸张，湿浊自运，泄泻自止。 二是风能胜湿，解表助运。风为百病之长，风邪内客脾胃，胃阳不振，脾失健运，湿浊不化，升清降浊功能紊乱，水谷并走于大肠，则发泄泻。治疗当以祛风药如葛根、白芷、羌活、独活、防风、苏叶等，辛香发散以引风邪水湿自毛窍而出，苦温之性以燥化在里之湿，表疏里通，中洲自运。虽不专以治泻，而泄泻自止。 三是风药散肝，芳香悦脾。风木之气内通于肝。肝木乘脾，脾气下陷，日久成泄。用祛风药如防风、白芷、葛根辛散泻肝木抑遏之气，肝气自然条达顺畅，疏泄自然复常而有度，脾胃得肝气疏泄之助，自然气机流通，运化强键，升降有序，谷气上升，清阳四布，清浊分流，泄泻自止。 需要说明的是，导致清气不升的重要原因，还是脏腑元气不足，结合临床所见来看，更确切地说，正如《内经》所指出的那样，大多是“中气不足”。中焦阳气充沛，运化有力，气血充盛，自然五脏六腑生理机能旺盛，代谢功能正常，升降有序。所以升提法里除了辛温发散药物外，还常常使用甘温补益之品。 清凉法 李氏在论及清凉一法时指出:“热淫所至,暴注下迫,苦寒诸剂,用涤燔蒸，犹溽暑伊郁之时,而商飚飒然倏动,则炎燺如失矣,所谓`热者清之’是也。”李氏用秋凉以消炎暑的生动比喻对清凉法治疗泄泻的所以然之理进行阐发，告诉我们，该法针对的病因是热邪，症状是暴注下迫，指导原则是热者清之，首选治疗药物是苦寒类。 他在对《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”之病机条文所作的病理阐发，于深刻理解清凉治泻更有助益一些。他说：“暴注者，卒暴注泄也。肠胃有热，传化失常，火性疾速，故如是也。下迫者，后重里急也。火性急迫而能燥物，故也。” 指出呕吐吞酸、暴泻或里急后重诸证，多为热邪所致。热邪内攻，令胃气上逆而呕吐吞酸；小肠不泌别清浊，大肠传化过速，则暴泻如注，势如喷射，肛门灼热；热毒蕴结肠中，则欲便而不能便，直肠肛门疼痛窘迫。已经从整体上把握了热邪致泻的病理机制和临床表现特点。这就告诉我们，以火热为主因，广泛涉及脾胃心肺肝胆多脏腑的泄泻，与其他以湿为主因，脾为主脏的泄泻有较大差异。火热邪气淆乱于中，火性急速，容易导致急速奔迫的病机转化，令肠道传化失常，升降紊乱而泄泻。 疏利法 李氏云:“一曰疏利,痰凝气滞,食积水停,皆令人泻,随证祛逐,勿使稽留,经云:实者泻之,又云,通因通用是也。” 明白地告诉我们，此法针对的病因是痰、湿、水等邪气，病机是气滞，运用目的是泻实，指导原则是通因通用。 李氏对疏利法治泻的所以然之理作了较精当的阐发。指出“疏”即开解疏散，“利”即攻逐通利。也就是通过“祛邪外出，勿使稽留”的方法疏理气机，使之通利，来治疗因邪气存内导致的气机郁滞，直接或间接导致胃肠功能失调的泄泻。气机调畅，百脉通达，五脏功能恢复正常，泄泻自然痊愈。 痰凝气滞，食积水停”，均可破坏六腑这种“传化物而不藏”、“实而不满”的正常功能状态，造成气机郁闭，导致气血津液升降出入受阻。“当升者不得升，当降者不能降，当变化者不得变化”，故清浊不分，并走大肠，发生泄泻一证。疏利法就是针对这一类病证，采取气滞者行气，食积者消食，痰饮者化痰逐饮，血瘀者活血化瘀的具体措施，驱邪外出，疏通气血津液，恢复本来的脏腑功能状态。如此，三焦升降复常，脏腑协调运行，自然水精四布，五经并行，泄泻痊愈。 临床上该类泄泻因情志、外感所致者，多属气滞型；暴饮暴食所致者属食积型；而气机阻滞，又可进一步产生多种病理产物，诸如痰湿、水饮、瘀血等，均可造成泄泻的经久难愈。但这几类证型均未脱离“气机郁滞”这一病变核心，故治疗时分别要在行气解郁的基础上，有痰者行痰，食积者消食，血瘀者化瘀，水饮者逐饮，才能使邪去正安，脏腑生理功能恢复正常。 甘缓法 李氏在论及“甘缓”一法时云:“泻利不己,急而下趋,愈趋愈下,泄何由止?甘能缓中,善禁急速,且稼穑作甘,甘为土味,所谓`急者缓之’是也。由此我们可以看出，该法针对的泄泻病势特点是一个“急”字，运用目的是缓急补中，指导原则是急者缓之，药物的选择重点考虑甘味。 甘缓法其所针对的泄泻，核心病机是胃肠气机急迫下趋。治疗要义是厚土安中缓急，最重要的是强调了缓急法是建立在益气培中基础上的。这就告诉我们，胃肠气机急迫下趋不是因，而是果，这一病机转化的形成，实由脾虚所致。有如《景岳全书·杂证漠·泄泻·论证》所论：“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚。”甘药治疗此证的所以然之理正是甘药能益气健脾，厚土息风以安中。 肠道气机何以发生急速奔迫的病机变化？探究其病因，主要有三：一是脾胃气虚，脾胃气虚则运化不力，中气失守，胃肠气机运行的生理机制处于极不稳定的脆弱状态，稍有其它因素的影响，如饮食、情志、寒温等等，则易于脾胃固守无权的变化，从而导致泄泻 。二是火，热则行，寒则凝，火为热之极，其性最为暴烈迅捷，当其成为病理因素而干及脏腑时，所引起的病理变化最突出的特点就是生理机能的亢进，运动节奏的加快，影响及胃肠，则水谷未及充分运化吸收而出，成为泄泻之因。三是风，风性善行而数变，肝胆为其内应（诸风掉眩，皆属于肝，各种风属性的病都属于肝经病候），如因情志酒食所伤，致肝阳偏亢，肝气横逆克伐脾土，则必因疏泄过极而影响及胃肠，致其转输传化加速，食饮奔流下趋而出，成为气机运动过极所致泄泻的又一重要成因。甘缓一法，既能通过柔肝以缓其刚烈燥急之性，又能益气以强脾胃之本，脾不受侮则健运自复，通降有度，泄泻自止。 甘缓一法所包括的具体方药有甘温、甘凉、甘淡、甘酸、甘平之种种不同。甘温能益气养血，强本缓急；甘凉能益气生津，清热缓急；甘淡能健脾渗湿，守中缓急；甘酸能平肝敛阴，抑阳缓急；甘平能安中固肾，培元缓急。由此可见，凡与甘药运用相关的治疗方法，都有益气缓急作用。 李氏在论及酸收一法时谓:“泻下有日,则气散而不收,无能统摄,注泄何时而已?酸之一味,能助收肃之权,经云散者收之是也。” 已经明白告诉我们，该法运用的前提条件是泻利不己，病机是气散不收，运用目的是酸以统摄，指导原则是散者收之。 李氏对酸收法治疗泄泻的所以然之理，主要从久泻气液大耗，“则气散而不收，无能统摄”，酸味的药物有助“收肃之权”的角度进行了阐明。“酸”是针对药物的味而言，“收”即收敛，指酸味药物所具有的作用特点，也是其基本特性。就酸收治泻而言，是指通过收敛的方法纠正机体气、津耗散的病理状态，避免出现亡阴亡阳的重大变证，以保证扶正或祛邪之法能够在一个相对稳定、良好的内环境中进行。 酸者，能收、能涩，即具有收敛固涩作用，与涩味颇相类似，又能生津，这是不同于涩味药的地方。所以，酸收对于久泻气阴两伤者尤为合拍。病情一旦进入严重虚损阶段，机体对包括常规治疗在内的外界刺激，应答能力将会降低，因而单纯采用“虚者补之”、“实者泻之”、“热者清之”、“寒者温之”的方法，虽能在一定程度上纠正机体功能的不及和太过，但却难以改变其客观存在的欲脱之病势。实践证明，必须在益气、温阳、滋阴、祛邪的基础上配以收敛之品，才能使津回气固，为后续治疗创造良好条件。所以酸收一法尽管不是治疗泄泻的主要方法，但在救气液于欲竭的特殊需要时却又不可或缺。在运用此法时应注意:1、泄泻的初中期阶段,大多邪实矛盾突出,不能用酸收之品,以防闭门留寇;2、运用酸收是应该中病即止;3、合理运用酸收法与其他各法的搭配及药物之间的配伍技巧。 燥脾法 李中梓在论及燥脾一法时云:“土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚,仓凛得职,水谷善分,虚而不培,湿淫转甚,经云虚者补之是也。” 已经提示我们，此法针对的病因是脾虚，病变脏腑主要在脾，病机是脾虚湿盛，运用目的是燥湿健脾，指导原则是虚者补之。 李氏对燥脾法治疗泄泻的所以然之理，主要从脾胃强健则水谷运化、精微吸收、糟粕排泄功能正常，湿无由生，泻无由成；脾胃虚弱则，湿浊内盛，泄泻乃成的角度进行了阐发，即“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚”。其治疗学指导思想非常明确，那就是通过强健脾胃功能来达到治疗的目的。脾胃功能恢复，“仓廪得职，水谷善分”，泄泻自止。否则，“虚而不培，湿淫转甚”，泄泻必迁延难愈。同时还应当看到，湿为阴邪，湿盛则阳气受困，阳气受困则气化不行，气化不行则阴寒内生，阴寒内生反过来又进一步削弱中焦阳气，成为水湿不化，浊阴内生，泄泻不已的重要原因。所以燥脾又特重温运、温补之法，脾泄用建中汤、理中汤，还有附子理中汤的理论依据也正在于此。 温肾法 李氏在论及温肾一法时说:“肾主二便,封藏之本,况虽属水,真阳寓焉!少火生气,火为土母,此火一衰,何以运行三焦,熟腐五谷乎?故积虚者必挟寒,脾虚者必补母。经云:寒者温之是也。”此法主要适用于肾阳虚怯,命火衰微,釜底无薪,致中焦失于温煦,关门不固,二便失于约束所引起的泄泻,也可配合运用于其他证型而又兼肾阳虚衰者。指导原则是寒者温之。 李氏对温肾法治疗泄泻的所以然之理，主要从肾的主温煦、主闭藏、司二便，为人身生命活动之原动力的角度进行了说明，为了更深刻地说明这个问题，他还进一步指出：“肾为先天，脾为后天，脾有阴阳，肾分水火，宜平而不宜偏，宜交而不宜分。”脾为土脏，肾为水脏，脾胃受纳运化水谷精微，升清降浊，充养全身，同时也济养肾阴。肾为水火之脏，肾以元阳之火，资生脾土，使之腐熟水谷，成为生气之源。可见脾肾在生理上的互济互用对二者相辅相成。病理上，二者亦相互影响，互为因果。 正如张景岳所阐明的那样：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泻不止也。” 如果因为外邪侵袭或脏腑内伤，脾胃受病，水谷吸收消化发生障碍，导致清浊不分，混杂而下，并走大肠而形成泄泻。失治误治导致脾泻不已，损伤元阳，即可转为肾泄。二者相互依赖，脾虚及肾，肾虚及脾，终致脾肾同病。临床表现为泄泻日久不愈，伴有腰疼腹冷、小便清长、肢冷畏寒等症。治当实脾补肾以治其本，或与其它治法相辅而行，标本兼顾。 固涩法 李氏论及此法时云:“注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克奏功,须行涩剂,则变化不愆,揆度合节,所谓滑者涩之是也。” 由此可以看出，固涩针对的病机是久泻不愈，气液大耗，脾阳命火两衰。正是这一严重病理变化，导致胃肠功能处于瘫痪或半瘫痪状态，虽用对证的温补方法进行治疗，也未必能有效唤醒其运化吸收功能，只有在特殊的情况下才运用的特殊治疗方法。运用前提是久泻而致肛门松弛如管，全无约束，日夜滑脱无度，用温、补等法未能见效者；本法的运用原则是“滑者涩之”。运用目的是通过固涩止脱而固下元之气，以救气随液脱，败亡将至之危。 固涩法是针对气血津精滑脱失禁拟定的治法，在以泄泻为专题讨论固涩法时，则主要针对的是气液亡失无度而建立的急则治标的特殊治疗方法。：“气血津精是五脏功能活动的物质基础，其生化输泄又赖五脏的协同合作，不断地为机体消耗，又不断地生化补充，盈虚消长，循环不息，升降出入，不失其度，才是正常状态。如果因为久泻不愈，导致正气受伤，从实转虚，症见完谷不化，畏寒肢冷，日久难愈。这是脾肾两脏功能衰退，气血津精失去约束的表现。主要是由肾阳虚衰所致，阳盛则生机可由之而壮，阳衰则生机可由之而弱，五脏皆赖肾阳之温煦而获得生长发育，运动变化的原始动力，’肾阳虚衰无以鼓动脾阳，则运化失常，故出现腹泻便搪，滑脱不禁。 对固涩法的临床意义，可以有两种理解：一是固涩同解，指以收敛止涩药物制止气血津精的流失，并使之恢复到正常的收敛约束状态的治疗方法，这是传统公认的解释。二是固涩二字分解，固是巩固壮大，是指以补益药物强壮脏腑元气，从根本上改善和稳定病情，固是治疗的主体；涩是收敛堵塞，是指以收敛止涩药物遏止气液的奔流脱失，尽快控制标证的继续发展，涩是治疗的辅助手段。 总结 九法中的淡渗、清凉、疏利三法主要体现的是祛邪的指导思想，多用于初期的急性泄泻，此期邪机未解，正气受困，功能障碍，所幸正气尚无大的损伤，治以祛邪为主，邪去则正自安。因久泻多虚，而清凉苦寒伤阳，疏利辛散耗气，淡渗通利伤阴，故一般情况下对久泻不太适合。升提、甘缓、燥脾三法多用于中期的慢性泄泻，此期邪机松解而余势未尽，气随液耗而正气亦伤，康复无力，正常的运化排泄功能难以重建，此三法都是以扶助正气，调理功能为主，而适当佐以祛邪，意在使正气渐充而功能渐复，若正虚邪盛，则当与前三法结合起来加以运用，而不可为病程长短所拘。酸收、温肾、固涩三法多用于日久不愈的顽固性腹泻，此期大多邪机已解，但由于气液耗损时间过长，致脏腑功能处于瘫痪或半瘫痪状态，不仅气化功能难以恢复，滑泄无度。而且还可能导致脏器松弛脱垂，故治当以固涩精气，收纳脏器为主，若邪气未尽，则最忌收涩太早，以免闭门留寇。当然，无论何种泄泻，也无论其处于哪个阶段，中医学在治疗上始终都应以整体观为指导思想，以辨证论治为基本原则。 讨论 何亚琳： 问：师妹在甘缓法提到了泄泻病因有三，想问一下火有实火和虚火之分，李中梓用甘缓法治疗泄泻是实火和虚火都可以治疗吗？ 答：因为李中梓提到火为热之极，所以我认为这里指的火应该是实火。 问：我的理解为，如果实火导致的泄泻会有急迫下行的表现，这时候为什么不用通因通用，给邪以出路，而用甘缓法，会不会有闭门留寇之嫌。 答：是因为此时胃肠气机下迫是结果，根本原因还是由于脾虚导致的。 问：此外李中梓治泻九法有常用的方剂吗 答：书中会引用一些其他书中的方剂比如《伤寒论》中泻心汤类、升提法中补中益气汤等等 孙小梅： 问：酸收法和固涩法有什么区别可以再具体讲一下吗，因为我查了一些资料，酸收法和固涩法用药还挺相似的，比如肉豆蔻，五倍子，乌梅等，既酸收，又固涩，想知道他们有什么细微的差别 答：我个人的理解是酸收法主要是体现气阴损伤的十分严重，所以用酸收法滋阴。固涩法此时虽然也有气阴损伤，但是已经到了脾肾两脏都衰退的程度，气阴已经不能收敛，属于疾病后期，要用收敛止涩药物防止气液的损耗。 卲文博： 问：我的问题是刚才甘缓法风和火的部分，风如果是虚风，可以用甘缓，如果用甘缓的话是不是不太合适，感觉用疏利法更合适。 答：因为其实甘缓法所治疗的泄泻已经发展到疾病中期，此时邪已渐解，而正气亦虚，所以还是以甘缓补中为主。 袁淳晟： 问：有一法是属于利小便实大便，想问以下从现代医学的角度，腹泻本来就是一个丢失体液的过程，如果利小便的话从现代医学的角度讲是更加丢失体液，而这种利小便的思想和现代临床刚好是相反的，师妹这点有什么看法呢？ 答：因为淡渗法是在疾病初于一个初期的过程，此时邪盛正未虚，阴液还未到达一个丢失很严重的程度，所以以急则治其标，中病即止。 周琼 问：清凉法和甘缓法中都有火，为什么不用清利法而用甘缓法？ 答：首先从疾病发展的角度来讲，清凉法更偏重于疾病的初期，甘缓法更偏向于疾病的中期。此外清凉法是由于实邪和热邪阻滞中焦，而甘缓法主要是由于脾虚导致的胃肠气机下迫，“急”为其特点，急则缓之，故用甘缓法。 问：清凉法中也有热邪阻滞中焦，应该也有脾虚的表现，为什么不用清凉法 答：清凉法初于疾病很早期的过程，此时邪盛正未虚，所以还是以祛邪为主，且使用清凉法也要遵循中病即止的原则。 黄婷 问：一开始讲到注泄和洞泄感觉是差不多，注泄是什么意思呢？感觉程度上洞泄更重一些，注泄更轻一些。 答：查阅文献的时候没有注意到相关的内容，一会看一下其他同门有什么不同的见解。 王佳聪： 刚才周琼师妹说的清凉法，我个人感觉更类似于承气汤一类，发现腹中有燥结、实邪一类，要用清凉法引邪以出路。 周若竹 问：疏利法核心病机是气机郁滞，同样在肠道的疾病都是气机郁滞，那么便秘和泄泻的差异在哪里？ 程志强：气机郁滞既会导致便秘也可以导致腹泻，这是疾病的两种转归。 王玉坤 问：李中梓治泻九法最后在总结的时候，把泄泻分成了分成了不同的时期用，那我在想李中梓他每个法在临床上单独用还是说合用比较多？ 答：我在查阅文献的时候，理论上是把泄泻分成九法，但是临床上很多病人的病机不像理论上这么单纯一个病因，所以实际临床上是会把九法穿插合用的。 王：另外我在网上查到的，洞泄又称濡泄、湿邪、脾虚泻，强调的是阴盛内寒所致的泄泻，个人理解注泄是不是热邪暴注下迫导致的泄泻。 徐楠 问:书中有提到舌脉吗？以及疏利中有提到对兼夹不同疾病的治法吗？ 答：关于舌脉方面我没有过多的关注，疏利法其实病机为气滞主要病因是由于痰湿水等湿邪导致的，比如气滞挟痰、挟瘀、挟湿等，具体的方法要具体论治，但是共同的特点就是都有气滞，所以我个人的观点是由于这些实邪导致了气滞。 郭延彤 问：我看到甘缓是用于邪已渐解的慢性腹泻，但是我看到前面它病势特点是急，指导原则是急则缓之，想请师妹再解释一下。 程志强：是因为虽然表现为急，但是急是结果， 因为甘缓法有三个病机，除了脾虚还有火、风，火会表现出暴注下迫，风善行而数变，所以会临床表现以“急“为特点，用甘缓的方法来缓急。 孙适然 问：师妹讲到的都是围绕泄泻治疗的九法，而对于一些其他的由于泄泻导致的并发症，比如气阴耗伤，阴津极度耗伤之类，李中梓有提到这类疾病相对应的治疗方法吗？ 答：因为治泻九法一是按照泄泻疾病发展的过程来讲述的，且在临床用药方面对于并发症也是在九大泄泻的基础上来临证化裁，临床还是以辨证论治为主体。 郝北辰 问：对于酸收法和固涩法，其实酸和涩这两个味道还是十分不同的，酸主要是收，散者收之，由于气散所以要用酸味药来收之。滑者涩之，肠道久痢所以滑，要用固涩的药止涩，我个人认为滑和涩还是有区别的。李中梓书中有写到具体用药吗？ 答：在查酸收法时，一些文献中写到酸收法适用于气阴两伤且阴伤比较严重的泄泻，而固涩主要是针对气血精津滑脱失禁导致的泄泻。二者在疾病轻重程度上有很大的不同，其次固涩是由于肾不能固摄，临床上要配伍温肾固涩药物，所以固涩的疾病严重程度更重一些。 程志强教授总结 泄泻总而言之是一个由不同病机导致的症状，过去把泄泻作为一个病来讲述，临床上泄泻是一个各种疾病导致的结果，严格意义上来讲泄泻不能算作一个病，所以不同的病导致的泄泻治疗方法也截然不同。临床上一定要宏观与微观相结合，辨病与辨证相结合。比如甘缓法，作为治法来讲，病势特点为急，所以要急则缓之来缓急补中。其病因有三，首先为脾胃气虚，用补脾的方法即可，另外还有火、风也为病因，火为阳，所以火导致的泄泻病势很急，使用甘缓的方法可以解决很急迫的病势，所以临床要在清火的过程中加入甘缓的药物；风善行而数变，由风邪引起的泄泻发病同样也十分迅速，也可以使用缓急的方法。 此外酸收和固涩法，酸者收之，滑者涩之，此为根据药性气味来区分的来源于《内经》两个不同的治法。临床上经常用比如石榴皮、白芍之类的酸收类药物，固涩类药物比如诃子，赤石脂。本次讲课只讲了法没有提及药物，所以在指导临床方面稍有混乱。在学习的过程中一定要先深究历代著书里面有名的治泻方药。如《伤寒论》中阳明与少阳合病导致泻下用葛根芩连汤，以及黄芩汤为清凉法的代表，真武汤可治疗脾肾阳虚导致的下利，此外还有乌梅丸、泻心汤类、赤石脂禹余粮丸等。在淡渗法中十分常用的如参苓白术散，升提法常用补中益气汤，其中柴胡和升麻起到提升的作用。并且在学习的过程中还要结合现代医学研究，比如痢疾杆菌导致的泄泻和细菌导致的泄泻截然不同。又如溃疡性结肠炎导致的泄泻与放射性肠炎导致的泄泻治法是不同的。放射性肠炎的患者肠壁较薄且充血，容易出血，所以临床上放射性肠炎导致的泄泻我会经常使用黄土汤和白头翁汤加减，灶心土一药尤为重要。故在临床的学习过程中，一定要注意辨病与辨证相结合，临床才能取得较好疗效。 专家简介  程志强教授 医学博士 中日友好医院 中西医结合肿瘤内科 主任医师 北京中医药大学博士生导师 首都医科大学硕士生导师 中华预防医学会中西医结合预防与保健分会副主任委员 中国中医药信息研究会精准医疗分会副主任委员 北京肿瘤防治学会中医分会副会长 中华中医药学会肿瘤专业委员会常务委员 世界冷冻治疗学会会员 中西医学论坛  |
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