护理质量分析改进记录表
存在的主要质量与安全问题：
护理文件书写
负责人： 预计完成时间： 完成时间： A：改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
根据2017年四川省护理文件书写规范，结合科室，制定科室护理文件书写规范。
规范护理记录，节约记录时间，把时间还给病人。 P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
问题：1、体温单漏周血压、周体重；
2、护理记录复制粘贴后未修改，与现病情不符（管道、吸氧）；出现同音字；
3、记录漏体征、漏签名；
4、护理记录页码错乱；
5、跌到/坠床、压疮评估单评估后未签名；或未按要求续评；
原因分析：1、当日管床护士未清理周血压及周体重；电脑系统问题，显示日期错格，漏清理；
2、管床护士对所管病人病情、治疗护理掌握不全（如已停吸氧，仍记录吸氧）；或复制粘贴前面记录后未根据当班病情修改；
3、管床护士责任心缺乏，书写记录后未检查；
4、过于忙治疗护理，漏对病情及跌到/坠床、压疮、导管评估，或评估后未及时签名。 C：改进措施落实（监管与督导）
管床护士每日清理所管病人体温单；
管床护士每班下班前自查护理记录；
3、周按安排人员每周检查护理记录，发现问题及时通知责任人整改；
4、各类护理评估表分类放置，每日管床护士按病人病情予以评估；
5、责任组长、质控组及护士长每周监督到位。
D：改进措施（请注明具体实施时间）
当日管床者清理所管床体温单，完善周体重、周血压。
管床者认真交接班，掌握当班所管病人病情变化，认真记录，并检查。
管床护士及单班者加强对跌到/坠床、压疮、导管高危人群管理；使用专用文件夹分类管理，病情变化及时续评。
责任组长及质控组，每日检查危、急、重症及手术病人护理记录及各类评估单。
纳入周安排检查内容，每周指定人员不定时抽查护理记录及各类评估单。
出院当日，管床护士全面清理护理相关文书。
具体实施时间 护士长签名：科护士长签名：护理部签名：
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