新之所予·不止治愈丨大咖论道启“新”知，优化HR+乳腺癌治疗决策，治命也要“救心”第十二届辉瑞新视角乳腺癌高峰论坛于5月21日在线上举行，中国医学科学院肿瘤医院徐兵河院士、中山大学孙逸仙纪念医院宋尔卫院士、复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授、解放军总医院第五医学中心江泽飞教授、复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授担任大会主席，多位乳腺癌大咖济济一堂，通过主题报告和专家对话的形式将早期和晚期乳腺癌领域的前沿进展传递给广大同道。在《肿瘤瞭望》的采访中，复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授、浙江省肿瘤医院王晓稼教授、江苏省人民医院殷咏梅教授进一步分享了不同视角下的HR+/HER2-乳腺癌治疗策略。  从实际工作中对药物使用的排兵布阵角度，请您谈谈化疗在HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗中的应用空间？ 胡夕春教授：从全球的临床试验数据来看，Luminal型晚期乳腺癌患者可以实现中位生存期超过5年。尽管晚期乳腺癌无法治愈，但多种治疗方案可以用来控制疾病进展和延长患者的生存。我们可以考虑将这类乳腺癌像高血压、糖尿病那样进行慢病化管理。 HR+/HER2-乳腺癌患者出现复发转移后的生存期依然很长，为了避免一两年内用完所有的可选方案，临床医生对疾病进展的评估和判断应谨慎，避免频繁换药，每一个治疗方案用到极限，有足够证据证明该方案无法带来获益时才考虑更换。 在排兵布阵方面，HR+/HER2-晚期乳腺癌首选内分泌治疗为基础的治疗方案，一线优选CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，比如哌柏西利；二线、三线治疗可选择依维莫司和西达本胺等药物。在所有内分泌治疗为基础的治疗手段全部失败后，或者患者出现有症状的内脏转移、疾病快速进展或肿瘤负荷比较大的情况，才考虑使用化疗。 总之，从长期治疗规划和安全性的角度来看，HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗应首先考虑内分泌为基础的方案，不必急于使用化疗消退肿瘤。临床医生应该制定长期的治疗计划，最大限度地控制疾病和维持患者的长期生存和生活质量。 如何制定HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗策略，从而帮助患者获得高质量长生存？ 殷咏梅教授：HR+患者占乳腺癌患者人群的60%~70%，除了常规的手术、放疗和化疗等治疗选择以外，这类患者还需要特别接受内分泌治疗。HR+/HER2-乳腺癌患者出现复发转移之后，如果患者是对内分泌治疗敏感的人群，没有内脏转移危象，建议首选内分泌治疗，既能够很好地控制病情，同时又能够维持较佳的生活质量，实现活得更长、活得更好的目标。 近些年来，内分泌治疗领域也取得了长足进步，除了他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、氟维司群等内分泌单药治疗选择，强效的靶向药物不断涌现，内分泌与靶向药物的联合方案不断增多，尤其是内分泌与CDK4/6抑制剂的联合方案可使HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的一线无进展生存（PFS）时间达到两年甚至更长，二线治疗的PFS也能达到12个月左右。 相较化疗而言，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案的疾病控制时间更长，同时可以提升患者在治疗过程中的生活质量。对于HR+/HER2-晚期乳腺癌人群，ABC指南、CSCO指南和CBCS指南等权威指南都建议给予患者内分泌治疗的机会，CDK4/6抑制剂联合内分泌方案是HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的一线治疗首选。 内脏转移的晚期乳腺癌仍是临床治疗的难点。CDK4/6抑制剂能否为肺转移等内脏转移的患者带来生存获益，请谈一谈这些患者的最佳一线治疗方案？ 王晓稼教授：依据临床研究证据和临床实践指南，HR+/HER2-晚期乳腺癌应首选内分泌为基础的方案，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的有效率明显优于单用内分泌治疗。若患者存在内脏转移，但没有发生内脏危象，即使疾病负荷较大，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗依然非常有效，哌柏西利联合AI方案的整体有效率超过了50% 。除非患者的疾病进展非常快速，或者转移灶的肿瘤负荷非常大，出现了明显的内脏危象，才优先考虑化疗。 CDK4/6抑制剂哌柏西利已在内脏转移患者中证明了疗效。PALOMA-2研究的数据显示，哌柏西利+AI相比AI单药在不同人群中具有显著PFS获益[1]，在不同转移部位（仅骨/非内脏转移、包括肺/肝转移的内脏转移）、不同敏感程度（内分泌敏感和继发耐药）以及不同基础疾病（胃肠道、肌肉骨骼、代谢、血管/心脏疾病）的患者中，均能显著改善患者的PFS。 对于内脏转移患者，根据2021 SABCS发布的P-REALITY亚组分析，哌柏西利+AI方案在肝转移和肺转移总体患者中的真实世界无进展生存期（rwPFS）达16.1个月，相比AI单药治疗使疾病进展风险下降44%；OS显著延长，死亡风险下降42% 。哌柏西利+AI一线治疗可使肺转移患者的rwPFS达16.5个月，疾病进展风险下降48%；OS显著延长，死亡风险下降40%。[2]由此可见，肺转移患者可以从哌柏西利+AI治疗中获得明显获益。 目前临床上有多个可用的CDK4/6抑制剂。不同CDK4/6抑制剂的安全性、生活质量、依从性是否存在差异？ 胡夕春教授：乳腺癌不是单一的一种疾病，根据ER、PR、Ki-67及HER2等表达情况，乳腺癌被分为Luminal型、HER2阳性型和三阴性乳腺癌。对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，CDK4/6抑制剂联合内分泌方案在一线和二线治疗以及在内分泌敏感和耐药人群中都获得了循证医学证据，患者的PFS得到显著延长。最重要的是，一些研究中见证了总生存（OS）获益。 目前可用的CDK4/6抑制剂有四个，包括哌柏西利、阿贝西利、国产达尔西利以及国内未上市的Ribociclib。国内外指南和专家共识把CDK4/6抑制剂作为一类药物进行推荐，因为没有头对头的试验证据，很难回答哪个CDK4/6抑制剂疗效和安全性更优。临床试验入组的患者通常状态较好，而临床中遇到的患者常伴有高血压、糖尿病等基础疾病。在几种CDK4/6抑制剂的疗效数据相近的前提下，临床医生选择一线或二线治疗用药时，主要依据药物的不良反应，选择对患者安全性更好的药物。 国际上批准上市的三款CDK4/6抑制剂的不良反应谱存在差异，因此需要监测的指标有所不同。依据前瞻性临床试验的安全性数据、亚组分析数据和国外真实世界数据，我们可以获得一些有价值的安全性信息。以下介绍CDK4/6抑制剂常见的几种不良反应。
总之，临床医生应依据患者的病情、基础疾病和身体一般状况，选择有效性和安全性更优的治疗药物，为患者制定个体化的用药方案。 乳腺癌患者常伴有焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神心理和一系列社会心理问题，在治疗和随访过程中，临床医生如何帮助乳腺癌患者度过 “心理劫”？ 殷咏梅教授：99%的乳腺癌患者是女性，相对于健康女性，绝大多数乳腺癌患者或多或少存在过度压抑情感、长期焦虑、情绪紧张等性格特征。精神心理压力也是乳腺癌的重要诱因，而乳腺癌确诊或疾病复发都会加重患者的焦虑和恐惧。 因此，无论是护士、肿瘤科医生或乳腺外科医生，医护人员对乳腺癌患者的帮助不应仅限于提供诊疗措施，同时应关爱患者的心理健康，构建以患者为中心的乳腺癌“全程、全方位”管理模式。不仅于此，患者应接受专业的心理咨询，或者让心理医生加入多学科治疗团队，及时为患者提供心理疏导，帮助患者加深对于疾病的理解，增强与疾病做斗争的意志。 根据我们多年的患教经验，医务人员为患者的家属，尤其是配偶和子女提供专业知识的培训非常重要。家属能够帮助患者建立战胜疾病的信心和恢复乐观向上的态度。 患者领袖也可以在患者教育中担任重要角色。一些获得治愈的患者被视为长期抗癌英雄，她们可以担任志愿者，以过来人的身份现身说法，帮助乳腺癌患者克服疾病治疗过程中的恐惧、焦虑等不良情绪。 加强乳腺癌单病种质控，规范基层医疗卫生服务，对乳腺癌分级诊疗格局的形成具有重要意义。能否谈一谈您所在地区的乳腺癌质控经验？ 王晓稼教授：恶性肿瘤是危害人类健康的重大疾病，“健康中国2030”制定了至2030年实现总体癌症5年生存率提高15%的战略目标。面对这个艰巨的任务，全国各层级的相关单位已展开部署与行动，采取了一系列举措，通过完善质控标准，构建组织架构，加强信息系统建设，搭建了相对完善的肿瘤诊疗质控体系与网络。 在抗肿瘤治疗领域，我国存在各地区医疗资源分布不均衡与发展不充分的问题，未来需要在资源配置、诊疗规范性方面进一步提升。我们希望通过质控工作，促进我国医疗服务的规范化、标准化和同质化，缩小地区之间、不同医疗机构之间的医疗质量差距。 乳腺癌是第一个作为质控试点的肿瘤。随后，肺癌等其它常见肿瘤疾病也以乳腺癌的经验为参考，推进肿瘤单病种质量控制。对于乳腺癌单病种质控，推进肿瘤诊疗的规范化和抗肿瘤药物的合理使用成为重要的抓手。根据我所在地区的经验，建设乳腺癌质控试点的目标不仅是实现试点医院的乳腺癌诊疗规范化，也要带动周边地区的医院不断提升规范化诊疗的水平，实现整个区域内的诊疗同质化。构建各省诊疗规范体系，加强省域内的传帮带的作用，推动县域医共体建设，提高基层防病治病和健康管理能力，这样才能够真正提升全国整体的乳腺癌诊疗水平，逐步实现“健康中国2030”的目标和设想。 参考文献： 1. Rugo HS, et al. Breast Cancer Res Treat. 2019;174:719-729. 2. Brufsky A, et al. 2021SABCS. Post P1-18-20 |
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