 胃解剖示意图  胃壁示意图 一：定义 多种病因引起的胃黏膜（黏膜层）慢性炎症及萎缩性病变。（本质是胃黏膜上皮反复受损害使黏膜发生改变，最终致不可逆的胃固有腺体萎缩甚至消失。）  胃粘膜分层  胃粘膜分层 二：病因和发病机制 1：H.pylori感染：胃炎最常见病因，Hp具有鞭毛能穿过黏液层移向胃黏膜并释放尿素酶分解尿素产生氨气从而保持细菌周围中性环境。感染者几乎都致慢性活动性胃炎（可人际之间传播），长期感染致部分出现胃黏膜萎缩、肠化生、甚至异型增生、胃癌。 2．胆汁反流/长期服用NSAID(包括阿司匹林)等药物/乙醇摄入（H.pylori阴性胃炎常见病因）：①十二指肠-胃反流：与胃肠道动力异常、肝和胆道疾病及远端消化道梗阻有关。长期反流削弱胃黏膜屏障功能。②药物和毒物：服用NSAIDs/阿司匹林通过直接损伤胃黏膜或抑制前列腺素等的合成导致胃黏膜的损伤，从而导致慢性胃炎甚至消化道出血。酒精致胃黏膜损伤，甚至糜烂、出血。酒精与NSAIDs联合产生更强损伤。③饮食因素进食过冷、过热及粗糙、刺激性食物等不良饮食习惯可致胃黏膜损伤。饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。 3：自身免疫性胃炎：针对胃组织不同组分的自身抗体造成胃组织破坏或功能障碍致胃体萎缩为主胃炎，伴有壁细胞抗体和(或)内因子抗体阳性，严重者维生素B12缺乏而有恶性贫血。北欧多见我国少有报道，可伴有其他自身免疫病如甲状腺疾病、1型糖尿病、白癜风、脱发、银屑病等。（胃体腺壁细胞除分泌盐酸外，还分泌一种粘蛋白称为内因子可与食物中维生素b12（外因子）结合形成复合物使之不易被酶消化，到达回肠后维生素b12得以吸收。体内出现壁细胞和内因子自身抗体时导致壁细胞减少泌酸腺萎缩，胃酸降低/内因子减少致维生素b12吸收障碍出现巨幼红细胞性贫血。临床可查抗壁细胞抗体以及内因子抗体，以及维生素b12的水平诊断，治疗可用糖皮质激素）；年龄因素老年人黏膜可出现退行性改变使胃黏膜修复再生功能降低，上皮增殖异常及胃腺体萎缩。 4：其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和和其他自身免疫性疾病累及所致比较少见：除H.pylori感染外同属螺杆菌的海尔曼螺杆菌可单独(<1%)或与H.pylori共同感染引起慢性胃炎，其他感染性胃炎(病毒、细菌、真菌、寄生虫)更少见。随CD（克罗恩病）我国发病率上升肉芽肿性胃炎诊断率会有所增加。 三：分类 1：病变部位分类：胃窦炎、胃体炎、全胃炎。胃窦炎胃酸分泌多增加致十二指肠溃疡风险增加。胃体炎尤其伴胃黏膜萎缩者胃酸分泌多减少癌风险增加；2：内镜病理分类：萎缩性和非萎缩性两大类，萎缩:分成单纯性萎缩和化生性萎缩（胃黏膜腺体有肠化生）。3：基于病因分类：为Hp胃炎和非Hp胃炎。 四：临床表现 1：症状与消化不良相似，依次为上腹痛、腹胀、早饱感或餐后饱胀时间延长，部分患者无症状；严重度与内镜所见和病理组织分级无明显相关。 2．自身免疫性胃炎（以壁细胞抗体阳性为诊断标准时人群总发病率2%）缺乏典型症状，胃体萎缩后首诊症状以贫血和维生素B12缺乏引起神经系统症状为主。①胃体萎缩胃酸减少铁吸收减少致缺铁性小细胞性贫血可先于大细胞性贫血出现。缺铁贫血出现乏力易倦、头晕头疼、眼花耳鸣、心悸气短、食欲缺乏便秘等症状，同时会有特殊表现口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎，指甲缺少光泽薄脆变平及反甲或勺状甲等表现。（食物中铁两种存在形式：一为血红素铁为二价铁可被人体直接吸收，另一种非血红素铁为三价铁摄入后需转化为二价铁才吸收。二价血红素铁常见于动物性食物如猪肝猪血瘦肉等。三价铁存在于植物性食物中需在胃酸作用下还原为二价铁才能被肠道吸收。此外还原性物质维生素C可在肠道内将三价铁还原为二价铁促进铁吸收，枸橼酸、果糖、葡萄糖等能够与铁形成可溶性螯合物促进铁吸收，故补铁期间可多吃些蔬菜和水果。经食物补铁建议动物性食物）；②维生素B12缺乏，可出现血液、神经系统、消化系统等表现。血液系统：B12促进红细胞有丝分裂，缺乏可致巨幼红细胞贫血，严重者白细胞/血小板减少，甚至全血细胞减少、出血等。消化系统：B12缺乏消化道黏膜萎缩致腹胀、腹泻、食欲减退、恶心、便秘等症状；口腔、舌乳头黏膜萎缩可引起舌炎，又称“牛肉舌”，舌质红、表面光滑，伴疼痛。神经系统：外周神经对称性远端肢体麻木/深感觉障碍/肌力下降；中枢神经及颅神经病变致共济失调或步态不稳；味嗅觉降低；锥体束征阳性/肌张力增加/腱反射亢进；视力下降/黑朦征。抑郁/失眠/记忆力下降/语妄/幻觉/妄想/精神错乱/人格变态等。维生素B12广泛存在于动物食品，正常饮食不会缺乏，但胃切除术后、萎缩性胃炎、药物等会导致维生素B12吸收障碍而出现缺乏症。 五： 实验室检查 1：Hp检测 ①非侵入性方法：首选13C或14C-尿素呼气试验，阳性代表存在现症感染且是评估根除结果最佳方法，但需避免抗菌药物/铋剂/抑酸药物干扰；单克隆粪便抗原试验可作为备选；血液幽门螺杆菌抗体阳性只说明曾经感染过而现遗留有抗体，因即便根治幽门螺杆菌后抗体还可能持续存在半年以上。②侵入性方法：胃镜获取胃黏膜标本检测包括：快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养等。 2：胃蛋白酶原（PGⅠ、PGⅡ）以及胃泌素-17（G-17）的检测： PG和G-17测定有助于诊断慢性萎缩性胃炎和胃黏膜萎缩范围和程度的判断。PGⅠ是胃蛋白酶前体，由胃底腺的主细胞和黏液细胞分泌；PGⅡ除胃底腺分泌外，胃窦幽门腺和十二指肠近端Brunner腺分泌。当出现萎缩时，血清PGⅠ和PGⅡ水平均下降，PGⅠ下降更显著，PGⅠ/PGⅡ比值随之降低。胃泌素-17是由胃窦部G细胞分泌，其分泌主要受胃内pH值、G细胞数量和进食的影响。PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，血清G-17水平升高，提示胃体萎缩为主；若PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ比值正常，血清G-17水平降低，提示胃窦萎缩为主；全胃萎缩者，PG及G-17均降低。 3：血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平测定： 有助于诊断自身免疫性胃炎。最敏感的血清生物标志物是抗壁细胞抗体，但抗壁细胞抗体阳性并非自身免疫性胃炎的特异指标，也可出现在其他自身免疫疾病中。 六：诊断：胃镜及活检组织病理学检查是主要诊断手段。 1：内镜诊断：系指肉眼或特殊成像方法（放大内镜结合色素染色或电子染色）所见的黏膜炎性变化。慢性胃炎基础病变为炎性反应(充血渗出)或萎缩，故慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。内镜检查报告内容：包括病变部位和特征及性质、快速尿素酶检查H.pylori结果、胃镜活检部位和活检块数等。活检病理组织：仅用临床诊断时建议取2～3块，分别在胃窦、胃角和胃体；可疑病灶处另外多取活检，有条件时在色素或电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜引导下进行。建议有条件的单位据悉尼系统要求取5块标本(图1胃窦和胃体各取2块/胃角取1块）有利于我国慢性胃炎病理资料库建立。 ①慢性非萎缩性胃炎：内镜下见黏膜红斑、粗糙或出血点、伴或不伴充血水肿渗出等表现。 ②慢性萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管透见，伴有黏膜颗粒或结节状等表现。普通白光内镜下判断萎缩与病理诊断符合率低，但放大内镜下慢性萎缩性胃炎具有特征性改变，表现为胃小凹增宽/分布稀疏等，但确诊萎缩性胃炎应以病理诊断为准。 ③慢性胃炎可同时存在糜烂、出血或胆汁反流等征象：这些在内镜检查中可获可靠证据，诊断时应予描述，如慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。（糜烂：分平坦型和隆起型，前者胃黏膜有单个或多个糜烂灶，大小从针尖样到直径数厘米不等；后者见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂） ④上皮内瘤变和肠化生；放大内镜结合色素染色或电子染色能清楚显示胃黏膜微小结构指导活检部位，对早期发现上皮内瘤变和肠化生具有参考价值；亚甲蓝染色结合放大内镜对肠化生和上皮内瘤变仍保持了较高准确率。苏木精、靛胭脂、醋酸染色对上皮内瘤变也有诊断作用。 ⑤特殊类型胃炎：内镜诊断须结合病因和病理。包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性，以及其他感染性疾病所致者等。淋巴细胞性胃炎：内镜下为绒毛状、疣状胃炎伴糜烂，病理为胃黏膜上皮内淋巴细胞>25/100上皮细胞。肉芽肿性胃炎：CD累及上消化道表现之一，病理表现为局灶性胃炎、肉芽肿性胃炎。  图1 新悉尼系统的5点取材 （注：A1和A2胃窦2块组织取材点，分别距幽门2～3 cm处大弯和小弯；IA为胃角1块组织取材点；B1和B2为胃体2块组织取材点，分别距贲门8 cm大弯(胃体大弯中部)和距胃角近侧4 cm小弯） 2：病理诊断标准：  胃壁分层 ①贲门炎：目前未受重视，和GERD、Barrett食管等存一定关系，返流性食管炎如疑合并贲门炎宜取活检。 ②标本要足够大，达到黏膜肌层(图2)（标本过浅(少)未达黏膜肌层失去判断有无萎缩依据）。不同部位标本分开装瓶，同时向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等临床资料。 ③慢性胃炎有5种组织学变化并分4级：即H.pylori、炎性反应、活动性、萎缩和肠化生，分成无、轻度、中度和重度4级(0、＋、＋＋、＋＋＋)。分级标准采用我国慢性胃炎病理诊断标准(附录)和新悉尼系统的直观模拟评分法并用。 直观模拟评分法是新悉尼系统(1996)为提高慢性胃炎国际间交流一致率提出的。我国慢性胃炎病理诊断标准是采用文字描述/比较具体/容易操作，与新悉尼系统类似。将我国文字描述病理诊断标准与新悉尼系统评分图(图3)结合，可提高慢性胃炎病理诊断与国际诊断标准的一致性。对炎性反应明显而H-E染色切片未发现H.pylori者，要作特殊染色仔细寻找，推荐用较简便的吉姆萨(Giemsa)染色，也可按各病理室惯用的染色方法，有条件的单位可行免疫组化检测。胃肠道黏膜是人体免疫系统的主要组成部分，存在生理性免疫细胞(主要为淋巴细胞、组织细胞、树突状细胞、浆细胞)，这些细胞形态在常规H-E染色切片上难以与慢性炎性细胞区分。病理医师建议在内镜检查无明显异常情况下，高倍镜下平均每个腺管有1个单个核细胞浸润可不作为'病理性'胃黏膜对待。（H-E染色也叫苏木精—伊红染色法。苏木精染料为碱性，主要使细胞核内的染色质与胞质内的核糖体着紫蓝色；伊红为酸性染料，主要使细胞质和细胞外基质中的成分着红色）  图3 直观模拟评分法示意图 ④慢性胃炎病理诊断应包括：每个部位的每一块活检标本的组织学变化，推荐使用表格式的病理报告(图4)，有病因可循的要报告病因，胃窦和胃体炎性反应程度相差二级或以上时，加上'为主'修饰词，如'慢性(活动性)胃炎，胃窦为主'。  表格式慢性胃炎病理报告(图4) ⑤慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜表现，最后做出萎缩范围和程度的判断。早期或多灶性萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩呈灶性分布，即使活检块数少，只要病理活检显示有固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。注意：一切原因引起黏膜损伤的病理过程都可造成腺体数量减少，如于糜烂或溃疡边缘取的活检，不能视为萎缩性胃炎；局限于胃小凹区域的肠化生不算萎缩；黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩，要通过观察其周围区域的腺体情况来决定；此外，活检组织太浅(未达黏膜肌层者)、组织包埋方向不当等因素均可影响对萎缩的判断。 ⑥肠化生范围和亚型对预测胃癌有一定价值：肠化生范围：范围越广发生胃癌危险越高。肠化生分型：对胃癌预测有积极意义，AB-PAS和HID-AB黏液染色能区分亚型，不完全型和(或)结直肠型肠化生与胃癌发生更相关。肠化生以混合型肠化生多见，不完全型和(或)结直肠型肠化生检出与活检数量多少有密切关系，存在取样误差问题。 ⑦异型增生(上皮内瘤变)：最重要胃癌前病变，有异型增生(上皮内瘤变)时要注明轻度、中度和重度异型增生(或低级别和高级别上皮内瘤变)。异型增生和上皮内瘤变是同义词。 附录一 慢性胃炎病理诊断标准： 一、活检取材 活检取材块数和部位由内镜医师据需要决定，一般为2～5块。如取5块，则胃窦2块取自距幽门2～3 cm处的大弯和小弯，胃体2块取自距贲门8 cm处的大弯(约胃体大弯中部)和距胃角近侧4 cm处的小弯，胃角1块。标本要足够大，达到黏膜肌层，对可能或确定存在的病灶要另取标本。不同部位的标本须分开装瓶，并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。 二、组织学分级标准 有5种组织学变化要分级(H.pylori、慢性炎性反应、活动性、萎缩和肠化生)，分成无、轻度、中度和重度4级(0、＋、＋＋、＋＋＋)。分级方法用下述标准，与悉尼系统的直观模拟评分法并用，病理检查要报告每块活检标本的组织学变化。 1．H.pylori： 观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的H.pylori。无：特殊染色片上未见H.pylori。轻度：偶见或小于标本全长1/3有少数H.pylori。中度：H.pylori分布超过标本全长1/3而未达2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面。重度：H.pylori成堆存在，基本分布于标本全长。肠化生黏膜表面通常无H.pylori定植，宜在非肠化生处寻找。对炎性反应明显而H-E染色切片未发现H.pylori者，要行特殊染色仔细寻找，推荐用较简便的吉姆萨染色，也可按各病理室惯用的染色方法，有条件的单位可行免疫组织化学检测。 2．慢性炎性反应：根据黏膜层慢性炎细胞的密集程度和浸润深度分级，前者更重要。正常：单个核细胞每个高倍视野不超过5个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为基本正常。轻度：慢性炎细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3。中度：慢性炎细胞较密集，不超过黏膜层的2/3。重度：慢性炎细胞密集，占据黏膜全层。计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。 3．活动性：慢性炎性反应背景上有中性粒细胞浸润。轻度：黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润。中度：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内。重度：中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。 4．萎缩：萎缩是指胃固有腺的减少，分为2种情况。①化生性萎缩，胃固有腺被肠化生或假幽门腺化生的腺体替代；②非化生性萎缩，胃固有腺被纤维或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺数量减少。萎缩程度以胃固有腺减少各1/3来计算。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3。中度：固有腺体数减少介于原有腺体的1/3～2/3之间。重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。局限于胃小凹区域的肠化生不算萎缩。黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩，要观察其周围区域的腺体情况来决定。一切原因引起黏膜损伤的病理过程都可造成腺体数量减少，如溃疡边缘取的活检，不一定是萎缩胃炎。 标本过浅未达黏膜肌层者，可参考黏膜层腺体大小、密度和间质反应情况推断是否萎缩，同时加上评注取材过浅注释提醒临床只供参考。 5．肠化生：肠化生区占腺体和表面上皮总面积1/3以下为轻度，1/3～2/3为中度，2/3以上为重度。AB-PAS染色对不明显肠化生的诊断很有帮助。用AB-PAS和HID-AB黏液染色区分肠化生亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。 6．其他组织学特征：出现不需要分级的组织学变化时需注明。分为非特异性和特异性两类，前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是泌酸腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位，胃角部活检见到黏液分泌腺的不能诊断为假幽门腺化生，只有出现肠化生，才是诊断萎缩的标志。有异型增生(上皮内瘤变)时要注明，分轻度、中度和重度异型增生(或低级别和高级别上皮内瘤变)。 三、慢性胃炎的分类和病理诊断： ①慢性胃炎分为非萎缩性和萎缩性胃炎两类，②按部位分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。③有少部分是特殊类型胃炎，如化学性胃炎、淋巴细胞性胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、胶原性胃炎、放射性胃炎、感染性(细菌、病毒、真菌和寄生虫)胃炎和Ménétrier病。④诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度，有病因可循的要报告病因。胃窦和胃体炎性程度相差2级或以上时，加上'为主'修饰词，如'慢性(活动性)胃炎，胃窦为主'。⑤萎缩性胃炎的诊断标准：只要慢性胃炎的病理活检显示固有层腺体萎缩即可诊断萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。 附录二 慢性胃炎的病因分类：  慢性胃炎的病因分类 |
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