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经方医案100例(纯干货)

 鲶鱼上画壁 2022-06-01 发表于江西

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艾御享堂


病案1:小柴胡汤合白虎汤

唐某某,男,48岁。2010-3-10初诊。形体肥胖,满月脸。3年前无明显诱因出现牙痛,曾在多家医院治疗,效果差,随机查空腹血糖14.5mmol/l,确诊为2型糖尿病。口服格列吡嗪,格列喹酮,空腹血糖波动在9-10mmol/l之间。颏下:口稍干,乏力,下肢酸痛,大便干结,舌暗苔白,脉沉滑数,辨证属少阳阳明郁热,治宜清泄肝胃郁热,以小柴胡汤合白虎汤加味。柴胡12g,黄芩15g,半夏15g,人参15g,生石膏60g,知母15g,花粉18g,10副,嘱糖尿病饮食。

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2010-3-20复诊,空腹血糖7.6mmol/l,无口干,乏力好转,下肢偶有酸痛,嘱停用口服药格列吡嗪,继续服用上方20副,嘱增加体育锻炼、减肥等措施。

2010-4-10三诊,患者诸证好转,空腹血糖6.3mmol/l,舌暗,苔薄,脉沉略数。继续以原方治疗,加生水蛭粉5g冲服。患者前后调治了四个多月,空腹血糖已降到5.9mmol/l,餐后血糖稳定在10mmol/l。

病案2:真武汤

徐某某,男,50岁。2010-6-15初诊。患者形体消瘦,大腹便便,患糖尿病5年有余,血糖一直波动在11-12mmol/l之间,一直服用二甲双胍、美比达。刻下:面色晄白,精神不振,头晕目眩,乏力,腰酸痛,大便溏浠,舌淡,苔白边有齿痕,脉沉弱。辨证:少阴肾阳虚衰,以温补肾阳,予真武汤。附子30g,干姜20g,茯苓30g,白术30g,生姜15g,白芍30g,10副,同时停用西药。

2010-6-25二诊:空腹血糖8.0mmol/l,诸证好转,效不更方,继续用原方调理两个月,血糖一直控制在5.0-6.0mmol/l之间,面色红润,无头晕,乏力,无腰酸,大便一日一次。现以金匮肾气丸巩固治疗。近日电话随访,精神好,体重上升两公斤,但腹部瘦小如常。

病案3:葛根芩连汤合四味健步汤

朱某某,女,68岁。2010-5-8初诊。患者身材高大,形体肥胖,主诉有糖尿病史15年,一直使用胰岛素治疗。早上肌注35u,中午15u,晚上25u治疗。空腹血糖波动在14-20mmol/l。有颈椎病、肩周炎病史2年余。平素头晕,头痛,失眠,口干,手麻,颈部不适,头痛两肩酸痛,口干,食欲可,大便干,舌红,苔黄腻,脉滑数。证属胃肠湿热,气滞不通,以清解里热,予葛根芩连汤合四味健步汤。葛根60g,黄连10g,黄芩15g,白芷10g,丹参20g,赤芍20g,石斛20g,怀牛膝20g,10副。胰岛素每周减2u。

2010-5-18复诊:空腹血糖7.5mmol/l,患者仍口干,手麻。头痛、失眠好转,舌苔渐化,大便一日一次。继以原方治疗,20副。

2010-6-8三诊:空腹血糖6.5mmol/l,患者口稍干,颈部无不适,头不痛,食欲可,大便调,苔薄腻,脉沉略数。继续以原方治疗,空腹血糖一直在6-7mmmol/l之间,目前还在治疗当中。

讨论:糖尿病属中医的“消渴证”范畴,在《中医内科学》第五版教材中以多饮,多食,多尿,体重减轻为主要症状,病机以阴虚为本,燥热为标,在临床中多饮,多食,多尿,体重减轻的病人早期比较少见,相反以肥胖,轻微口干,小便黄赤,或以畏寒肢冷,腰酸为多见,正如《素问·奇病论》所说:“其人必数食甘美而多肥也,肥则令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。”所以这个病的病理基础是肥则令人内热,内热则消灼津液,中满则气滞不畅。又由于五脏脆弱之体质,津液运化不畅,津伤液竭,不能上奉,故为消渴之证。这个病的核心是“肥则内热”。根据六经辩证原则,常见症于少阳,阳明经或者在太阴少阴经。常选方药有小柴胡汤、白虎汤、葛根芩连汤、附子理中汤、大黄附子细辛汤、真武汤等。只要辨证准确,便可取的良好效果。

病案4:黄芪桂枝五物汤加味治疗喘息

姚某,女,56岁,河北人,2010.4.20就诊。主诉:动则喘息5~6年,加重3天。患者形体超胖,略活动则气息不匀,此次来走亲戚又发作,诉胸闷气短喘息但能平卧,平素出汗,怕风易外感,腹部按压有抵抗但不疼,大便不爽快,无口苦口干,舌苔白厚腻,脉沉偏快尚有力,肺部听诊无干湿罗音,呼吸音粗,心率快,既往有心供血不足史,要求打点滴,经劝说改服中药。

黄芪25g,桂枝12g,白芍12g,厚朴15g,半夏15g,陈皮12g,苍术15g,龙骨15g,山萸肉15g,川芎12g,枳壳15g,薏苡仁15g。二剂后患者复诊感觉舒服,说中药比打点滴还好得快,要求带五剂药回家。

体会:该病人正处于大黄体质向黄芪体质转化的阶段,《伤寒论》208条:“阳明病,脉迟,先汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,可攻里也。”因有湿。故加苍术、半夏、薏苡仁,因气息急故加龙骨、山萸肉。

病案5:小柴胡汤加味治疗颞颌关节炎

张某,男,66岁,本地人,2010.7.11就诊。患者1月前在武汉出差时无故颞颌关节处疼痛,并向耳门处放射,咀嚼或张口时加重,在武汉某医院诊断为颞颌关节炎,治疗无效。后经安阳市人民医院诊为三叉神经疼,给予卡马西平片、尼美舒利片,患者要求中药治疗。患者体瘦面苍,腹肌硬,口干苦,舌面干燥质苍老,舌下静脉迂曲,饮食大小便无异常。

柴胡12g,黄芩12g,半夏12g,党参9g,甘草9g,生姜15g,大枣5g,葛根30g,石膏50g,白芍20g,桃仁12g,赤芍12g,川芎10g,丹皮12g,三剂。效果出乎意料地好,前后服十二剂收功。

体会:柴胡加瘀血体质,石膏、白芍、葛根是对症治疗。

病案6:四逆散加味治疗腹疼

李某,男,27岁,2010.7.31就诊。患者近两年来,无明显诱因,腹部发作性疼痛,发作时疼痛难忍,但不伴呕吐,腹泻等症状,歇息后逐渐缓解。患者体瘦乏力,情绪抑郁,腹部无按压痛。

柴胡12g,白芍30g,枳壳12g,甘草10g,苏梗12g,藿香12g,龙骨15g,肉桂6g,白术12g,陈皮12g,防风12g,五剂,自服药后则无腹痛,再服五剂善后。

体会:病变部位在腹部,却无压痛,知病在肝,而不在脾,此人四逆散体质明显,故不难治疗。

病案7:牙痛验方

凡牙齿遇热遇冷疼痛(牙神经痛)服止疼片无效,可用石膏20g,甘草10g,升麻6g,细辛6g,煎煮后含漱,不必内服,屡用屡效。

病案8:当归芍药散加味治疗经期水肿

张某,女,42,2010.5.18就诊。患者经期出现眼睑及面部水肿伴少腹冷,口苦,左关尺弦细。

小茴香9g,茯苓15g,白术12g,泽泻15g,坤草30g,当归15g,川芎9g,白芍15g,瞿麦12g,川楝子9g,黄芩10g,三剂。

体会:当归芍药散是治疗血虚水盛良方。

病案9:桂枝茯苓丸合四味健步汤治疗雷诺氏病

杨某,女,43岁,2010.4.27就诊。患者近年来双手手指怕冷,刺疼,尤其在触摸凉水后肤色变白变紫变红,经市人民医院诊为雷诺氏病。患者体质中等,皮肤黑,饮食二便正常,平素体健,舌淡红薄苔。

当归15g,桂枝12g,白芍12g,细辛6g,甘草10g,鸡血藤15g,大枣10g,黄芪15g,赤芍12g,丹参15g,桑枝12g,五剂。服用十剂后无任何变化。

三诊改方:桂枝12g,茯苓15g,白芍12g,桃仁15g,赤芍15g,丹参15g,石斛15g,川牛膝15g,鸡血藤30g,丹皮20g,黄芪15g,又服用25剂,手指触摸凉水已无大碍,截止到前天她家人来看病,问之,已无症状。约定天冷时在服用,以巩固疗效。

体会:开始用套方当归四逆汤无效,后查患者脉不细,平时手指温度如常无厥冷,而体质好,舌质偏暗,故以活血化瘀为主,行气通络为辅,加之病人病邪尚浅,故而见效。

病案10:芍药甘草汤合桂枝茯苓丸治疗功能性水肿伴腰疼

马某,女,42岁,2010.6.17就诊。患者下肢水肿,活动后加重,晨起轻,伴腰疼心悸,白带多,舌淡体胖大有齿痕。

当归15g,茯苓15g,白芍15g,川芎10g,泽泻15g,白术15g,车前子15g,牛膝15g,赤芍15g,丹参15g,桂枝12g,瞿麦12g,五剂。

2010.6.25二诊:心悸,水肿已好转,白带仍多,腰疼。

当归12g,白芍15g,川芎12g,泽泻15g,白术15g,茯苓15g,车前子15g,牛膝15g,桂枝10g,杜仲15g,川断15g,山药12g,白芷9g,五剂。

2010.7.8三诊:前诉症状均好。唯有腰疼如折,与天气无关。膝关节也疼,汗多怕风,大便不畅,无腹胀,食欲好,面色黄,舌体胖大,脉虚弱。

黄芪15g,防己12g,桂枝12g,当归15g,川芎12g,白芍15g,泽泻15g,白术30g,茯苓15g,党参12g,杜仲15g,川断15g,寄生15g,五剂。

2010.7.15四诊:腰腿仍疼痛,了解到患者腿好抽筋,舌下静脉迂曲。

白芍30g,甘草10g,桂枝12g,茯苓15g,桃仁15g,赤芍12g,丹皮12g,黄芪15g,防风12g,牛膝30g,白术12g,苍术12g,独活12g,五剂。

2010.7.20五诊:腰腿疼痛若失,又与前方五剂。

病案11:桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心律失常

赵某,男,56岁2010.8.2就诊。自觉心悸半年,时有喘息欲咳吐为快,舌苔质正常,舌下无迂曲。其回忆半年前劳动后遂如此。1月前,因胸腔少量积液,排除癌症、结核、低蛋白,未查明原因。其体质好,饮食、二便正常,活动也无大碍。心电图示:快速房颤心率152次/分,偶发室早。我心中昏昏然不决,让他上医院,其坚持吃中药。

桂枝15g,甘草15g,寸冬15g,龙骨15g,牡蛎15g,五味子10g,党参12g,山萸肉15g,三剂,要求只煎一次,顿服。

2010.8.5二诊:房颤心率130次/分,喘息及咳减轻,出乎意料,桂枝加至20g,续服三剂。

2010.8.8三诊:房颤112次/分,再开三剂。

2010.8.11四诊:房颤110次/分。正在治疗中,虽然病人说药后感到很舒服,但我心中还是希望同道能提出更好的治疗方法。

病案12:四逆散合枳实薤白桂枝汤治胸胁串痛

本村王文香,女,48岁。体瘦身高,面色黄暗,急躁易怒,说话喋喋不休,没有伦次。胸胁串痛已有半年,伴有轻微的满闷感,按压右胁下嗳气连连,但感觉很舒服,许以6剂治愈。

处方:柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草10g,瓜蒌皮10g,薤白10g,厚朴10g,桂枝10g,六剂,一剂两煎,日三服。当天胸胁之痛即减,四剂尽已不痛,依嘱服完六剂安然。

病案13:四逆散合枳实薤白桂枝汤加王不留行治乳腺小叶增生

宋小庄巧玲,女,32岁。体型偏胖,皮肤白皙,面部有色斑,经前乳房胀痛7月余,行经当天尤甚,经行时为黑色血块不畅不利,第二天经行畅利,经色正常,乳房胀痛即明显缓解。经多方治疗,也只是当月缓解而已,第二个月服着药还是胀痛。B超提示:乳腺小叶增生,胸线下垂。左侧乳房偏大,胀痛尤甚,硬结亦多于右侧,轻触即痛,穿衣摩擦或走路震动即是罪过,言谈中甚是不堪病苦。

处方:柴胡15g,枳实15g,赤芍20g,炙甘草15g,瓜蒌皮15g,薤白15g,厚朴15g,桂枝15g,王不留行100g。因腹泻水样白带量多,加香扁豆200g,二剂,一剂三煎,一剂三服。二剂后乳房胀痛已减,腹泻止,白带基本正常,行经日临近,小腹部有坠胀疼痛感,压痛明显,去香扁豆,余药不变,继续服用15剂,煎服法照旧。后经事后追访,行经当日所下血块甚多,但上下通利,特别的轻松。药服完后因农忙未来复诊,而且第二个月行经正常,经前也没再有乳房胀痛,就不想服药了,请其B超复查未遂。

病案14:四逆散加味治带状疱疹

本村苏金财,男,58岁。体型偏丰壮,面红,头脑蒙昏不清醒,血压偏高,因自主间断服药,血压控制的并不理想。有家中琐事烦扰而忧虑焦思。在医院照顾妻子期间发病,初感右手臂近腕处灼痛,渐起突起状红斑,由桡动脉寸部斜向尺侧发展,未予理会。次日左手亦起,第三日时范围扩大,周围红晕非常明显,而且热灼感更加明显,疼痛也加重。在本村做祝由一次,下午仍没有减轻趋势,且右手疱疹处向上起红线。因农村有“蛇胆疮起红线至心毙命”之说,甚恐惧,虽强作镇定,但来诊时神情已显不安,强烈要求输液治疗,我建议加服中药,应允。

处方:柴胡15g,枳实15g,赤芍20g,生甘草15g,连翘30g,金银花30g,丹皮15g,紫草10g,一剂,一剂三煎。至第二天6点服完,并静滴以常规消炎抗病毒。嘱晚上22:00时若红线还有上行之势,请尽快去医院。在静滴液体时口服中药一次,其余在睡前及第二天早上6点服用。晚22时电话询问,言红线至肘横纹处没再上行,让其继续观察,如果需要请尽快去医院诊治。一夜无事。复诊时疱疹处潮红感有所减退,灼热疼痛亦减轻,红线也已隐退,疱疹未再继续蔓延走行。原方案治疗继续,渐为白色水疱,于治疗的第四天水疱收干,基本已无不适,要求停止治疗。

病案15:桂枝加龙骨牡蛎汤治疗心律失常

吴老师,现年62岁,面白,体型中等略瘦,因心律失常(房早)长期在二三级医院西医就诊,服用心律平,莫雷西嗪,异乐定等药物,最多时心律平用至3粒,8小时一次,但仍难以控制。时时感心悸不适,认为自己是冠心病,需手术治疗。她自己曾上网查资料,对抗心律失常药物的毒副作用亦很担心。刻下,时感心悸,胸闷,乏力,时有自汗盗汗,语声低微,双眉紧锁,偶有失眠,胃纳一般,二便可,舌淡红,苔薄白,质嫩,脉结代细。我想她是气阴两虚型的心悸,于是给予桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。桂枝10g,赤白芍各10g,炙甘草6g,大枣10g,龙骨、牡蛎各30g,麦冬10g,五味6g,北沙参12g,淮小麦30g,当归10g,同时嘱其停用心律平等抗心律失常药物,并耐心对其解释:房性早搏是心律失常的一种,常人若在劳累,激动后亦可发生,一般如果一分钟有5-6次以下早搏,但不影响工作生活的,一般不予抗心律失常药物治疗。近年来有很多研究发现,抗心律失常药物的毒副作用大于其治疗作用。关于冠心病,不是仅凭房早就能诊断的,一般冠脉造影见冠状动脉的粥样硬化程度并结合临床才可诊断。在听完解释后,吴老师安心好多,7天后复诊,诉心悸改善,乏力,出汗也有明显好转,西药已停用,她对中医有了信心,其后守方加减治疗直至临床治愈。

按语:心律失常是现今社会中的常见病,社区医院工作中亦很多见,最常见的有房早、室早、房颤,也有如心肌炎后遗症、冠心病、肺心病等引发。以本人在学习及工作中所见,一般都可以桂枝加龙骨牡蛎汤和调整气血阴阳药物加减治疗以达到中医整体调理,标本兼治的目标。对于此病的中医治疗效果是显见的。但由于社区医院有一定的局限性,如严重的心律失常急性发作等需配合西医或上级医院诊治。例如室性早搏见RonT现象,室早QRS波呈双向型,多源性室早等易引发严重的急性心律失常,如室颤等危重症情,这是医者需警惕的。

病案16:甘草泻心汤治疗口腔溃疡

2009年8月,小周因发热后伴发口腔溃疡,痛不能言,进食困难来我处就医,西医曾给以抗菌素及激素治疗,效不显,故来询问中医是否可减轻其苦痛。细问之下,知其现年3岁,乃公司骨干,平日工作繁忙,应酬多,嗜食辛辣。3日前曾在外食川菜,后即高热。现热已平,唯口中糜烂,进食困难,痛不能言,伴前额胀痛,大便干结,诊其脉细数,舌尖红苔薄黄,思其为脾胃积热型口腔溃疡,给以炙甘草9g,黄芩12g,黄连3g,半夏9g,干姜3g,大枣10g,生石膏30g,生地15g,葛根15g,3剂。一周后又携其母亲、儿子来我处就诊。再问才知,3剂后病症已去大半,又在药店自行再抓2剂,现基本已无所苦。视其当下情况,原方加减再服5剂,后未再来。

按语:为什么会出现口腔溃疡呢?其病因目前尚不十分明确,但有很多因素可以直接导致口腔溃疡的发生:细菌、病毒等微生物的感染;营养不良、维生素缺乏;消化系统疾病如肠胃溃疡炎症、便秘、腹泻等的影响;微量元素缺乏,如缺铁、叶酸、B12 以及锌等;内分泌失调;精神、神经因素,如工作劳累、精神紧张波动、神经功能紊乱失调等。更有甚者反复发作不愈,我们称其为“复发性口腔溃疡”,亦是社区的常见病多发病。在千年之前,我们的祖先就已有过关于口腔溃疡的记载,如《金匮要略》:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐。不欲饮食、恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嗄),甘草泻心汤主之。”仲景所述之“狐惑病”,与白塞氏病相似,临床表现有皮肤粘膜的损害,咽喉(口腔)、阴部的溃疡、眼部的炎症以及恶寒发热、状如伤寒等全身症状。病机为湿热浸淫,阻滞经络,上犯咽喉口腔。临床遇此类患者我都酌情以甘草泻心汤加减治疗屡试有效。

病案17:柴胡加龙骨牡蛎汤治疗焦虑症

老李,66岁的人身体一直强健,开朗。平时有个感冒咳嗽,来我院就诊也很快就能恢复,我和他就是这么认识了。他经常还得意拿着小孙女的封面照来给我看。可2009年开年以来,由于儿子媳妇的婚姻问题让他伤透了心。

7月的一天老李又来了,进门就说:“看来我没药救了,我真的是精神病了……”情绪比较激动,两眼含泪,要我给他想想办法。细问才知,由于家庭问题,给他造成很大心理负担,他去求助心理医生,诊其焦虑症,给予百忧解,黛立新等药物治疗,但效果不显著,仍感焦急难受。近2周来,时有心悸不适,伴胸闷,夜难入寐,寐后易惊醒,易激动,烦躁,并有口苦,大便偏干,胃纳欠佳。望舌质红,苔薄黄腻,脉弦略数。查心电图无异常。于是给予:柴胡12g,黄芩10g,大枣7枚,半夏9g,北沙参12g,生大黄3g,龙骨30g,牡蛎30g,淮小麦40g,炙甘草6g,生米仁30g,灵磁石15g,珍珠母30g,并加以心理疏导。7天后复诊,诉诸症均有改善,就诊时略带笑容,视其当时症状,再以原方加减治疗,继续给予心理疏导。现治疗中,症情稳定。社区中经常能遇此类患者,由于各种各样的精神刺激,压力影响,表现在语言、行为、情感、睡眠等各方面的异常,如焦虑症、更年期综合症等伴有一系列精神症状的疾病,我会以柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤加减治疗,疗效颇丰。

按语:焦虑症又称焦虑性神经症,常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症。焦虑症在人群中患病率高,主要表现为睡眠障碍、焦虑和植物神经系统功能紊乱症状。对此,《伤寒论》中曾有阐述:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此条阐述与现代的焦虑症非常相似,几千年前,我国的医家就用此方治疗各种精神神经病患者,在诊治过程中医生必须重视心理疏导,作好心理转化工作,调动病人的主观能动性。

病案18:女,98岁,神志不清醒一周。

家人诉一周前神志模糊,以手抓墙,指甲俱以青紫。心里难受,咽喉痛,不能进食。消瘦,身高155厘米左右,体重约80斤,国字脸,颈短,皮肤黄,腹部胀满,按之皱眉,有抵抗感,舌白腻,脉滑而有力,偶尔睁眼,眼尚有神。家人齐聚,准备后事。看眼尚有神,既往健康,虽年高而非坏病,属阳明腹证,热邪与肠道燥实内结,腑气不通,腹满而痛,不大便,热邪上扰,心神不宁,故见心烦,甚则神昏谵语。

病人是大柴胡体质,但现在腑气不通,大柴胡合大承气合除烦汤主之。但病人不会进食,煎药后300毫升药汁灌肠,半小时后排出臭秽无比稀粪400毫升,按书上记载及本人经验,应该排坚硬粪块数块,第二天再灌肠后排出坚硬如石粪块5、6块。继之,神志清醒,饮食如常,咽喉无痛感,如无病一般。

西医可能诊断脑梗塞,西医按体质加辩证,花费数元,其效如神,祖国医学,真是博大精深啊。

病案19:中风后遗症

吕××,女,76岁。中风后一月余现肢体不时抽动,头晕,尿频尿热。舌暗红,苔滑腻,脉沉缓。处方:猪苓10g,茯苓12g,泽泻15g,滑石15g,阿胶10g(另烊),生白芍15g,炙甘草10g,5剂。一剂即诸症大减。这是我刚开始运用经方时的一个治例。曾想若我不是运用了方证相应的辨证方法,是绝不能开出如此高效的中药方的。方证相应有时就是方症相应,虽然很简单但却很有效很有价值。

病案20:前列腺肥大

王××,男,74岁。有前列腺肥大病史多年。近现小便点滴难出,尿热,口渴,舌黯红,苔腻,脉滑。处方:猪苓15g,滑石20g,泽泻20g,茯苓20g,阿胶珠15g,生苡仁30g,3剂。一服小便通利,尿热,口渴减。同是老年前列腺肥大引起的小便不出,此前也用猪苓汤治过一例,脉证与这一例相比较只是没有尿热一症,用了猪苓汤后无寸效。现在我用猪苓汤都会注意患者有无尿热一症,觉得这是一个比尿赤尿痛更可靠的指征。

病案21:尿频

朱××,男,36岁。低热2天,小便频,尿热,下腹胀,口不渴,舌红,苔腻水滑,脉数。处方:猪苓12g,滑石15g,泽泻20g,茯苓20g,阿胶珠12g,生苡仁30g,3剂。药后热退,大便日3-4次,水样便,然自觉人身轻有力,其它诸症均减。此例的大便泄下应是人体的排水毒反应。当人体水毒积聚太多,在对证方药作用下,小便仍不能完全排出水毒时,水毒就会经由大便排出。

病案22:吴茱萸汤加味治疗厥阴头痛

吴某,女,36岁,滨州市邹平县红庙村。2010年7月22日就诊。诉头痛三年余,曾服用多种中西药物乏效。畏寒肢冷,头痛欲裂时常伴有干呕现象发生。刻诊:中等身材,清瘦,面色苍白微泛青色。印堂有指掐痕迹(系患者头痛厉害时所为)。尺肤颜色白皙,条条静脉细且泛青韵。脉沉细弦紧。舌苔白。证属:厥阴头痛。投以吴茱萸10g,红参9g,干姜6g,大枣21枚劈开,炮附子9g,细辛 5g,生水蛭2g,蜈蚣一条(二药均研细粉装胶囊服用),三剂痛势顿减。复诊原方六剂,痊愈。

病案23:当归四逆汤合金匮肾气丸治疗闭塞性脉管炎

蒲某,男,73岁。2009年8月12日就诊。左下肢疼痛行走困难两月余。某医院诊断为:左下肢闭塞性脉管炎,经治疗效果不佳。来诊时由患者家属搀扶进入诊室,身材魁梧,面色晦暗犹如铁青之色,精神萎靡,眼神呆滞,情绪低落。患者自诉:近半月以来患肢疼痛异常,以至坐卧不宁,寝食难安。畏寒肢冷以膝下为著,如浸冰水之中。左下肢浮肿,皮肤颜色紫暗,弹性差,足动脉搏动极细微。在内踝的上方有约3.2cm×2.7cm的疮面,边缘硬化高起,颜色暗淡,有腐肉附着,渗出物较少。内踝后方有一疮面已愈合结痂,坚硬未脱落。舌体胖大有齿痕,脉沉细紧。辨证:阳虚气血寒凝。治宜温阳化气,通达血脉,托毒生肌。当归四逆汤合金匮肾气丸。

当归15g,肉桂9g,白芍12g,细辛6g,炒甘草9g,通草9g,炮附子12g,茯苓25g,泽泻12g,生地黄15g,山药15g,山萸肉6g,丹皮12g,黄芪50g,陈皮9g,大枣12枚劈开,九剂。疮面清洗消毒,涂花椒油,盖生肌玉红膏,包扎,隔日一次。8月 21 日复诊时,患者乘公交车步行约一公里来诊(门诊距公交站点约一公里路程),进门面见喜色,一扫往日愁容,前后历时近三个月疮面愈合,后续以大黄zhe虫丸巩固治疗。时至2010年春节,患者和老伴携礼物登门致谢,此时患者谈笑风生,却又是另外一番心情,我心中不由沾沾自喜,不是为了那点礼物。其实,病人的康复是医生最大的欣慰,也是送给医生最好的礼物。

病案24:《千金》紫圆治疗食积腹胀

远房表侄,9岁,食积腹胀,自幼喜食零食,每遇美食则肆无忌惮,直至肚皮圆滚。特别是晚餐后需连续行走约两小时左右才能睡觉,否则肚子胀痛不已。予以《千金》紫圆做散,装胶囊三粒,每粒约0.3g,嘱先服一粒静观其变,如腹不泻可再服一粒。并告知腹泻厉害喝些凉粥,腹泻即可止住。回家后其祖母见其药少,不屑一顾,一下服了两粒,大约半小时后孩子喊腹痛,暴泄一次,之后约十几分钟泻一次。一个多小时后孩子精疲力尽,孩子祖母生怕出意外电话询问我。得知详细情况后,再次叮嘱喝凉粥即可,晚饭和明日早餐吃些流质饮食足以。孩子日后饮食要特别有节制,不能肆意而为。次日电话询问其家属,孩子精神焕发,表情跟昨日判若两人。人们都危惧巴豆有冲墙倒壁之功,乃虎狼之药,谁知用之得当驱邪而不伤正矣。

病案25:麻黄连翘赤豆汤湿疮

贺某,女,39岁,周村区萌水镇北池村。2009年12月13日。左腿疮面不愈合半年余。述该伤系小腿部肌肉遭受挤压,瘀血腐化所致,经手术清创植皮后始终不愈,不敢触碰,痛苦难耐。诊见:面色白净,体态臃肿。舌苔白,脉浮紧。膝上大腿内侧有约13.5cm×11cm的疮面,疮面鲜亮肉芽红活,表面附着着大小不等的张力型黄色水泡此起彼伏,渗出物较多。小腿内侧疮面约13 cm×10 cm,微凹陷,面疮情况同上。既往经常有皮肤瘙痒病史。证为水湿作乱。麻黄连翘赤豆汤主之。麻黄15g,连翘20g,赤小豆100g,桑白皮6g,杏仁10g,茯苓20g,泽泻12g,大枣15枚(劈开),生姜9g。外用花椒油涂抹,数剂平复。

附:

三叉神经痛验方:透骨草25g,细辛20g,川芎15g,白芷15g,僵蚕15g,秦艽15g,上药水浸泡半小时,砂锅煎煮十到十五分钟后,离火塑封保鲜膜一张盖锅上,留一小孔熏蒸患侧,每天三到四次,每次三十分钟左右,熏蒸完以后,艾条灸痛处五到十分钟,注意保持距离,避免灼伤。灸完后切勿见风。

蓖麻子妙用:生锈铁钉扎伤极易感染,用蓖麻子治疗效果不错。具体方法如下:双氧水清洗疮口,用大小适合的拔罐抽吸伤口五到十分钟,再次清洗干净伤口,蓖麻籽适量捣泥包盖伤口,每日一次,一般三到五天愈合。

病案26:温经汤治疗不定愁诉

余,女,49岁,停经5个月。主诉繁多,周身捆绑感,潮热,盗汗,胃痛,进冷食即泻,发枯易落,目黯有年。其人偏廋,面部多色斑。舌暗,脉细,右尺弱。诊脉时见其手掌粗糙不润,复视其足,跟部开裂而多屑。与温经汤7剂,诸症均减,再予7剂,月经得下。嘱续服。

病案27:五苓散合肾着汤治疗腰痛

姜,男,41岁。腰痛有年,更数医皆不效。视其舌胖苔润,脉缓。予五苓散合肾着汤,3剂即效,甚觉轻健。未知五苓散为蛇足否?

病案28:桂枝加龙骨牡蛎汤治疗潮热

边,男,20岁。高三学生,因病辍学半年。其人高而廋,面色苍白,一望而知为病态者。诉时觉潮热,不思饮食,寐差多虑。舌暗嫩,脉虚大。疑为桂枝加龙骨牡蛎汤证。询之果有遗精,甚者隔日即遗。予汤服之,并晓之以理,为所当为。效。

病案29:柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤治疗失眠

王,女,33岁,舞蹈教师。肤白体廋,长年不寐,“安定”度日。刻下唇周红肿,心烦易怒。舌尖红,苔心腻,脉滑。除烦汤5剂,红肿消失,寐有好转,继以柴胡加龙骨牡蛎汤合栀豉汤得以情绪稳定睡眠改善。

病案30:吴茱萸汤治疗头痛

赵某,女,学生,18岁。乏力头痛2年,脉沉弦细,先用聪明益气汤加丹参、红花、川芎治疗10天无效。后仔细询问。疼痛稍剧时有恶心感,即用吴茱萸汤加半夏、丹参、红花14剂,头痛痊愈。

病案31:四逆散合当归芍药散、易黄汤加味治疗乳腺癌术后

骆某,女,38岁。乳腺癌手术后4年,消瘦,疲乏腰痛,黄带多,颜面黑斑明显,脉濡,舌淡质小苔黄厚。处方以四逆散合当归芍药散、易黄汤加味治疗,3周后症状基本消失,焕发年轻光彩。

病案32:神术散加味治疗腹胀痛

梁某,男,43岁。主诉上腹部胀满隐痛,纳差,大便后有滞重感,经过多方中西医治疗,效果不显。我处以神术散加味治疗一周,症状明显好转,继续治疗一周症状消失。

病案33:真武汤治疗浮肿

楼某,男,76岁。颜面虚浮,口唇发黑,脉迟缓,下肢浮肿,血压用西药控制。用真武汤加黄芪、党参、桂枝,治疗一个月症状好转。

病案5:柴胡加龙骨牡蛎汤合黄芪桂枝茯苓丸治疗脑梗死后遗症

周某,男,56岁。脑梗塞后左侧肢体活动障碍,木讷不识人,皮肤白肌肉松弛,用柴胡加龙骨牡蛎汤合黄芪桂枝茯苓丸加味治疗,10天后能识人,心情较舒畅,继续治疗中。

病案34:当归四逆汤治疗痛经

王某,女,18岁。每月来月经时疼痛症状严重,脉弦紧,瞩其每月经前5天服用当归四逆汤加乌药、元胡5剂,治疗4次,症状消失。

病案35:苓桂术甘汤治疗头晕反复发作

燕小芹,女,44岁,2009年10月18日来诊。诉头晕反复发作半年余,体位变动后头晕明显,经颅多普勒示:椎动脉供血不足,服用西药半年余无明显效果。伴胃脘不适,时有恶心,纳差,舌质淡苔白腻,脉细滑。病人体型中等,面色黄暗。用方:茯苓30g,桂枝15g,白术20g,甘草9g,泽泻20g,半夏12g,苍术12g,生黄芪30g,丹参20g,葛根30g,灵仙15g,党参30g,陈皮10g。用药10剂,头晕消失,随诊半年无复发。

病案36:柴胡加龙骨牡蛎汤治疗全身发冷

卢秀霞,女,48岁。突发全身发冷发紧,与冷热刺激无关,纳可便可,月经正常,舌质淡暗苔白腻,脉弦细。用柴胡加龙骨牡蛎汤:柴胡15g,黄芩15g,半夏15g,肉桂15g,茯苓15g,党参30g,磁石30g,生龙牡各30g,制大黄15g,干姜6g,大枣12g,用药10剂痊愈。

病案37:防风通圣散治疗荨麻疹反复发作

孙文普,男,43岁。反复发作荨麻疹1年余,食海鲜等物易诱发,与冷热刺激无关。病人系领导,平素喝酒食肥甘较多,体型偏胖,大便时稀。舌质红苔薄白,脉弦滑。一诊:麻黄9g,生大黄6g,防风12g,连翘10g,薄荷9g,栀子9g,黄芩9g,生石膏15g,川芎9g,当归12g,白芍12g,白术10g,荆芥12g,桔梗12g,滑石20g,甘草6g,蝉衣10g,10剂。二诊,荨麻疹很少再发,原方加土茯苓20g,继用5剂痊愈。

病案38: 最近接诊了一患者,罗WY,女,42岁。反复泌尿道感染多年,近一年发作频繁,常常是下午五点钟左右发作,尿意急迫,小腹坠胀,尿道口灼热。一般打消炎针药只输到一半,以上不适就会很快缓解,会连续输几天的液,但停几天的药以后又会发作。一年来为此疾所苦,总在打消炎针,遂来本诊所求治。

罗是一废旧金属回收的老板,体型偏胖,性情急躁,焦虑。前一天的金属卖了,第二天涨价了,她会后悔不已,反复念叨,晚上睡不好觉。每天为生意上的事,家中的一些琐事而烦,尿黄,大便干结。左脉弦滑。尿常规:红细胞+,白细胞+。B超示:肾脏有一枚小结石。我给她开了五剂四逆散加猪苓汤,二诊时罗说比以前好一点,我又再给她开了五剂,三诊比二诊也没多大变化。

四逆散加猪苓汤是黄师治疗尿路感染的经验方,比八正散要好。为什么不效呢?罗女士应该是一半夏体质,多愁善感,消炎针边打症状就会缓解,带有明显的情感色彩,心中烦,脉弦滑,苔腻。我遂换方——八味除烦汤加六一散五剂。四诊时,罗人还没进门声音已进门,还满脸堆笑:“这药效果真的好,吃了两副药就好了,现在没犯了。”她泌尿系感染的症状全没了,心中烦也好一些了,但还是失眠,原方再进五剂,诸证消除,心情爽朗,睡觉香甜。

按:除烦汤乃黄师治疗泌尿道感染的常用方。此患者性情急躁、焦虑、心中烦、失眠,半夏体质等,符合八味除烦汤的体质要求,再加上清热通淋的六一散,故效如桴鼓。此案更加体现了药不是治人的病,而是治病的人的精神。

病案39:桂枝汤治三叉神经痛 

曹春莲,女,54岁。三叉神经痛,用各种治疗都没办法,近3个月内每天发作,疼得不想活了,老师给她开了个桂枝汤,一天一夜就好了。处方如下:

桂枝30g,白芍30g,炙甘草15g,天花粉30g,姜6片,大枣5枚。

脉偏细,所以加天花粉。

服法:每3个小时服一次药,服药后20分钟服一碗清米汤,令微汗出,禁一切食物。

为什么用桂枝汤?下面是老师的讲解。

病人发作时打喷嚏——鼻鸣。揉肚子后就嗳气,就是《伤寒论》上讲的干呕。病人三叉神经痛的特点是只在白天疼,上午10点到下午4点,过了这个时段就缓解。发作时先从牙开始,吃饭时一嚼引起面部到颈部牵掣难受,疼了就出汗,出汗了就怕冷。

治疗的关健是采用饥饿疗法,不然没效,以桂枝汤代饭。病人胃口不好,身体抵抗力差,打喷嚏,冒汗,喝了桂枝汤觉得好了,吃了饭就又犯了。为什么这个女的3个月不间断地犯,一吃饭就得咀嚼,咀嚼了就疼了。所以只喝清米汤,不吃饭,因为米粒也得嚼呀,会引起疼痛。桂枝汤什么都有,不缺营养,就得绝食!如果汗漏不止,四肢拘急,就用桂枝加附子汤。见到这样的病人用桂枝汤,这样的病人我治了四例,一两副药之内就好,彻底好!

为什么桂枝汤里禁面食酒酪恶臭,基本上什么都不让吃。只喝清米汤,又要禁食,为什么呢?还要周时观察,如此悉心照顾。为什么呢?桂枝汤到底在张仲景看是个什么病?有好多事情就是一层窗户纸,看不清那里情况,可是一捅就破……

病案40:乌梅丸治脱发症 

韩林书,男,50岁。诉脱发,每天清早起来见枕上落发,甚是担心。手足心热,口干苦,早上起来打喷嚏流涕,身燥热,肚子不胀,便三至四天一次。脉浮数弦细,舌质稍红,后半苔黄。

一诊:升阳益胃汤。

云苓10g,白术10g,泽泻10g,羌活10g,独活6g,黄芪10g,防风6g,陈皮10g,柴胡10g,半夏10g,太子参10g,甘草10g,白芍10g,黄连8g,当归6g,升麻4g,吴萸5g,天花粉8g,生地5g,地骨皮15g,丁香8g,藿香3g,黑芝麻20g,黄柏4g,三剂。药后大便正常,口干苦减,过敏性鼻炎症状消失。

二诊:问想不想吃凉的?还可以。吃上凉的舒服吧?不舒服。予升阳散火汤。

升麻10g,葛根15g,赤白芍各10g,柴胡10g,防风10g,枳壳10g,生炙甘草各10g,丹皮10g,白蒺藜10g,栀子10g,连翘10g,白茅根15g,豆豉15g,泽泻10g,麦芽15g,羌活6g,独活4g,太子参10g,地骨皮10g,生地10。

按:此人阳气郁结致脱发,过敏性鼻炎,身燥热。常规一见脱发、手足心热想着肾阴虚证,用六味地黄丸。但是此人无盗汗、出汗症状,脉浮弦细,还有紧脉,说明有表证,宜宣散。用上两方过敏性鼻炎治好。

病人还是担心脱发治不了,但老师很有信心说,能治,脱发得旧发全掉,才能长出新发,有个过程,还可以用乌梅丸。

三诊:臧师换用乌梅丸原方,病人服六副。药后再见此人脱发已止,新的发根长出。 

病案41:温经汤治子宫肌瘤

白三改,女,42岁,农民。这是我咨询老师治过的一个病人。

1996年诊断子宫腺肌病、子宫肌瘤。月经先期,出血量大,痛经,月经时腰腹痛难忍,贫血、乏力、消瘦。2010年前曾服小柴胡汤加竹叶石膏汤、大黄zhe虫丸略缓解,但不能彻底。后于2008年行子宫肌瘤剥离术,子宫未行切除,术后上述症状消失。一年后又出现上述症状,月经二十三天复来,且腰腹仍疼痛异常。手心烦热,以傍晚时烦热明显,夜间手心热,每晚握个山药蛋才能睡好。舌尖略红,苔薄白,略干,问口渴否?答说口渴,但不想喝水。能吃冷东西?答说可以。脉弦细数。手掌粗糙,摸之有燥热感。

处方:温经汤原方,丹皮加大量用20g,白芍用30g。病人因农活忙,间断服药约20副,打电话来告知:现在月经周期正常了,每次来五六天,且腰腹不再疼痛,多年痼疾好了!唯有手心还有烦热的情况。嘱继服一月善后。

用温经汤,因病人有肌肤甲错的症状,暮夜发热,为血分有热,所以加大量丹皮,但欲漱水不欲咽,是热性病热入营血或瘀血内阻的病证。病人痛经是下焦还有寒,血管收缩引起,温经汤寒温并用,改善子宫供血,调节内分泌效果很好。

摘 要:消渴病首见于《内经》,自《金匮要略》始有论有治,作者分别从善饥便难,方参脾约;渴而汗出,白虎参蛤;虚烦不眠,枣仁安神;溲数肾虚,仲景八味;寒热错杂,方选乌梅等六个方面,探讨了《金匮》杂疗方在消渴病中的运用,为经方治疗消渴病提供了参考。

关键词:《金匮要略》;消渴病;麻子仁丸;白虎加人参汤;文蛤散;酸枣仁汤;八味肾气丸;乌梅丸 

消渴之称首见于《内经》,仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》首立消渴专篇,所论脉证方药,为消渴病的治疗奠定了基础。笔者采取以症(证)驭病的方法,用仲景《金匮》杂疗方辨治消渴病,积累一定经验,现探讨如下。

病案42:善饥便难,方参脾约

仲景脾约之证胃强脾弱,便坚而溲数,津伤便坚小便当少,故世人多疑便坚与溲数不同见,殊不知,消渴一病大便坚与小便数兼见者众,仲景所谓:“肤阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚;气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴”、“跌阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数”。盖过食肥甘厚味,脾胃损伤,运化失职,积热内蕴,耗伤阴液,而为消渴。故仲景提出其治:“肤阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之”。胃热炽盛则多食善饥,口渴多饮;脾阴受损,不能为胃行其津液,则水谷精微下注而小便多;阴液不足,肠道失润则便干。麻子仁丸实为仲景治疗消渴病的主方之一。适用于胃热内盛,脾阴不足之消渴,常症见:形体消瘦,面色干枯无华,皮肤干燥脱屑,多食善饥,大便干结难下,数日一行,舌质红,少苔或无苔,脉沉细或细数等。有研究表明,糖尿病兼有便秘者,其血糖控制多不稳定,用麻仁丸治疗多能提高疗效并逐步减少降糖药的用量,减少(轻)并发症的发生。临证多合用增液汤,烦热之象明显者,多加黄连、知母、丹皮、山栀、地骨皮等。

验案举例:李某,女,46岁,国美营业员,2009年7月3日诊。患糖尿病5年余,曾服用过不同类型的磺脲类或双胍类口服降糖药,但血糖仍控制不满意,近来干脆停服西药。目下症见:多食易饥,大便干结,2-3日一行,小便频数,舌红苔薄黄,脉细而数。查空腹血糖14.6mmol/L。诊断:消渴病(胃热内盛,脾阴不足)。处方:麻子仁丸改汤化裁,药用:麻子仁30 g,杏仁10g,白芍10g,大黄后下10 g,川朴10,枳实10g,玄参10,生地15 g,麦冬10,知母10g,日1剂,水煎服。7月10日二诊:大便已通,日行1-2次,质软,余症好转。效不更方,后加减继服20余剂,多次查空腹血糖在8.1-8.7mmol/L左右,嘱规律服药,常服麻仁丸,以巩固疗效。

病案43:渴而汗出,白虎参蛤 

此处白虎参蛤系白虎加人参汤、文蛤散的简称,仲景论白虎加人参汤用治甚多,如《伤寒论》中:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”;“渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之”;“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之”;“伤寒若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”。《金匮要略》中:“太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之”。于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇则明确提出用治消渴病:“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”、“渴欲饮水不止者,文蛤散主之”。或因肺胃热盛或兼见肾阴亏损、虚火内燔,消灼津液,则舌燥渴饮;蒸津外泄,则汗出;肺为水之上源,津液不布,则多尿。文中所述“口燥渴”、“大烦渴”、“渴欲饮水数升”、“ 渴欲饮水不止”等,皆为仲景强调的主症之一。临证多用白虎加人参汤合文蛤散,一清肺胃之热,益气生津止渴,一咸凉润下,益水治火,相得益彰,常症见:口干舌燥、烦渴多饮,汗出,小便频多,腰酸腿软,头晕耳鸣,失眠多梦,舌红少津苔薄黄,脉细数等。除合方使用外,饮多者加花粉、石斛、生地、玄参等。

验案举例:顾某,男,67岁,2009年10月3日诊。患糖尿病11年余,现症:口干渴喜冷饮,日饮水达2-3热水瓶,汗出,多尿,腰膝酸软,头晕多梦,五心烦热,舌红少苔,脉细数,查空腹血糖16.3 mmol/L。诊断:消渴病(肺胃肾燥热内盛,虚火内燔津伤)。治宜清热益气,生津止渴。处方:白虎加人参汤合文蛤散化裁,药用:生石膏100g(先煎),知母15g,天花粉、粳米各30g,甘草10g,党参15g,黄连10g,海蛤粉60g,生地黄30g,天冬30g,玄参30g,石解15g。日1剂,水煎服。10月10日二诊:上方服7剂,口干舌燥、渴欲饮水明显减轻,效不更方,继服7剂。后以原方随证加减,共服30余剂,血糖接近正常,嘱常服六味地黄丸以善其后。

病案44:虚烦不眠,枣仁安神

失眠是Ⅱ型糖尿病患者的常见症状,轻则睡眠欠佳,或难睡易醒,或乱梦纷扰,重则彻夜寐。由于长期睡眠不足,精神萎靡,头昏脑胀,心烦易怒,记忆衰退,病人往往苦不堪言,而失眠也是导致血糖不稳定,血糖上升,甚至居高不下的常见因素。由于消渴病患者先天不足,后天房劳过度易致肾阴亏虚,肾水不足,不能上济于心阴,心阳独亢于上,虚热扰心,则见心烦不寐,心慌心悸,口干多饮;肝肾不足,则腰膝酸软,头晕耳鸣等,仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”酸枣汤虽非单为消渴而设,但与消渴之不寐病机甚为相合,其治滋肝补肾,清心安神,用治消渴常症见:心烦不寐,口干多饮,心慌心悸,腰膝酸软,头晕耳鸣,神疲乏力,盗汗,咽干,舌红,脉细或数。《伤寒论》:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”临证加减多合黄连阿胶汤,常可使寐安而糖降。

验案举例:谢某,男,47岁,私营业主,2010年1月就诊。患糖尿病3余年,血糖控制尚可,唯夜寐不安,时轻时重,近2月来,由于业务不顺,情绪波动,失眠加重,寐则多梦易醒,醒后难以入睡,心烦胸闷,口干多饮,腰膝酸软,头晕耳鸣,小便黄赤,舌质红,边尖尤甚,脉虚数。证属肝肾阴虚,虚热扰心,心肾不交,治宜养阴柔肝,清热安神,药用:炒酸枣仁30g,川芎、知母各10g,茯苓15g,阿胶10g(烊冲),芍药10g,鸡子黄1枚,黄芩10g,黄连10g,柴胡15g,山栀10g,牡丹皮12g,甘草6g。每日1剂,浓煎取汁于晚上睡前30min顿服,服7剂即睡眠明显改善,14余剂后,每晚睡眠基本如常。嘱继服巩固,并常服杞菊六味地黄丸以利固本。

病案45:溲数肾虚,仲景八味

八味肾气丸,仲景用治有五,一治脚气,二治虚劳腰痛,三治痰饮,四治消渴,五治妇人转胞。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”,所治乃消渴下消之证,多因房劳伤肾,肾气虚衰,不能蒸津化气所致。肾阳衰微,不能蒸津以上承,不能化气以固摄,故主症见有“饮一斗,小便亦一斗”。肾气丸功能温肾化气,用治消渴肾阳衰弱、气化失司之证,常症见:渴喜热饮,小便量多,腰膝酸软,畏寒怕冷,舌淡,脉沉细无力等。

验案举例:崔某,女,71岁,退休工人,于2007年12月15日诊。诉患糖尿病已10年余,间断服用阿卡波糖、消渴丸和降糖舒等药,空腹血糖在10. 8 mmol/L左右。既往有脑梗、高血压病史。目下证见小便频数,夜间更甚,多饮善饥,喜热饮,头晕神疲,双目干涩,胸闷气短,稍事活动即汗出心悸气喘,四肢不温、大便溏,日2次,形体肥胖,面色晄白,腰膝酸软,下肢踝关节微肿,舌暗红苔白而干,脉沉细无力。治宜温肾化气,方选金匮肾气丸改汤化裁:熟附子4g,肉桂后下4g,生熟地各15g,山药12g,山茱萸6g,泽泻5g,丹皮参各5g 茯苓5g,五味子12g,枸杞子12 g,青箱子12g。服7剂后,夜尿频多、口干等症好转,效不更方,嘱控制饮食配服上方加减化裁治疗,共3月余,诸症改善,复查空腹血糖7. 8mmol/L,病情稳定。

病案46:肌肤麻木,血痹主方

消渴之人四末如出现肌肉麻木疼痛,皮肤发冷等症,现代医学认为多与糖尿病性周围神经炎有关,《金匮要略·血痹虚劳》有载:“夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和,紧去则愈”;“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。血痹虽百消渴,但仲景所言“尊荣人”、“骨弱肌肤盛”、“外证身体不仁,如风痹状”,却极类消渴病久之人。消渴日久必致阴阳两虚,气血衰少,营卫失和,风寒湿邪乘虚客之,则发为“外证身体不仁,如风痹状”,故治当以黄芪桂枝五物汤益气行血,温经通痹为法。临证见肾阳不足者合用金匮肾气丸;血行涩滞明显者,加鸡血藤、丹参、桃仁、红花、水蛭、地鳖虫等。

验案举例:邹某,女,66岁,省地质部门退休,2008年9月16日诊。患糖尿病(Ⅱ型)近16年,以饮食控制并先后口服二甲双胍、拜糖平等药,病情时轻时重。近半年来觉两手足发麻疼痛,以两足明显,夜间或着凉时加重,常自汗出,趾端不温,伴神疲乏力,失眠,纳呆,消瘦,口干不显,饮水不多,尿量适中,面色晄白,手足不温,舌暗淡,苔薄白,脉沉细无力。实验室检查:空腹血糖13. 3 mmol/L。证属阳气不足,血脉运行不畅。治宜益气温阳,和营通痹,方选黄芪桂枝五物汤加味。处方:生灸黄芪各30g,桂枝20g,当归10g,赤芍10g,丹参15g,桃仁15g,红花15g,鸡血藤30g,地鳖虫10g,灸甘草10g,干姜10g,枣5枚。日1剂,水煎服。配合局部自行揉搓按摩。二诊:四肢麻木、刺痛减轻,继以原方加减,连服1月余,麻木、刺痛消失,查空腹血糖7 . 2 mmol/L。嘱平素常服金匮肾气丸,以防复发。

病案47:寒热错杂,方选乌梅

仲景乌梅丸原为蛔厥而设,曰:“蛔厥者,乌梅丸主之。”然《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》又云:“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之不肯止。”说明足厥阴肝之阴阳失调,气血紊乱,相火内播,消灼津液,为消渴寒热错杂之证的主要发病原因之一。正如柯韵伯所说:“乌梅丸为厥阴主方,非只为姻厥之剂矣。”“仲景此方,本为厥阴诸证立法,叔和编于吐蛔条下,令人不知有厥阴主方,观其用药与诸证符合,岂只吐蛔一证耶!”全方重用乌梅酸敛滋肝,与寒热药物并用,重在协调寒热阴阳,同时补泻同用,重在扶正祛邪,用治消渴阴阳失调,寒热错杂之证,症见烦渴多饮、失眠多梦、多尿、腹胀腹溏、肢体凉痛麻木等。

验案举例:丁某,女,46岁,2007年3月15日诊。患糖尿病(Ⅱ型)3年。现症:口干渴多饮,多尿,头痛时作,颜面时有烘热,心烦,失眠多汗,纳少腹胀便溏,常觉腰背怕冷疼痛,双下肢亦时觉凉麻,舌边尖红,苔薄白,脉弦细。查空腹血糖12.7mmol/L。诊断:消渴病(阴阳失调,寒热错杂)。处方:乌梅丸改汤化裁,药用:乌梅15g,熟附片10g,桂枝10g,川椒6g,细辛5g,干姜6g,川连5g,黄柏5g,党参15g,当归15g,花粉15g,夜交藤30g,鸡血藤30g。日1剂,水煎服。4月22日二诊:上方服10剂,口渴、头痛、耳鸣诸症好转,夜寐转佳。据原方略事调整,先后继服2月余,查空腹血糖7.3 mmol/L。嘱间断服用本方,以资巩固。

病案48:温经汤治疗闭经

刘某,女,20岁,学生。2006年5月初诊。患者16岁初潮,至今月经未按月来潮,或三月一行,或间隔更长。此次来诊月经已半年未至。在当地做B超显示左侧卵巢未发育。患者身高163cm,体重54kg。形体适中,一般状况良好。面色略淡白,唇红,偏干。睡眠尚佳,纳食可。行经无腹痛,量可色鲜红。脉弦细。予温经汤原方12剂,经行,嘱其继续服药。连续三月,每月月经按时至。嘱其每月行经前服药十剂。如不能按时行经再诊。

2007年9月随访,患者坚持服药一年,每月均按时行经,量色质正常,无腹痛。7月在当地复查B超示:子宫卵巢发育良好。

病案49:黄连汤治疗牙冠炎

患者女,64岁。半年来因牙齿根冠部发炎,每周都要到省人民医院口腔科做治疗。因为牙痛,只能进食流质,体重减轻了十余斤,半年内变得苍老而消瘦,且牙痛难以缓解,故来求诊。刻诊:左侧面颊明显肿起,左下颌第一磨牙齿龈红肿疼痛。病人面色黄暗,双目白睛少许红络,口干口苦,入睡困难,腹松软,舌质暗红,少苔,脉弦寸浮。患者午睡后常常受凉,并出现腹泻。由此考虑患者存在寒热错杂,上热下寒的情况。处以黄连汤原方5剂。一周后再见到病人,面肿牙痛全失,现已能正常饮食,且亦未再有腹泻症状。

病案50:葛根汤合大黄附子汤加味治疗肩周炎、牙神经炎

男,82岁。素有病窦综合症、肺心病。体格粗大、面黄肿。双侧肩关节疼痛半年,加重两天,右侧为甚,外展、外旋、抬肩、后伸均受限,疼痛沿手阳明大肠经循行至腕部。右手麻木,搏动性疼痛,严重时引起心悸动。后就诊于中大医院中医骨伤科,检查:右肩关节外展45°,前展90°,上举50°,左肩关节外展50°,前展90°,上举45°,颈椎曲度变直,项肌紧。考虑是颈椎病、肩周炎,X线提示颈椎退变伴不稳。当日血沉50mm/h,专科建议牵引、封闭针治疗。改用中药治疗,葛根汤合大黄附子汤加味:

葛根30g,生麻黄15g,桂枝60g,赤芍30g,生甘草10g,制大黄6g,附子30g,细辛12g,川芎15g,怀牛膝30g,生黄芪30g,干姜10g,红枣12枚,1剂,水煎服,分3次服用,每次150ml。

仅服药两次,疼痛已经明显缓解。

胥某,女,21,学生。2010-5-19电子邮件求诊:“最近一直饱受牙龈肿痛的苦恼,左边板牙有一颗蛀牙,每次一着凉就相当疼,曾经到省口腔医院说是这颗蛀牙是根……”希望给开副药,缓解疼痛。询问得知,诱因是受凉,身高158cm,体重56kg。予葛根汤合大黄附子汤加味:

黄芪20g,麻黄10g,桂枝10g,白芍15g,生甘草5g,干姜10g,红枣20g,葛根30g,制大黄10g,细辛10g,川芎10g,怀牛膝15g,制附子10g,5剂,水煎服,一天2-3次,饭后服。注意保暖,不要喝冷饮、西瓜等。服药后大便可能会稀或不成形,如果没有明显的腹痛、大便次数不超过3次,可以继续服。

2010-5-24来信称:已经喝了三次药了,效果很好,牙痛已好转,只是每次喝完,总感觉头晕,出汗比较多,但是没有出现你所说的会腹泻的现象,也没有心慌、手抖。嘱其停药。

附该生期末课后作业:

因为从小没有注意牙腔保健,至记事起就深受牙痛的烦扰,不仅是蛀牙,只要稍微受点凉就会牙龈肿痛。小时候也治过,只是仍然坏习不改,初中、高中、可以说是,牙痛伴着我成长。

只是没想到,进了大学,作为一个成年人,痛感仍然袭来。一开始我没大注意,以为只是着了凉,保保暖,吃点消炎药就好。可是这是夏天哎,在别人穿着短袖、七分裤、凉鞋晒夏的时候,我却要披着外套,不能吃冷的。有一次实在忍不住,穿了双新买的凉鞋在校园里招摇撞世,在图书馆里呆了一会儿,喝了几口茉莉花茶,立即就发作,那是我真是悔不当初,为什么要喝这茶呢?还是绿茶,想到老师在课上说绿茶偏凉性,我这牙可是万万不能碰的呀!再远点,小时候为什么就那么嘴馋呢?应该按时刷牙,少吃糖的……

前一段时间我就靠着止痛片消炎药拼命地熬着,可是这些都是抗生素,吃得越多效果就越差。我真的是没办法了,晚上经常痛醒,严重的影响了睡眠、学习、生活。天无绝人之路,在中医课上,老师讲到泻下药中的大黄,泻火凉血,可用于目赤口疮牙痛,这不正是我所需要的吗!本来是有点胆怯,不敢去问老师。可是看到隔壁宿舍的同学去找老师开了一副药,还煎好了带了回来,于是就发了一封名为“求药”的邮件给老师,几经询问,老师给我开了一副方子,我去找学校“创业园”的经方诊室煎药。说实话,拿到药时,付了比买西药多了几倍的钱,有点心疼,怀疑。不过既然已经煎了,就喝吧。

真的是“良药苦口利于病”,喝第一袋时我差点吐出来,那不是苦的问题,是又苦又涩又酸。不知道是心理作用还是什么,喝完第一袋,嘴里的味道没有散去,牙痛感也渐渐消失,我还记得那天晚上,我睡了那么多日子以来第一个的好觉。我坚持喝了大概一个星期,并且注意自己的饮食,在回家治疗前再没有痛过。隔壁宿舍的女孩喝了调经的温经汤,来的时候也没有痛经。中药真的是如此神奇!

可是在喝药的过程中,出现了头晕目眩、浑身无力、怕冷的现象,我想这就是副作用吧,是药都会有副作用吧。

病案51:大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗咳嗽变异性哮喘、骨关节炎

学生代诉,母亲体胖,160cm,90多公斤。近来膝关节肿痛加重,曾服用中西药、针灸、抽关节积液等治疗,仍经常复发。经常胃脘不舒服,进食后胀满,大便干,便秘。由于咳嗽、气喘,经常吸入微量激素,但咳喘控制不好,而且胃里更不舒服。素有高血压病。

柴胡20g黄芩12g半夏20g枳壳15g枳实15g白芍20g制大黄6g干姜6g红枣20g桂枝12g茯苓12g丹皮12g赤芍12g桃仁12g,5剂,水煎,每日一剂,一天两次。如症状缓解,再服5剂。

一月前随访,上方吃了差不多半个月,咳嗽、胃胀和膝盖的症状都减轻了,现在已经全部好了。

附该生期末课后作业:

四月中旬那段时间,天气变化很大,很多人都感冒了,妈妈也未能幸免,加上妈妈又很多年的咽喉炎,感冒特别严重,五一回家,妈妈仍然感冒,咳嗽特别严重,以前用过的治疗方法都尝试过了,也没有什么明显改善。一度怀疑为过敏性鼻炎,后来去医院检查医生说已经发展为哮喘,很难治愈的。大家都很无奈,抱着尝试一下的心态,我把妈妈的病情大概和老师描述了一遍,加上后来妈妈又膝盖水肿,老师给开了一张方剂:大柴胡汤合桂枝茯苓丸。老师说这张方对膝盖水肿、咳嗽、以及高血压都有作用,而且还能调理胃。当时很不相信,很简单的方子能有这么大的疗效?当天下午就打电话给妈妈,把上面的药告诉她,让她试试。听妈妈的语气,很明显她也不信。之后三天一直没有妈妈对药的任何评价。按耐不住便主动打电话给妈妈一问究竟。妈妈说,咳嗽好多了,胃也不难受了,膝盖也没以前肿,最主要的是不疼了。当时心里很开心,看过那么多西医,吃了那么多那么贵的西药都没好,竟被这幅中药调理的有所好转了。以前膝盖水肿都是去抽水,针灸的,吃了不少苦头。

病案52:解郁汤、除烦汤、小柴胡汤、当归芍药散治疗闭经、湿疹

学生郑某,体瘦,肤色黄白,2010-6-23就诊。诉两上肢外侧缘瘙痒,抓痕明显,无丘疹,对称,肘后有黄水疮,已结痂。肩颈部也有黄豆大小红疹,已结痂。下肢小腿外侧也有抓痕,双侧足趾毛际处对称性疮疹,也已结痂。已有十余年病史,曾服西药、外擦药膏等,时好时坏。感觉跟情绪有关,一急躁就痒的利害,越抓越痒。考虑湿疹、神经性皮炎。此外,自高三下学期开始出现闭经,B超检查未见明显异常。已经在宜兴老家看了一年的中医,服用的中药大致是健脾补肾药,如仙灵脾、续断、白术、当归之类。中药方中还有一种叫月经散的药,单包另服,怀疑是黄体酮。称每次服用,都能准时来月经。每次5天干净,量中等,色暗红,有血块,无痛经,也无乳房胀痛、头痛等。上次月经来潮是5月18日。平素无痤疮、无口腔溃疡,无咽喉疼痛,无鼻衄。近来晨起眼屎多,手心灼热,手足汗多,有脚气。二便可。食欲很好。睡眠也很好。入睡不困难,梦不多。脉浮弦。腹诊:两腹直肌拘急,僵硬,抵抗力明显,但无明显压痛。此四逆散体质,容易紧张,也容易生气,生闷气,是个急性子。月经、皮肤湿疹、神经性皮炎都与其情绪紧张有关。嘱其学会放松,要把心中的郁闷宣泄出来。有氧运动,听听舒缓的音乐,平时喝点柠檬茶、大麦茶、薄荷茶等。予荆芥连翘汤:

柴胡15g,枳壳20g,白芍20g,生甘草10g,半夏20g,茯苓20g,厚朴12g,苏梗12g,薄荷10g,桔梗10g,白芷10g,荆芥10g,防风10g,连翘15g,黄连5g,黄芩10g,黄柏10g,栀子10g,当归10g,川芎10g,生地10g,丹皮10g,干姜6g,红枣20g,7帖,每帖药服用两天。每次100ml,一天服两次。

2010-7-1随访,服上方后,6月26日月经来潮,5天净。皮肤和以前的情况差不多,两天前还发红,有点痒,就用了点药膏。药有淡淡的薄荷味,还不错。药还没有服完,能吃到3号。上方服完后予小柴胡汤、当归芍药散、解郁汤加味:

柴胡12g,枳壳12g,白芍12g,生甘草10g,半夏12g,茯苓12g,厚朴12g,苏梗12g,薄荷10g,桔梗10g,白芷10g,荆芥10g,防风10g,连翘15g,黄芩10g,当归10g,川芎10g,苍术10g,生地10g,党参10g,生石膏20g,干姜6g,红枣20g,7帖,每帖药服用两天。每次100ml,一天服两次。根据自我感觉来调整服药的量,比如皮肤瘙痒的厉害,可以一天服2-3次,感觉不错,可以服1次,或者隔天再服。

2010-7-24上方服用7剂,今天是最后一剂。目前的情况是皮肤与以前比有了好转,特别是手臂有了好转,但是没有完全消下去,只是结痂。大概是四天前背上的皮肤起了红疹子,摸起来像是起了鸡皮疙瘩的皮肤,有点痒,特别是在比较热的地方,心情烦躁就会很痒。还没有来月经的感觉,睡眠质量很好。大小便正常。上方略作调整:

柴胡20g,枳壳20g,白芍20g,生甘草10g,姜半夏12g,茯苓12g,厚朴12g,苏梗12g,薄荷10g,桔梗10g,白芷10g,荆芥12g,防风12g,连翘20g,黄芩10g,栀子12g,当归12g,川芎12g,白术10g,泽泻12g,青陈皮各20g,干姜6g,红枣20g,7帖,每帖药服用一天。药煎浓一些。每次200ml,一天服两次。

2010-8-1来短信,称药已经服完,昨日来月经(7月31日),部分皮肤处于结痂状态。嘱可以暂时停药。

病案53:桂枝茯苓丸合三黄泻心汤治疗掌跖角化症

2010-7-2学生奶奶,76岁。学生代诉:左手腕部、掌背部皮肤干裂,有结节、瘙痒难忍,还脱屑。体瘦,精神状态佳,脾气很急躁,经常发火。失眠,入睡困难。大便干结,有痔疮。素有高血压病、冠心病,心绞痛经常发作。从症状描述上,患者手掌背部皮肤瘙痒、干裂、脱屑可能是掌跖角化症。想起黄老师用本方治疗一例掌指脓疱疹,效果奇佳。本例患者情绪急躁、失眠、冠心病心绞痛、痔疮,考虑桂枝茯苓丸证;高血压病、情绪急躁、失眠、大便干结,属三黄泻心汤证,二方合用。加川芎、怀牛膝可降压,可改善血液循环。

桂枝15g茯苓15g赤芍15g桃仁15g丹皮15g川芎15g怀牛膝15g制大黄10g黄连5g黄芩10g,先服汤剂半月,然后做成丸药服用。

2010-7-21来短信:“已经服药5剂了。现在睡眠比以前好多了,夜里也不容易醒了,中午还睡一个多小时的午觉。服药前身体还有点浮肿,现在明显的消下去了,胸闷和胸痛也好点了,就是吃完药后有点拉肚子,大便不成形,但是并不是感到不舒服。服药基本上是每天两次。奶奶说,非常非常感谢您。”

2010-8-3来短信:“14剂汤药今天已经全部喝完了。手上也不怎么痒了,原来的厚皮在慢慢的变薄了。睡眠也正常了。自从服中药以来胸闷和心绞痛都没有发过,心里感觉也蛮舒服的。前几天去检查身体,血压还偏高一点,但比以前好多了。准备明天去药房再配点,打成粉剂,留着平时吃。”

病案65:1.判别症状:痔分为痔核,裂肛,痔瘘,脱肛等几种。临床症状有瘙痒或痛疼,出血等现象。常见的是肛门周围的静脉充血,膨胀成像疣般的痔核,排便时形成肛裂。

2.西医的观点:西医使用塞剂或软膏来减轻疼痛或瘙痒。病情严重时,需施以手术治疗。

3.中医的观点:中医多半使用除瘀血的驱瘀血剂。外用药则有痔疮栓,广泛使用于较轻微的痔疾。

4.常用的中药

(1)实证:

桂枝茯苓丸适用于下腹部压痛等有瘀血症状的患者。

大柴胡汤适合有严重的胸苦闷,便秘,头重,恶心,呕吐等症状的人。有些症状则必须与桂枝茯苓丸同时服用。

(2)虚证:

补中益气汤适用于 虚弱体质且有脱肛现象者,需要长期服用。

当归建中汤适用于瘦弱体型,虚冷症,血色不佳,肛门疼痛者。

5.典型病案

5.1毕某,男,67岁。身高165cm,体重55kg。无特别腹征。患者于十年前,长出内痔,有痛疼及出血症状。有便秘倾向。劳累后容易加重。患者面色萎黄无华,声低气短。舌淡苔薄,脉细弱。三天前症状加重,大便时便血,呈喷射状。此为中气不足,气不摄血。补中益气汤加槐花、地榆,三剂后血止。予以补中益气丸巩固。(此为先师董先生医案)

5.2赵某,男,37岁。身高175cm,体重65kg。患者过食辛辣厚味,肛门坠胀不适三天。市中医院诊为痔疮,建议住院手术,患者欲求保守治疗。观患者体壮,肛外一鹌鹑蛋大痔核,红肿,无出血,无痛疼。余无所苦。开大柴胡汤合桂枝茯苓丸三剂煎汤内服,大黄、芒硝、蒲公英水煎外洗。嘱饮食清淡。三天后复诊,痔核不再红肿,减小如花生米大小。继服三剂。随访,已愈。

病案66:茵陈蒿汤治疗黄疸

患者,男,30岁。平素多食辛辣食物,多饮酒,熬夜,体质初看似壮实,但是平素多感冒,食欲不佳,由此可知乃“虚壮”(或是麻黄体质对外界不敏感导致的容易受风寒感冒?当时未接触黄师体质说)。于某日外出烧烤游玩,大概是在秋天,脱鞋下水洗涮东西,游玩归来后出现感冒症状,并腹泻10余天,在门诊当普通感冒治疗,无效。3天后发黄疸,患者自述口干,胸闷不舒,夜寐不佳,尿黄。体格检查:眼睑、手心微发黄。收住传染病院。肝功检查:谷丙转氨酶1500U/L,谷草转氨酶500U/L。患者无力支付西医院高昂费用,朋友介绍遂来我处就诊。现患者仍然面目一身俱黄,色鲜明,口干,胸闷不舒,食欲不振,厌油腻,夜寐不佳,尿黄,考虑湿热发黄。又再考虑患者胸闷不舒,思热郁结于胸膈,于是处栀子豉汤合茵陈蒿汤加减,一剂后患者感胸口大舒,期间遍身汗出,当即安睡,黄疸消失。上面的方子再服一次,无胸闷,后改为茵陈蒿汤加减连服10剂,病情好转,期间多次化验检查发现谷丙转氨酶、谷草转氨酶是按比例下降的。现在大概是500和300单位。然患者又自到传染病治疗了,停服中药,于是谷丙转氨酶迅速下降,可谷草转氨酶没有下降又加重黄疸,后又转为中医治疗了。继续服茵陈蒿汤,又服用五日,检查谷丙转氨酶 120,谷草转氨酶75。湿热已清,予调理脾胃,处健脾方再服用15日。检查正常了。

按语:

1.患者体质:患者平时本身爱甘饮食,熬夜内伤脾胃,《圣济总录·黄疸门》:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸。”以上说明饮食不节,嗜酒过度,均为其发生黄疸埋下伏笔。平常容易感冒,故虚壮,这也为产生黄疸埋下了伏笔。

2.患者感冒并发腹泻10余天,考虑患者体质虚壮,当时应有桂枝加人参汤证的机会。

3.伤寒181条:“太阳病若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥。故转阳明。”现回想考虑患者腹泻10余天,诊所治疗可能有促发汗药物,耗伤津液转为阳明,同时也耗伤脾阳,病机中湿热中阻也渐渐形成。

4.患者当时无汗,胸闷不舒,符合199条文:“阳明病,无汗小便不利,心中懊恼者,身必发黄。”故三天后发黄。其口干是否也暗藏其渴引水浆,此为淤热在里,身必发黄?

5.胸闷不舒,睡眠不佳,《伤寒论》条文:“发汗吐下后,虚烦不得眠,如剧者,必心中懊憹,栀子豉汤主之。”而又知黄疸基本用茵陈蒿汤,故合方治之,《金匮要略》:“酒黄疸,心中懊恼,或热痛,栀子大黄汤。”上方只差枳壳一药:枳壳治疗胸腹痞满而痛且大便不通,患者胸闷不舒,也符合枳壳药证。其热重于湿,故未合用五苓散。处方组成与剂量为:菌陈高汤30g,栀子10g,大黄10g,淡豆豉10g,而药后患者出汗而安然入睡,故除清热利湿外,治疗黄疸用汗法也贯穿其内。

6.酒黄疸以心中懊恼为主症,条文:“心中懊恼,不能食,时欲呕吐。”患者除欲呕吐之外均符合,故现在回想患者应该属于酒黄疸。

7.多次复查后,谷草跟谷丙均呈比例下降?但经西医治疗后谷丙下降很快,谷草无下降,而后转菌陈蒿汤,谷草又接近正常,茵陈蒿汤是否对降低谷草效果好?

8.黄疸恢复期调理,考虑患者平时脾虚湿热盛,现湿热已去,予香砂六君子服用。

9.而后患者复查肝功能正常,是考虑患者自身调节(健脾功效之彰体质转好?)

病案67:除烦汤、麻杏石甘汤治疗鼻炎

患者,女,邻居,因一次感冒后遗留每日夜晚鼻涕不止,时隔3个月之久,症状依然。就诊那天,患者诉怕冷,鼻涕有血丝,且黄粘。此邻居女子平时情绪很急躁,舌质淡红,苔薄黄,脉偏弦细。处方:柴胡10g,芍药10g,枳壳10g,黄芩10g,连翘15g,栀子10g,辛夷10g,白芷10g,甘草6g,3剂。(当时想开八位除烦汤)服用2剂后,患者述已无血丝,鼻涕变清且量减少。但服药后,头有点晕,是药性太重还是药后晕蒙作用?嘱患者将第三剂药服完。

患者周某,男,27岁,厦门市同安区,在厦门通士达照明有限公司工作。流黄鼻涕,稍有血丝,经常鼻塞到闻不出味道。脖子有点酸痛。经了解此人尚壮,稍口干,由于电话问诊没有舌诊,当时处方:麻黄6g,甘草6g,石膏15g,黄芩6g,栀子6g,连翘10g,辛夷10g,川芎8g,葛根20g,干姜5g,红枣15g,服10帖后完全好转,脖子酸痛也恢复。

按语:治疗过敏性鼻炎,黄师多强调患者的体质状态。适用于麻杏石甘汤的患者体格较壮实而皮肤比较粗糙,容易出汗、咳喘,局部分泌物色黄粘稠,咽唇舌红,咽喉容易疼痛,多配伍山栀、黄芩、连翘、半夏等;八味除烦汤患者多心情不安、烦燥易怒,鼻腔粘膜容易充血,常鼻子出血或鼻涕粘稠有血丝,可伴有咽喉不适,胸闷腹胀等。以上两位患者再次验证方-病-人思想。辛夷、白芷为治疗鼻炎的效药,治疗鼻炎效果确实好,学习爱好经方的思路。现回想药量似乎偏轻,药证也没做到能不用就不用的地步。

病案68:大柴胡汤治疗胃痛

患者,亲弟,21岁,身高170cm,体重55kg。7月中旬述经常饭后胃脘闷痛,有微微欲吐感,问之大便干结,常3-4天一次。腹诊:腹肌紧张。处方:柴胡15g,黄芩10g,枳壳20g,芍药20g,大黄6g,半夏10g,生姜3片,大枣10枚,甘草6g,3贴。3天后述胃痛好转,泄下大便有血丝之类。至此观察几天,胃痛较前好转,仍偶尔有点,但是大便现在正常了。

患者我爸朋友,苏某,42岁,体型中等,贵州思南县人,现在厦门通士达照明有限公司工作,述其胃脘部有烧心感伴疼痛,早上起来会泛酸,常觉得喉咙有异物。大便正常。腹诊:腹部有压痛。处方:柴胡15g,黄芩10g,枳壳20g,芍药30g,大黄6g,半夏10g,生姜3片,大枣10枚,甘草6g,白术20g,5贴后其症状好转很多,问其药后大便基本一天3到4次。

按语:黄师诉大柴胡汤体质一般体格健壮,以中老年较多。上腹部充实饱满,胀痛,进食后更甚,按压轻则为抵抗感或不适感,重则上腹部有明显压痛,腹肌紧张;多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。我弟平常属于那种很关注自己身体的人,没事就要去偷偷检查或者吃药,肌肉紧张(故符合从症从体)。患者2单凭腹诊,症见烧心泛酸,心下按之压痛者可以使用该方。从我弟的大便正常,也证明了大柴胡汤治疗的应该是一种体质状态。患者2是不是芍药用量大,当时考虑枳实芍药的止痛作用,患者1跟患者2药量换起来更符合。迷惑的是等心下无压痛,停用此方?

病案69:温胆汤治疗神经症

患者,女,19岁,广东人,自述长的白白胖胖,因一次住宿后半夜看到有人在那闪烁后,每日经常自言自语:说她爷爷在那要打她。一会好一会坏。好的时候问她知道,其平常也经常头痛,刷牙的时候也经常想吐,下腹部也有轻度压痛,月经延期。考虑患者半夏体质,故用温胆汤治疗:半夏30g,茯苓30g,枳壳、枳实各20g,三药重用,服用一剂患者诉现在每天就发作1到2次,后因患者不想服用中药,无法继续跟踪症状以及温胆汤治疗月经问题。但无疑温胆汤对于此类病的改善应该肯定,但是否会复发到当时有待观察。
按语:沙龙说温胆汤使用时有倾向性的几个条件:体型偏胖、明显的诱因或回忆片段、恐高、晕车、胆小、心悸心慌、血压偏高、恶梦等。患者具有明显的诱因,且也符合半夏体质;故能取效。

病案70:八味解郁汤治疗失眠

患者一朋友,张玲,女,27岁,昆山人。人非常瘦。某日谈论之时,说其经常失眠,问其症状说:月经偏少且经期乳房胀痛,平时易抽筋,且四肢也冰凉,也经常容易腹泻。此人平常经常哭泣。故处方八味解郁汤,诸药各10g,1剂后说其睡眠好转,月经也变多了。(当时觉得一剂能起效?有点兴奋)
按语:患者形体偏瘦,手足常冷,经前乳胀,小腿容易抽筋,常腹泻,容易失眠、压抑,符合八味解郁汤体质。

病案71:咳嗽

患者,我父亲,47岁,身高164cm,体重55kg,单眼皮,面色有点发青,常年少出汗,(柴胡体质否?但腹肌不紧张)大便偏少,经常2-3天一次,经常不时不时的咳嗽,稍有痰咳不出,过年症状加剧。经我堂哥西医开药阿奇霉素,可待因溶液,吃2天后,还是无好转,过一个星期电话我,症状:仍是咳嗽,自述胸口有股痒痒的感觉,其他无不适,舌苔偏白。考虑病情10天左右,已传少阳,胸肋苦满证,但见一证便是,咳嗽有痰,处柴朴汤加桔梗,3剂已无咳嗽,中间诉大便每天早上基本一次,经方的整体作用?但现在大便又恢复到以前了。后来这方治疗我阿姨,我爸朋友咳嗽相继好转。

本人作一味散剂,定名“神龙再现散”。因其中主要含丹参、西洋参、三七。“参”之取谐音“神”,而“三七”取张锡纯之《医学衷中参西录》“三七之功能,直如龙之变化,莫可端倪”。“再现”则更是希望病患早日回复往日之光彩,重现往日之灿烂也。

“神龙再现散”药物组成:三七、丹参、西洋参(制散比例为:三七:丹参:西洋参=3:5:4,即制作该方用3公斤三七(捣碎)、5公斤丹参(切片)、4公斤西洋参(切片),烘干(80-90度,24小时),混合粉碎,过100目筛混匀、分裂,即得散剂。

现在将此剂用于治疗瘀愈(由于淤积之“症”而成难以愈合之“征”),均取得良好效果。举2例不同病症报道(所病其证不同,缺以主药同治)如下。

病案72:脑梗塞

2010年,本社区一郝姓男子,49岁,平常多有头昏、头痛、肢体一侧麻木。其人嗜饮酒,俺作为社区主管医生,经常劝诫而无果。今年3月,饮酒后猝然昏仆,不醒人事,急送武汉市中心医院,入院治疗半月后,由于家庭经济困难,病患要求出院回社区继续治疗。当时住院医生嘱咐其回去后,应继续坚持治疗及康复理疗,曾来本单位找本人,因本人当时在国外,该病患在本单位继续遵循“武汉市中心医院医嘱对症输夜治疗”。

4月本人归国后,患者前来找本人就诊。见其人肌肉松软无力,由于该病患养尊处优且缺乏运动,体型偏胖,属“黄芪体质”,意识清楚、偏身麻木、半身不遂,口眼歪斜,言语寡涩(言语少,而且说话吃力),阅患者3月12日武汉市中心医院CT报告:右侧丘脑见1.3cm的低密度区,左侧丘脑可见0.3的低密度区,CT报告提示:“双侧脑腔隙梗塞综合症”。

根据古人对此证的理解,如刘完素论述中风的学术观点,后人多以“心火暴盛,肾水亏虚”概括,但刘完素治疗上重视气血流通、滋肾阴、降心火,并运用祛风药,也有疗效。李东垣《东垣十书·医经溯泪集·中风辨》云“正气自虚”,并指出“人年逾四旬,气衰之际,或因忧喜愤怒伤其气,多有此疾”。朱丹溪则认为是“湿痰生热”,“东南之人,多是湿土生痰,痰生热,热生风也”。虞抟《医学正传》认为:“古人论中风者,言其证也,三先生论中风者,言其因也。”对中风的认识最为深刻。明代张景岳认为中风名同实异,发展了金元时期诸医家对中风“内伤积损”的认识。他认为中风是由内伤积损、真阴亏损、元气虚脱引起的内伤里证,并非“外中之风”所致,故将中风更名为“非风”,首创“非风”学说。

我准备试用“神龙再现散”。因读黄煌教授之书后,顿悟其人为“黄芪体质”。故以黄芪30g煮水,去渣取汁300ml备用。神龙再现散每日三次,每次15克,黄芪100ml送服。病患试用三日后,口言歪斜已经基本无碍。连服2月后,病患生活基本可以自理。嘱咐病患多食含叶酸蔬菜(如莴苣、菠菜、西红柿、小白菜),以及含叶酸较多的水果(草莓、酸枣、石榴、猕猴桃等)。2010年6月2日北京霍勇教授、美国哈肯·德米塔斯博士等多位医学家在世界医学刊物英国《柳叶刀》(lancet)联合报道了“补充叶酸可以防治脑卒中”一文,阐述了其显著的预防再次复发脑卒中的效果,其家属对该治疗方法感到满意。

病案73:内分泌调节功能失调

2009年11月,王姓女子,28岁,未婚。近半年经期延长,每次经血淋漓不尽,病患痛苦不已,且担心多虑,不愿交往男士,至今待字闺中。该女子去武汉同济医院经各项现代科学仪器检查,全身及内外生殖器无器质性病变存在,黄体脂酮素过低,才3.2nmol/L,诊断为内分泌调节功能失调。遵医嘱肌注黄体酮注射液,1次20mg,每周2~3次,治疗2个月无明显效果。

经人介绍,找本人就诊。经四诊合参后,初诊认为其所患应属漏下之证,且后天失养,或过度劳神、伤形(其人刻意追求苗条)。中医谓之“漏下”,出自《金匮要略·妇人妊娠病篇》:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠……既孕而见血,谓之漏下。”《诸病源候论》云:“漏下者,有劳伤血气,冲任之脉虚损故也。”初步认为其病机是冲任不固,不能制约经血,其人羸瘦(身高163cm,45kg),皮肤干燥,面容憔悴而少光泽,舌质红。(比较符合《张仲景50味药证》所述)

处方:熟地30克,煮水去渣取汁300ml,日分三次送服“神龙再现散”,每次15克。病患试用二日后,已无漏下,连续服药一月,月事恢复正常。嘱其停药,每晨以山药切片熬粥(取张锡纯之一味薯蓣粥)。今日又见该女子,面色已复红润,病患略为不满体重有所增加(现50kg)。

立方思路:张锡纯云:“三七……善化瘀血,又善止血妄行,为吐衄要药,病愈后不至瘀血留于经络……化瘀血而不伤新血,允为理血妙品。”《重庆堂随笔》曰:“丹参,降而行血,血热而滞者者宜之,故为调经要药。”《本草从新》谓:“西洋参,补肺降火,生精液,除烦倦虚而有火者相宜。”《药典》(2010版):三七,甘,微苦,温,有散瘀止血之功。丹参,苦,微寒,有活血祛瘀,清心除烦之效。西洋参,甘,微苦,凉。补气养阴,用于气血阴亏。三味成散,其味微苦甘(有先苦后甘之味),药性一微温,一微寒,一微凉,分别治疗不同的两种疾患,并分别配以微温之黄芪与熟地汤服用,收到效果良佳,作为医者,甚感欣慰。

病案74:族弟,一日晨起,突全身四肢手足起粟粒大小红疹(少数大如米粒),手背及上肢背侧居多,极痒,抓之红甚,破溃流液。自用西药膏(具体不详),用则愈,停则复。

网上索方。余以不能亲临四诊,婉拒。因其苦甚,意甚坚,故免为之。套用外科时方,以表祛风湿,清热活血处之。因其生活习惯不端,吸烟熬夜,上网久坐,吾屡劝其改正,以保身长养,惜其总对以向无苛疾,勿忧,而置若罔闻!故多半以苦味,以小惩大诫!预其今后不敢肆意妄为!三副药后无寸效。

前遭瘙痒,后受苦味。其困顿不堪,已有悔意。初,愚以为以套方苦寒,虽不中,不远矣。奈何无寸效?故细问之。然:前晚毫无异样,晨起即发。思其无宿疾,又非明显太阳之表证,料不过肌表皮毛不利之小恙,予桂枝汤加防风、浮萍,使腠理调畅,应得愈。三副,愈十之七八。嘱不需更服,慎养自愈!五日痊愈。后手背又起数个米粒大脓包,略痒,告其勿忧,当不日愈。后果三日内愈。迄今无复发。

其服汤时,尚用炉甘石洗剂以止痒。两药并用,岂知是桂枝汤之功效否?问而得知,其未服汤时,亦用其外洗止痒,停则复痒。但尚不能确定是否桂枝汤对的!也许量变到质变,炉甘石洗剂到斯时才见效。也可能身体自我调节而向愈。致之通人断其当否!

故鄙意,如服经方,当停服其他一切药物。只有使其为唯一对病才能断定其确切实在的功效。此又吾中华当向西方所学的实证精神!

《伤寒杂病论》是东汉末年张仲景撰写的一本指导性颇强的医学经典。由于战乱,该书问世后不久,就散失不全。后经西晋太医令王叔和的搜集、整理才得以保存下来。王叔和本应是仲景之功臣,但很多医家认为叔和根据自己之意更改、删减了仲景原文、并假托仲景之名作序,视叔和为沽名钓誉辈、江湖卖药之流。同时,他们又据己意更改原文次序、添加注解,读不懂的地方就认为是错简、传抄之误,读懂的就是顺序正确、传抄无误,俨然以仲景化身自居。这些思想会使后人在学习运用《伤寒杂病论》时,带来过多的思想负担,瞻前顾后,不能直指仲景本意。如今,甚至有人想切断仲景与《内》、《难》之间的联系,否定中医理论的指导作用,把《伤寒论杂病论》变成一本“方剂学”。

后世医家之所以不遗余力地攻击叔和,笔者认为,历代医家视仲景为圣人,注家们不敢轻驳仲景,只能借骂叔和来兜售自己观点,为自己扬名。诚如伤寒大家刘渡舟先生所言:“明则贬王,暗则褒己。”总之,私心一起变幻无穷,人不甘心于叔和,势必无理于仲景。笔者仅就与临床紧密相关的四个方面,以亲身经历来说明《伤寒论杂病论》原文传抄和排列次序的正确性,为叔和平冤,为同仁扫障。

1.关于《伤寒杂病论》的来源与理论基础

关于《伤寒杂病论》的来源与理论基础,张仲景在《伤寒论·序》中提到:“乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷”。而个别学者从日本古抄本《伤寒论·仲景自序》中见到“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证”21 字为小字,即认定这是后人的注文。并在他们的著作和中医会议上,反复强调《伤寒论杂病论》源于《汤液经》与《内经》无关。笔者认为他们的观点有违临床事实,值得商榷。

2《伤寒杂病论》不同于《汤液经》

确如某些学者所言,晋、梁时期的皇甫谧、陶弘景就曾认定张仲景是依靠《汤液经》撰写成《伤寒杂病论》的。

我们这里暂且不论《辅行诀》的真假,仅对比两书就可以看出《伤寒论杂病论》与《辅行诀》在条文逻辑关系、理法、顺序与运用要求上,都存在着明显差异。即使张仲景当年写《伤寒杂病论》采用了《汤液经》,也决非“论广伊尹《汤液》”那么简单。仲景对于《汤液经》的方药,加减拆并,或云“常须识此”,或说“但见—证便是”,或曰“急当救表”,或说“慎不可攻”。总之,应当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,而不是始终拘守一方一药不变。《汤液经》最多也仅为张仲景在“博采众方”中“博采”的一部分而已。

况且张仲景是东汉末年人,而陶弘景是梁时期人,晚于仲景三百多年,历经东汉、魏、两晋、十六国、南北朝。他的《辅行诀》究竟是从张仲景的《伤寒论杂病论》采取的方剂多,还是从《汤液经》中采取的方剂多?大小、阴阳旦的称谓和桂枝汤那个在先?张仲景何不自言撰用《汤液经》?

《名医别录》称仲景师从于同郡张伯祖,当时的人们称“识用精微过其师”。如果仲景《汤液经》得于张伯祖,为何仲景提到了那么多著作,而独不提他人认为最重要的《汤液经》呢?他又凭什么认定仲景撰用了《汤液经》而不是其它?

混入的21字注文形成于什么时代? 根据注文的内容来看,它不可能出于皇甫谧、葛洪、陶弘景、孙思邈之手,因为他们都把《伤寒论》当作一部方书来看,而且都认为源于《汤液经》。从王叔和整理的《脉经》与《伤寒例》重叠部分来看,注文也不可能出于王叔和。试想,又有哪个好事者愿意和有胆量更改古人自序呢?《伤寒论》、《金匮要略》之中的“师曰”比比皆是,这又做何解释?我们不能“以小人之心度君子之腹”,把王叔和想像成现代评职称中弄虚作假之人。

3正确的中医理论指导是方药发挥疗效的前提条件

首先,如果我们深入研读《内》、《难》和《神农本草经》、《伤寒论杂病论》,再结合临床实际,就会发现,它们之间存在着密切联系。《素问·热论》的六经分类热病的思想“每日传一经”、“其死皆六七日之间,其愈皆十日以上”、“得病三日前后分汗泄”的认识和《伤寒论》三阴三阳传变节律的相似。但仲景更注重这种传变在不同个体间的差异,并没有像后世医家注解的那样拘泥不化。很多著名医家及大量临床事实已经证明《胎胪药录》就是人们对《神农本草经》尊称或另一称谓,在作用与疗效上也与《伤寒论杂病论》的论述药物功能相一致。

其次,如同现代医学一样,药方和药物的运用是建立在人体生理和病理的基础上,再依据个体的实际情况和具体差异处方。开出什么样的药方完全取决于病人的生理与病理的实际情况,而不是仅依据某一个药或方的功能。这一点也是中西医所共同遵循的原则。

再次,无论《胎胪药录》、《神农本草经》还是《汤液经法》都类似于现代药物学和处方学,它的运用要建立在辨证施治的前提条件,即理、法、方、药的基础上。否则,单纯的强调方药就沦落到“知其然不知其所以然”,把病人治坏了自己都不知道,甚至还认为对着症状“套”药方就是中医最高境界的笑举。

4.关于“错简说”,“错简说”难以成立

由于战乱,《伤寒论杂病论》问世不久,原书就散失不全,经王叔和的搜集、整理才得以保存下来。因此,很多医家借此认为王叔和根据自己之意对散乱的部分进行重新排列。

王叔和作为太医令是一个务实、严谨的人。从“今搜采仲景旧论,录其证候,诊脉声色对病真方,有神验者,拟防世急也”中的“有神验者”表明王叔和对仲景之方进行了反复验证,否则何以知其“有神验”。另外, 王叔和为西晋太医令,经专家考证,据仲景生活的年代最多也不过四十余年,甚至更近。王叔和是仲景之后第一个见到仲景原著的人,依他的学识在《伤寒论》中出现“错简”的可能性很小,也没有证据表明当时的《伤寒杂病论》的竹简就是全部散乱的。同时期的皇甫谧说:“近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用”,“皆可施用”也说明皇甫谧对王叔和整理仲景遗论的肯定。

5“四逆散”归于“少阴篇”的合理性

在“错简”派的争论中,四逆散的归属问题尤具代表性。很多医家“以药测证”把四逆散归于柴胡剂,认为应该在“少阳篇”。之所以在少阴篇,是因王叔和重新编定之误。笔者最初学医时,一直被注家的“舒肝解郁”、“梳理少阳、厥阴气机”、“阳郁内结”所惑。虽然多次使用过四逆散,并成功治疗过一些疾病,也看过陈修园“少阴为阴枢,四逆散为转阴枢之方”,并认为四逆散是“少阴病枢机不利,不能转阳气以达手足,以致四肢厥逆”,但对具体原理没有仔细描述,一直没有彻底搞清。由于对四逆散的原理与临床指证把握不够,其中的辨证伤寒派是倡导在内伤杂病的治疗遵循《伤寒论》理法方药的一个流派。该流派不再把《伤寒论》看作治疗外感热病的专著,而认为《伤寒论》是各科临床的典范,六经辨证同样适用于内伤杂病。代表人物有清代医家喻嘉言(《尚论篇》)、舒驰远(《伤寒集注》)、柯韵伯(《伤寒来苏集》)、余听鸿(《诊余集》)等。

经典伤寒派是一个带有尊经崇古色彩的流派。该流派恪守《伤寒论》,否认温病学说,代表人物有清代陆九芝(《世补斋医书》)、民国时期的恽铁樵(《伤寒论研究》)、祝味菊(《伤寒质难》)等。

经典杂病派是一个具有汉唐医学风格,善于运用专方专药治病的流派。该流派主张重视汉唐古方的研究,重视方剂药物的专能,重视药物的煎煮、服用方法等实践经验。代表人物有清代医家喻嘉言(《医门法律》)、徐灵胎(《兰台轨范》),及现代章次公、岳美中等。

日本古方派,类似于我国辨证伤寒派,但学术思想比较偏激,否定《内经》理论,排斥金元医学中脏腑经络、五运六气、升降浮沉、引经报使等学说,唯以《伤寒论》、《金匮要略》为宗,强调方证对应,擅长腹诊。代表人物有吉益东洞(《类聚方》)、尾台榕堂(《类聚方广义》)、汤本求真(《皇汉医学》)等。

除以上流派之外,民国时期还有一个具有革新精神的流派——汇通伤寒派。该流派不采用传统的注疏方法,而是运用西医学理论诠释《伤寒论》的科学精神,挖掘《伤寒论》的临床经验。代表人物有陆渊雷(《伤寒论今释》)、余无言(《伤寒论新义》)、祝味菊(《伤寒质难》)等。

民国时期杨绍伊提出,张仲景《伤寒论》系据《汤液经法》而论广,此书在东汉尚未亡佚,故原文一字无遗存在于《伤寒论》中。他将《伤寒论》条文分成《汤液经法》原文、仲景论广、仲景遗论三类,编撰《伊尹汤液经》一书[16]。与杨师出同门的刘民叔认为,中医学在汉代以前有两大派别,一个是炎帝神农,即经方学派,该派重在研究汤液、本草、证候,张仲景为集经方之大成者;一个是黄帝轩辕,即针灸学派,重在研究脏腑经络,两者“家法不同,学派遂异”[17]。两人均主张张仲景《伤寒论》直接来源于《汤液经法》,与《黄帝内经》不属同一学术体系,为汤液经方派的代表人物。现代主张此说的经方家还有胡希恕及其弟子冯世纶等。

以上是按照学术思想和研究方法对经方医学各个流派作了划分。

另外,根据师承关系、临证诊断方法、用药经验、地域差异等,以上临床流派又可进一步划分为若干分支。如火神派,发端于我国西南地区。该流派重视人体阳气,强调扶阳是其理论核心,善于附子、干姜、肉桂等大辛大热之品治疗外感、内伤杂病及危重急症,屡起沉疴,临床疗效卓著,在医林中独树一帜,遂被誉为“火神派”。代表人物有晚清郑钦安(《医理真传》)、现代吴佩衡(《吴佩衡医案》)、范中林(《范中林六经辨证医案选》)等。

又如苏南朱家伤寒派[18],该流派发端于江苏江阴,以夹阴伤寒的辨证论治为学术特点,探讨少阴肾脏的阴阳盛衰对伤寒热病病势发展变化的影响,强调肾阳在病程中的至关重要性,其充盛与否直接决定着病势的进退顺逆。在诊断方法上强调辨别体质之虚实,注重腹诊、脐诊、咽诊等诊断手法,治疗上以处处顾护阳气为主要治疗大法,善于经方,尤其擅长应用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等温阳救逆、平冲降逆之法。代表人物有近现代江阴名医朱莘农(《夹阴症治》),曹永康(《夹阴伤寒证治》)等。

此外,还有以陈伯坛、黎庇留、易巨荪、谭彤晖为代表,崇尚扶阳,善用温法的近代岭南伤寒派;以祝味菊为代表医家,倡导五段论,重视本体疗法,善用附子配伍磁石、龙骨、牡蛎等温潜之法的“祝氏学派”;以曹颖甫为代表医家,擅用经方大剂的“曹派”,等等。还有更多经方家及其学术传承人的学术经验亟需通过我们的研究展现在世人面前。

继承和创新,是一切学术发展的基本矛盾和根本特点。当前的中医发展最需要的是继承经典医学的学术经验,扭转中医临床疗效不断下滑和教科书式中医学带来的学术发展低靡的困境。而师承教育历来是中医学健康发展的重要途径。通过经方医学流派的传承实践,经方的学术意义和临床价值将不断充实、活跃现在的中医教育。因此,对于各家经方的研究,不仅要阐述代表人物的生平、代表著作、学术经验(包括学术见解、诊疗技能及用药用方经验),还要尽可能勾勒出本学术流派的传承体系,说明学术流派的地位和影响,及对现代中医临床的借鉴意义。

6经方家都具有一种特质,他们敢于坚持真理,性格耿直而特立独行。经方家的学说、经验、传承,经方家的人格与医德,筑起了经方医学的基石。

经方家为数众多,大都有师承关系,也有自学成名者,如曹颖甫、吕重安等;有著作等身者,如徐灵胎、叶橘泉;也有忙于诊务而无暇著述者。知名的经方家不少,不太知名经方家更多,尤其是近代以来的一批经方家,他们的学术经验无人知晓,他们的著作不为人知,如上海的盛心如,泰州的武简侯,重庆的邹趾痕,江西的萧俊逸,岭南的易巨荪、黎庇留等。解放后,各地的老中医经验整理工作陆续展开,中医学术气氛逐渐活跃。众多医术精湛的经方家陆续浮现在学术舞台上,如苏州的吴怀棠,无锡的孙砚孚,南通的张谷才、陈伯涛,上海的夏仲方、叶怡庭,江西的杨志一,河南的周连三,北京的宋孝志,沈阳的陈会心,山西的温碧泉,四川的熊永厚、刘梓衡,广东的程祖培、张志民等等,实难计其数。这些经方家的学术经验值得好好整理。

此外,我们在阅读文献资料的过程中,还经常发现一些散落在民间的善用经方大剂的医家,他们的生平、著述均无从考证。虽然文献记载仅仅是寥寥数笔,但作为经方家的学术风格却跃然纸上。因此需要认真调查古今文献资料,尽可能搜集完备。

7经方家都是通过他们的代表性著作,包括本人或门人、后人整理的著作、论文及医案,来阐发他们的学术观点。论著为研究经方家的学术思想提供了重要线索和依据,是研究各家经方不可或缺的。

张仲景论广《汤液经法》而撰写了《伤寒杂病论》,是汤液经方派承前启后的重要代表著作。通过后世近两千年的研究,又演绎出众多的学说,也积累了许多成熟的经验,同时也引发了诸多的疑问与困惑,误解与争论,诸如版本、词句释义、六经、方证药证、药物品种、剂量剂型、煎煮方法、与《内经》及后世温病学理论关系等等。这些问题在研究经方医学的过程中都是不可回避的,希望通过经方各家学说的整理研究能够对上述问题的探讨有所帮助。

病案75:湿温

曾聆先业师朱莘农回忆其元配夏氏师母,30岁时,入秋,忽壮热,形寒,头痛,肢楚。服散风清热药,形寒除,头痛止,身热未退。继进苦泄辛凉之品,热势不减,面赤,脉数,唇焦,口渴,舌质绛红,苔焦黄燥裂如毛刷,刮之不去,并无半点津液,胃呆不食,形体赢瘦,日益不支。虽然如此,却渴不欲饮,但含水少许漱口。大师伯少鸿先生又给予白通汤加猪胆汁,仍未见转机,感到无策可施,乃嘱:“七弟(业师排行最幼,小名阿七),我看要准备准备了!”先业师反复考虑,病情虽棘手,尚未至山穷水尽地步。又经仔细审察,师母舌苔虽焦黄燥裂,于黄苔边缘,隐约可见一丝白线,结合漱水不欲咽之证,显系体弱过劳气耗,脾气虚而失运,不能为胃行其津液,饮食不化精微,酿为湿浊,又感外邪,郁而化热,热为湿遏而不得泄,薰蒸不已,故身热胃呆;津不上承,则舌苔由白转黄,由黄罩焦,甚致于燥而裂也。然湿浊久困,非离照当空,不足以消阴翳,于是毅然命笔:上桂心、制附片、淡干姜、淡吴茱萸、炒川椒各1.5克。煎服一剂,口燥大减,苔反转润。再进一剂,热退思食。见效之速,出乎意料。复加入夏、陈、砂、苓、曲、麦等调理,未竟月而霍然。

此证全仗胆大心细,辨证精确,用五味热性药,热因热用,出奇制胜,病势立见转机,令人惊叹。业师手稿《得意录》亦载此案。

病案76:眩晕

邬仲林,男,46岁,江阴纱厂工人。

1993年5月因上班时突然晕倒,经当地医院检得“心动过缓”转无锡普仁医院住院治疗。病者心率仅19-23次/分,各项检查未能明确病因,初步诊断“心传导阻滞”,使用强心剂与支持疗法,病情未见改善,院方通知:“准备后事。”家属焦急万分,由厂工会劳保委员来商请先业师去医院诊治,作最后一决。笔者随同前往。见病者头低位瞑目仰卧,神志尚清,面色灰黄,音低息微。自诉:眩晕不已,如在舟中,周身寒冷,如陷冰窟,饮食不思,肢体全无动弹之力。舌淡苔白。脉来极迟,少顷方得一至,且不耐重按。师言此证阴阳气血俱已衰败,命火式微,虚阳上浮,气血不能相续,虚脱之变,易如反掌。姑拟血肉有情之品,拯救阳气为急务,盖救得一分阳气,乃有一分生机也。处方:

真别直参10克(另煎冲入),鹿茸血片6克(研末药汁过下),制附片6克,川桂枝10克,青龙骨12克(煅,先煎),煅牡蛎18克(先煎),紫河车10克,制半夏6克,白茯苓、焦神曲各12克。

连服7剂,病者眩晕大减,身冷转暖,少少进食。遂办理出院,住入申江旅社,单服中药治疗。一星期后,胃纳增,精神好,面有华色。因鹿茸血片价昂,减去,加上肉桂1.5克(研末以饭糊丸,开水过下),真坎炁一条,淡干姜1.5克,白芍10克,紫石英12克(先煎)。服药至40剂,病者脉率为每分钟35次,头目眩晕已止,能起坐理发,进食如常人。又一月,脉率增至每分钟56次,症状消失,乃回江阴休养。半年后,笔者向该厂工人探询,据述邬某仍休息在家,情况良好。

此例心率之缓慢,实属罕见。住院时曾多方会诊检查,专家们一致认为必死无疑。经业师多次出诊,治以温阳救逆,补养气血之品,得以挽回生命,若非把握病机,曷克臻此!

病案77:桂枝加葛葛根、附子汤治疗多汗症

鲁××,女,44岁,2008-10-19就诊。多汗两年。

曾于十年前出现多汗,夜卧出汗,尤以晨起为甚,当时服中药三剂而愈。近于两年前又复多汗,晨起多汗如雨,活动亦多汗,服温阳药则不适,服滋阴药或有效或无效,迁延不愈。刻下症见:夜卧出汗,尤以晨起为甚,稍动即多汗,脊背冷痛,纳可,月经先期,夹紫血块,四肢麻木,颈僵痛,舌淡红,苔薄白,脉沉涩。查左少腹轻压痛。证为瘀血夹痰饮,先拟血府逐瘀汤加味,然后以桂枝加葛附汤。

柴胡15g,枳实10g,白芍15g,炙甘草10g,当归15g,川芎15g,生地15g,桃仁10g,红花10g,桔梗10g,怀牛膝15g,桂枝15g,白术20g,茯苓20g,七剂。

2008-11-2:诉服上方前两剂出汗加重,以往为头及上胸前部出汗,后背腰腹无汗,服药后全身出汗,服第三剂出汗减轻,第四剂汗已极少。自行续服五剂,并觉服后背部发热颇适。现无汗,脊背稍冷,仍肢麻颈僵。

桂枝30g,白芍30g,炙甘草20g,大枣12枚,生姜15g,附片30g,葛根30g,苍术30g,茯苓30g,十五剂。

2009-2-4:诉服上方诸症霍然,后因家人车祸受刺激,又复不时出汗,现颈僵不适。上方十剂。

病案78:桂枝四逆汤治疗烦热汗出

陈××,女,46岁,2008-1-25就诊。烦热出汗3-4年。

近三四年,夏烦热,冬稍畏寒,尤以入冬为甚。每晚九时许全身烦热,随即大汗淋漓,日间觉脊背处稍恶寒,口稍苦,两肩恶风,腰痛尿急,舌淡红中有裂纹,苔中根薄黄尖薄白,脉浮弱。

桂枝15g,白芍15g,炙草10g,大枣12枚,生姜10g,附片15g,干姜15g,黄芩15g,白术30g,茯苓30g,龙牡各30g,5剂。

2008-2-1:诉服药两剂汗减,近日一夜无汗,白天劳作仍出汗,腰痛减轻。上方加党参。再服5剂。随访诸证霍然。

按语:大论54条言:“病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”其恶风汗出脉浮弱,皆为典型的桂枝汤证。脊背恶寒亦可见于白虎汤、附子汤,而临床更多见于苓桂术甘汤证。大论29条其实是讲述了桂枝汤的一种禁忌证,虽有典型的桂枝汤证,但有小便数不可用桂枝汤。本人的临床体会是,轻则用桂枝汤加干姜,重则加姜附(即桂枝四逆汤)。因其烦热口苦加黄芩,因其体弱多汗加龙牡。本案症状虽繁,但其眼目则在腰痛尿急,若忽视此证,疗效将难以保证。仲景对于小便的关注程度于此可见一斑。

病案79:麻黄附子细辛汤合麻杏甘石汤治疗咳嗽

温××,女,46岁,2009-2-13就诊。咳嗽5天。

初恶寒发热身痛,渐咳嗽。刻下症见:头颈疼痛,咳嗽频作,咳少量白粘痰,咽痛如冒火,口干。身热而肩颈部恶风甚,头昏乏力,舌淡红苔薄黄,脉沉微。胸片示:右下肺炎。外寒内热。麻黄附子细辛汤合麻杏甘石汤。

炙麻黄6g,附片6g,细辛6g,桔梗15g,炙甘草12g,生石膏15g,杏仁10g,三剂。随访一剂诸症大减,三剂痊愈。

按语:患者素体阳虚,初感风寒,却因失于治疗而化热。其发热、头疼、乏力、脉沉微,似麻黄附子细辛汤证,却因口干而不宜。其发热口干似麻杏石甘汤证,却因无汗脉微而不宜,故将两方相合并加桔梗以治咽痛。

病案80:柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤治疗咳嗽

吴××,女,73岁,2009-1-30就诊。咳嗽伴痰中带血半年。

半年前始咳嗽迁延不愈,伴痰中带血丝,痰白清稀,纳可,大便一周一行,干燥难解。肩背恶风、心悸、汗出时作。舌淡红苔薄白,脉细无力。胸片示:支气管炎。此太阳病,柴胡桂枝汤加味(合苓桂术甘汤)。

柴胡15g,黄芩10g,党参15g,法半夏15g,炙甘草10g,大枣6枚,生姜6g,桂枝15g,白芍15g,苍术15g,茯苓15g,7剂。

2009-2-5:咳嗽大减,痰少无血丝,大便通畅,仍恶风汗出。上方加附片15g,7剂。

病案81:柴胡桂枝汤治疗恶寒发热

顾××,男,60岁,2008-1-30就诊。恶寒发热一周。

月前曾恶寒发热,历时一周而愈。近周因洗衣而受凉,又恶寒发热,口或甜或苦,心悸,稍动则出汗,纳差,呕恶,舌淡红苔薄白稍黄,脉细弱,体消瘦,面容憔悴。腹扁平凹陷,少腹不仁,脐下有铅笔芯样征,心下按之痞痛。

柴胡20g,黄芩15g,党参30g,法夏10g,炙草15g,大枣10枚,生姜10g,桂枝30g,白芍30g,附片30g先煎2h,白术30g,三剂。嘱住院,但患者经济困难,无力支持住院费用,勉力而为。嘱其随诊。

08-2-21:上方服两剂肠鸣汗出,诸症大减,刻下少许口苦,恶寒心悸,活动后出汗,夜卧头肩风寒,需用衣物包裹,舌淡红苔薄黄脉细弦,上方加葛根30g,龙牡各20g,三剂。

08-2-25:现无明显不适。上方改黄芩5g,再服3剂巩固。数日后患者来面谢,言身体回复如常。

病案82:附子粳米汤合肾着汤治疗腹痛

何××,女,33岁,2008-1-5就诊。腹痛时作三年余。

近年腹隐痛,肠鸣甚,少腹下坠,矢气则缓,腰时痛,腰骶冷甚,腹胀,晨起大便夹白粘冻,舌淡红苔薄黄,脉沉细无力。太阴病。附子粳米合肾着汤。

附片30g先煎2h,法夏30g,粳米30g,党参30g,炙草30g,干姜60g,白术60g,茯苓30g,大枣12枚,五剂。

08-8-14:诸症好转,原方五剂。

病案83:黄芪建中汤治疗慢性胃炎

黎××,男,62岁,2008-2-15就诊。呕血黑便两天。

前天下午呕血数口,为暗红血块,伴黑便,心悸,出汗,乏力,恶寒,形瘦,面色无华,眼睑苍白,舌淡红苔薄黄,脉细。胃镜示:慢性浅表性胃炎,胃窦粘膜重度水肿。X线示:右下肺炎。嘱住院,因经济困难而拒。拟黄芪建中汤加味。

桂枝30g,白芍30g,炙草20g,大枣12枚,生黄芪60g,生姜15g,附片15g先煎2h,阿胶20g烊,龙牡各30g先煎,五剂。

08-2-20:现少许头昏乏力,余症霍然。再服5剂。随访至今未复发。

病案84:理中汤合大黄附子汤治疗肠息肉

李××,男,66岁,2008-11-3就诊。便血月余。

月前因便血一周,外院查肠镜示:直、结肠息肉,予以电凝治疗。术后不时解白粘冻,日4-5次,小腹隐痛,恶寒,纳可,肢厥,失眠,口甜。腿不时挛急,舌淡红苔白腻,脉细弦滑两尺为甚。查腹平软,两腹直肌紧,少腹不仁。脐下有铅笔芯样征。证为元气亏损夹积滞寒湿。方选理中汤合大黄附子细辛汤。

附片30g,白术30g,干姜30g,党参 30g,炙甘草20g,细辛10g,生军10g,白芍30g,香附20g,木贼15g,5剂。

2008-11-10:诸症大减,上方5剂。

病案85:温经汤合桂枝汤治疗月经不调

何××,女,40岁,2008-9-5就诊。月经不调2-3年。

近年月经不调,先期,或一周或半月一行,量多色暗有块,白带多。素体畏寒甚,恶风、心悸、多梦。肩酸痛,肘膝尤恶风,舌淡红润苔薄白,脉浮弱。曾服归脾汤等方数十剂不效。证为冲任虚寒兼太阳病,拟温经汤合桂枝汤。

当归15g,川芎10g,丹皮6g,白芍15g,阿胶15g(烊),麦冬15g,吴茱萸15g,桂枝30g,干姜10g,炙甘草10g,法半夏15g,党参15g,生姜15g,大枣15枚,附片15g,7剂。

2008-9-22:诸症大减,诉药后足热,身微出汗颇适,近月经未至,现肩少许酸痛。上方7剂。

病案86:桂枝汤合封髓潜阳丹治疗口腔溃疡

刘××,女,42岁,2007-6-8就诊。口舌破溃时作二十年。

近二十年不时口舌破溃,甚时满口破溃难忍,素不耐寒热,夏令恶热甚,口干多饮冷,冬令畏寒甚,身冷,心烦易怒,失眠,耳鸣,头昏,心悸,胸隔烦热,腿挛急,易感冒,时恶寒。月经先期,痛经,经前半月腹胀甚膨隆,经来则缓。纳差,便秘一周一行,两颧黧黑,舌淡红苔薄白,脉沉细,微弦。胁胀,左下腹疼痛。B超示子宫肌瘤。先拟柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加味,然后以潜阳丹加味。

柴胡30g,黄芩10g,党参15g,法夏35g,生姜10g,生草15g,大枣6枚,桂枝15g,白芍30g,茯苓15g,桃仁15g,丹皮10g,栀子15g,干姜30g。灸关元、涌泉。

07-6-14:大便通畅,耳鸣烦热减轻,上方加附片30g,菟丝子30g,砂仁15g。

07-7-6:诸症好转,上方加全瓜蒌30g。

07-9-15:腹痛一周、腹泻3天。近周腹痛,满腹均痛,近日腹泻,肠鸣。腹平软,脐下两侧压痛。舌淡红苔常,脉细小弦。以四逆散合连理汤。

柴胡15g,枳实15g,白芍15g,炙草10g,川连6g,附片10g,白术15g,党参15g,干姜10g,姜夏30g。

08-3-7:近日口舌破溃疡,不耐寒热,恶风寒,易感冒,左侧肩背至下肢疼痛,,腿挛急甚,便秘,两乳胀痛,月经先期,经量多,有紫血块痛经,舌淡红苔薄黄,脉细弱,左寸关脉浮。桂枝汤合封髓潜阳丹。

桂枝30g,白芍60g,炙草25g,大枣12枚,生姜10g,附片30g先煎2h,砂仁12g,龟板30g先煎2h,黄柏6g,干姜20g,白术15g,菟丝子30g,十剂。随访患者口腔溃疡等症明显缓解。

病案87:四逆散合桂枝茯苓丸、肾着汤治疗头晕

于姨,66岁,2010年6月初诊。素有脑血栓、糖尿病病史,因头晕跌倒3次,经西医诊断为颈椎骨质退化、颈性眩晕。诊见体型略胖,色黄白不泽,小眼,头晕,面虚浮,数日前跌倒,CT无异常,腰冷膝痛,膝盖以下麻木,舌苔白,脉细,尺沉弱,左寸稍浮,采用胡老六经辨证,融黄师体质辨证,处方:

茯苓80g,干姜40g,白术60g,白芍45g,柴胡50g,枳实40g,桃仁40g,桂枝65g,丹皮40g,泽泻100g,打粗末,水煎如茶服。

二诊:服7日而诸症有减,腰酸,尺沉弱,上方加五加皮、桑寄生,服用如前法。

三诊:服两周后,头晕无,生气后自觉心律不齐,实乃心悸尔,主诉纳少,舌苔淡,脉弦,予少阳阳明太阴同治:

柴胡12g,黄芩10g,桂枝12g,白芍15g,甘草10g,半夏12g,陈皮10g,大黄5g,桃仁10g,茯苓15g,丹皮10g,生姜10片,红枣4枚,水煎服,日两次。后电话随访已愈。

小结:脉细尺弱,头晕肢麻,太阴痰饮,予肾着汤合苓桂术甘汤;上冲跌仆,素有血栓,桂枝茯苓丸证;以晕为主,加大泽泻量,取泽泻汤意。打粗末节省药材,缓图之。二诊它症减,仍腰酸尺弱,当滋填,因痰饮未清,恐不受,加五加皮、桑寄生可也;三诊有变,遵黄师随证治之大法,予大柴胡合桂枝茯苓丸七剂善后。

病案88:大青龙汤合薏仁败酱散治疗泛发性毛囊炎

张凡,男,43岁,2010年7月就诊。泛发性毛囊炎,项背多,大者如李,小者似豆,色红,微痒,心烦,脉浮紧,左寸不足,口微干,予太阳阳明法:

麻黄12g,杏仁12g,桂枝15g,石膏45g,生薏米35g,败酱草15g,浮萍12g,甘草6g,桔梗12g,生姜3片,红枣4枚,水煎服,日两次,七剂。

二诊:疖肿大半已去,留有暗红痕迹,项处尚有数个稍硬囊肿,于上方加茯苓、丹皮、桃仁,七剂愈。再与葛根汤加忍冬、浮萍、牡蛎打粗末,代茶饮而消息和解之。

小结:此病虽属皮肤科,然六经法贯通百病。参衷它法,化合成方,当不难治。泛发毛囊炎,临床治疗颇为棘手,曾有数个失败病例。此例曾因慢性腹泻、消瘦于我处治愈,所信甚笃。诊见脉浮,紧张度大,乃太阳典型脉,口不苦无扰少阳,口干已有阳明之机,苔腻里饮,故取大青龙合薏仁败酱散意,七剂出奇迹,近来少有如此痛快,乘胜而进。毛囊肿大不消,合用桂枝茯苓丸,表里同解、散寒化癥。最后取黄师法,用葛根汤加轻灵化毒之品善后。

病案89:小半夏加茯苓汤治疗呕吐

某女,47岁。近三天呕吐,肌注、输液镇吐、消炎类不解。脉沉,寸尺明显,关动,舌淡大,苔白,无口苦口渴,面红神焦,呕吐急迫,言未终而出去四次,见黄绿水,胃液尔。诊毕言病起于寒,肾经上连冲任,阳明所系,故呕吐尔。患者连连称善,言前日下海捞蚝,劳累着凉,遂发肾炎(膀胱炎),输液病重,且呕吐不可进食,愈治愈重。先取中脘清任降冲,配双内关、双足三里,并灸各穴及神阙、双公孙十余分钟,以和胃化痰、散寒蠲饮。此太阴痰饮被寒所迫,上逆呕吐,配药两剂,取小半夏加茯苓汤意:

清半夏35g,茯苓40g,生姜15g,陈皮50g,桂枝20g,旋覆花15g,降香8g,水煎多次如饮茶法服药。并嘱第一剂很有可能服后即吐,一定要多次频服,屡吐屡服无所畏惧。第二剂便可止吐。

第二日,言呕止病去。要求服药治疗肾病(膀胱炎)下淋。并言回去后心急,头一剂大量服用,遂呕吐殆尽。第二剂想起医嘱,如茶频呷。今呕吐无,米食进,下淋略苦也。舌转淡红,脉平和,略沉。与上法稍增损可也:

清半夏20g,茯苓40g,生姜5g,桂枝10g,泽泻25g,苍术10g,地肤子10g,车前子10g,厚朴10g,水煎分4次温服,注意饮食,消息和解,两剂而愈。整个治疗过程四包药,两次针,初次针灸并用。此贫人之幸,亦医之乐也!设不如此,阴病重阴(大量输液),水邪上侮,变证百出,再输液打针后果不测。

小结:外感而夹饮者,输液多偾事,此西医不知之处也。此例脉沉主饮邪,动则病进,正邪相争之象也,在太阴,对体对症对病,用小半夏加茯苓即可。二诊下淋明显,用五苓散则解,当时猪苓缺货,仿其意变通之。事后反思,取效在方证相应,但用药前,针灸之力大矣!

病案90:麻黄附子细辛汤治疗小脑萎缩

某妪,2008年诊。年近古稀,头晕易困,经核磁共振检查,诊为小脑萎缩。用药无效,输液加重,来我处诊治。面色黄灰不泽,眼睑下垂,反应迟钝,自言易困多寐。家属代言,丢三落四,说东答西。舌质淡红,苔白略滑,脉细。经言:夫脉者,血之府也……代则脉衰,细则气少。此阳气日亏,阴气为是,病在少阴。予麻黄附子细辛汤加味:

生麻黄5g,桂枝30g,附子6g,细辛6g,红枣10枚,水煎分二服,一周病去八九。二诊邪去正虚,予上方加黄芪10g,当归10g,服后而愈。

小结:辨证施治是得以收效的关键,即析八纲、定六病、直追方证。然此病非一朝一夕所能痊愈,需随证治之,耐老者服药艰难,只能任之,不是人情。此例虽属个案,但通过中药缓解,说明经方能治大病,且能治西医束手无策的大病。前贤云:治病不难,难在识证尔!

病案91:苓桂术甘汤、厚朴大黄汤治疗哮喘

刘某,男,45岁。自幼体弱,哮喘。今年频发,屡服激素类(邮购不知名胶囊)或喷激素类药水,时发时止。一周前喘作,其友推荐一秘方,系截痰之剂,云三剂除根。我视之,乃甘肃名医杨作楳所载验方也,适症而用,估计会有佳效。然此例服药后哮喘大作,远甚于前,可见不任攻也。诊见上气不接下气,喉中痰鸣,腹满胀,二便正常。舌苔白,脉寸弦,余涩。痰饮滞塞上焦,中焦失去通降,根据《金匮》“短气有微饮者,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”的治饮原则,予以苓桂术甘汤。

茯苓35g,槟榔15g,白术25g,桂枝40g,甘草15g,七剂水煎服。同时针刺气穴檀中、丹田气海、关元,天突、太溪、丰隆、三里、照海、列缺、尺泽、肺腧、经外奇穴定喘等穴,下气定喘,宽胸化痰。

二剂左右,激素反弹,喘更甚,脉如前,嘱咐勿躁,近期当可平息。原方续服。结果,14剂喘平息长,近期告愈。嘱戒烟酒,慎饮食,消息和解之。

二诊:半月后出差山东,饮食不忌,喘作,于聊城购得专科用药,回来后见有秘方系列丸药、胶囊若干,加东莨菪碱、罗红共9种,言仍无效。诊见喘而胸满,脉沉不静,大便略费劲,苔腻,予《金匮》厚朴大黄汤下之可也,何必数药齐进也。

厚朴30g,枳实25g,大黄10g,射干15g,桂枝15g,茯苓25g,槟榔10g,苏子10g,水煎分两次服,针灸同前。一剂即解,患者如释重负,便通而不稀,此上下相和也。

小结:喘家乃宿疾,多属于体质,《伤寒论》有桂枝加厚朴杏子汤之设,但体脉病症,善变者“证”也。初诊短气腹满,舌脉无热象,病痰饮者,温药和之,仲景大论举苓桂术甘汤和肾气丸,任选其一。本案苔腻胸满,取苓桂术甘汤加槟榔下气化饮,病虽有反复,乃激素依赖之反弹也,能守方故渐收佳效。出差应酬,不知养生,病发乱治,轻命破财,在所难免。二诊,喘而胸满,大便不畅,喘虽肺疾,而大便之势不可不察,迎头一击,一剂即解。望闻问切四诊相参、汗吐下和应机而用,中医治疗不过如此而已,因势利导、随证治之,于此可见中药胜于西药处多矣!

病案92:葛根芩连汤治疗鼻窦炎

孙某,男,41岁。鼻窦炎7余年,手术2年,再次复发。诊见头痛,自觉鼻中干,记忆力明显下降,身体素质较好,皮肤黑,言语声洪,脉寸浮,上鱼际,额头闷沉,苔薄黄,口中微干,此太阳阳明头痛,有热伤津液之象,与葛根芩连汤:

葛根30g,生甘草15g,黄芩12g,黄连6g,生地20g,天胡荽6g,三剂痛减头清,鼻仍干,又加白茅根30g,菊花10g清阳上宣。三剂鼻部不适减,精神清爽,略乏力,加麦冬20g,赤芍12g。三剂病症均无,九剂近愈。因外出,予百合固金丸、清火栀麦片巩固。随访数月,再未发作。

小结:鼻炎,尤其是鼻窦炎出现太阳,或太阳阳明合病的机会较多,冯老多辨为外邪里饮郁热,用大青龙合薏仁败酱散取效。此例脉象很有特点,脉寸浮,上鱼际,刘绍武老认为多见肝阳上亢,乃交感神经兴奋,阳性病理反应;伍炳彩老认为此脉兼额头闷痛,符合太阳阳明经腑同病,必用葛根芩连汤,我从后者,用葛根芩连汤取效。

病案93:四逆散合当归赤小豆散治疗带状疱疹

魏某,女,79岁,07年诊治。带状疱疹半月余,输液涂药未减,诊见胸胁右侧疱疹密布,色红,痛甚,不能眠,现脉弦硬,恶心口干。宿有喘疾。先刺络除其苑陈,并外涂雄黄膏(雄黄、牛黄解毒片、乳没、冰片、青黛等,调以草乌酒为膏)。病属于少阳兼瘀血,予四逆散当归赤小豆散化裁,开方三剂:

七叶一支花12g,红花6g,北柴胡12g,黄芩10g,赤小豆30g,生半夏10g,生姜10片,红枣5枚,白芍30g,赤芍20g,枳实10g,生甘草15g,水煎,去渣再煎,分3服。因家贫,仅收成本。

二诊:恶心大减,疼可眠,饮食可,舌淡暗,脉沉弦,略和缓,与下方三剂善后:

制川乌6g,栀子10g,北柴胡12g,黄芩10g,赤小豆30g,丝瓜络10g,当归20g,枳实10g,白芍25g,生甘草10g,红枣5枚,生姜3片,竹茹10g,肉桂3g,乳香3g,水煎,两遍,分三次服。

7剂康复如初,随访未遗留疼痛,此贫人之幸,亦我职业追求之乐!患者颇感恩,后又介绍一老者病证大概如此,10剂而愈。想来笑话,三年后的今天,资本运营家把黑手伸向中药饮片,囤积蓄势、丧心病狂,致使药价飞涨。此病人的儿媳,即当时带其婆婆看病的主事人,她家母亦病此,诊时颇重,予中药大柴胡桂枝茯苓丸小陷胸合方三剂。后思药贵而中断治疗,见我如仇人,何前后相差如此,可见做一件好事容易,难在终身做好事!医生奉行的职业精神和道德标准在今日受到了空前的考验。

病案94:麻黄桂枝汤治疗瘾疹

某友妻,曾因胃病多年,在我处用越鞠调理而愈。今年发瘾疹来求诊,恰逢我去唐山。回来后电话询问,言:瘙痒厉害,已经到一家民营医院输液,瘙痒有解。

两月后,又来诊,言:两月以来时发时止,中西药遍尝,而近期更甚。诊见皮肤粗糙,颜色黄暗,面上布满抓痕,略肿。脉细寸稍浮,不数不洪,此不该用丹皮、苦参之明证。且颜面为主,面肿多风,其初起可能失之于表,参赵立波兄案,当用汗法。但脉细有恐,权宜之下予麻黄桂枝汤化裁:

麻黄2g,桂枝40g,白芍40g,浮萍10g,甘草10g,杏仁10g,生姜15g,大枣12枚,一剂分多次服,密切观察汗出情况,得汗即止,不可过汗。

第二日来诊,言痒去二三,但一滴汗也没出,反致尿频。仍用原方,配比需要变化。

麻黄10g,浮萍12g,桂枝40g,白芍40g,甘草等如前。仍嘱观察出汗情况,因目的在汗出表解。

第三日来诊,言病去七八,仍一滴汗皆无,尿多。脉稍缓,仍与上法,似不可胶执于汗出也。取桂枝加荆芥防风和解之:

荆芥8g,防风10g,桂枝15g,白芍15g,甘草8g,生姜三片,红枣5枚,浮萍8g,水煎,两剂平。

小结:百病从表起,陈瑞春老这句话,似在耳边。谆谆教诲,受益终生。此例用抗过敏药,收效于一时而已。反复发作,中西药杂进,而始终没有对证。故表不解,营卫不和,瘙痒无穷。虽治疗数月,只是隔靴抓痒,患者碍于医保报销,时发时止,抱幻想于医院而更缠绵。可见个体行医之难,年轻中医生存条件恶劣、备尝艰辛。医者行仁术,任重道远,岂可以以朝夕计哉?!

病案95:王某,女,45岁,2009年6月12日初诊。近半年来面部色素沉着明显,两颊、唇周尤为明显。伴月经不调,周期延长,最长达两个月。经量减少,色黑,经行腹痛难忍。最近已停经近三个月。患者皮肤白皙,纹理细腻,发质细软,偏黄,体形适中。以前坚持游泳,体形保持良好,近一年来工作繁忙,无暇顾及锻炼,腰腹部肌肉松软、下坠。唇色暗淡,面色晦暗。舌质紫暗,边尖瘀点明显,脉沉,涩滞不畅。处方:桂枝加葛根汤合真武汤

桂枝15g,炒白芍15g,生姜10g,红枣30g,炙甘草10g,葛根20g,北细辛6g,制附片6g,茯苓15g,炒白术15g,七剂。

2个月后随访,述汤剂连服两周后,月经即来潮,无腹痛,经尽后斑全部褪尽。月经周期已恢复正常。

病案96:除烦汤

刘某,女,36岁,2008年3月10日初诊。近一个月来两颊色素沉着明显,有加深趋势。睡眠差,表现为入睡困难,易醒,醒后不易入睡。白天注意力不易集中,胸闷,烦躁易怒。胃中时有嘈杂感,大便不畅。口唇干燥起皮,面色暗红。舌苔白厚腻,边尖暗红,脉弦滑。处方:

山栀10g,连翘15g,黄芩10g,枳壳15g,姜半夏10g,厚朴10g,茯苓15g,苏梗10g,生姜10g,红枣30g,七剂。

2009年5月23日复诊,诉上次服药七剂后斑明显淡化,又续服七剂,斑全部消退。两个月前工作不顺心,又逢家庭琐事烦扰,两颊斑又显露,在老家请中医处方,以补益肝肾兼活血化瘀为主,服药两周后未见明显好转,并逐渐波及唇周及前额,遂返宁就诊。因主诉及主要临床表现与前次雷同,遂仍处以除烦汤。连续服用半个月,黄褐斑全部消退。随访至今未反复。

按语:笔者从医十余年以来,一直认为黄褐斑只能淡化,不能完全消退。上述两则验案完全改变了我的这种看法——黄褐斑,尤其是病程较短的,可以尝试纯中药治疗。

黄褐斑为颜面部出现局限性淡褐色或褐色皮肤色素改变的一种皮肤病。本病发生原因比较复杂,其病理机制尚不明确。现代医学认为与内分泌失调有关,中医学一般认为本病与肝、脾、肾三脏关系密切,采用补肾、益脾、调肝等辨证施治的原则为主。上述两则医案则分别采用了“温阳”与“清热”两种截然相反的治疗原则,前者以真武汤加味,后者以黄煌教授的经验方“除烦汤”加味,均收到了明显的治疗效果。可见,黄褐斑的治疗还是要因人而异,不能囿于常规,这也体现了中医学“同病异治”的精髓。

病案97:葛根汤治疗感冒

葛根汤,一般在冬天用于治疗风寒感冒。近年来,在夏天由于贪凉吹空调而感冒者不少,笔者用葛根汤治疗,用之多验。以下两则夏季受凉感冒病案,均用葛根汤一剂两服而愈。

施某,女,29岁。2010年7月26日,因办公室吹空调温度过低而感冒,出现喷嚏、恶寒症状。7月27日症状加重,喷嚏、清涕、浑身不适,予葛根汤:葛根30g,麻黄10g,桂枝15g,白芍10g,炙甘草5g,生姜五片,大枣五枚。晚饭后,口服一大碗,夜间微微汗出。7月28日症状减轻,余药温服一碗。后未再服药,自然痊愈。

何某,男,35岁。2010年8月9日,在办公室吹空调而感冒,出现喷嚏、清涕症状。8月10日上午症状加重,喷嚏、清涕、目困、身楚,自服百服宁一粒(成分:对乙酰氨基酚500毫克、咖啡因65毫克)后出现口干、汗出,而感冒症状继续加重。晚饭后,口服葛根汤(同上方)一大碗。8月11日清晨,感冒症状缓解,清涕减少变黄涕,干咳少痰,晚饭后再服葛根汤一碗。8月12日,诸症缓解,唯鼻音重、有脓涕。后未再服药,自然痊愈。

病案98:柴苓汤治疗骨痛尿频

肿瘤病人,在手术、放疗、化疗等综合治疗过程中,往往会出现情绪低落或焦虑,食欲不振或呕吐,口渴,便溏,小便不利,面目肢体浮肿,舌暗淡苔薄白等症候。以“方证相应”为原则,运用柴苓汤治疗,效果较好。

蒋某,女,68岁。2008年6月诊断为左下肺腺癌,多发骨转移。选择中药治疗。2008-12-08行局部放疗。2008-12-29至2009-02-13行GP方案化疗2周期。2009-12-08两肺转移,口服厄洛替尼片治疗至2010年3月。2010-03-09一般情况较差,体质弱,精神萎,嗜睡,口干、食欲不振、时吐清水,多发骨痛,小便频数量少,双足浮肿。予柴苓汤治疗。处方:柴胡5g,黄芩10g,党参20g,姜半夏10g,炙甘草5g,干姜2g,泽泻10g,茯苓20g,猪苓15g,白术15g,桂枝5g,枸杞子10g,三剂。服药后,精神状态明显好转,口干减轻,未再呕吐,夜间小便一次,双足浮肿消退。镇痛药芬太尼透皮贴,剂量由42mg减量为25.2mg。柴苓汤五剂继服。

病案99:患者曹××,男,73岁,2008-11-15入院,住院号83547。患者因“上腹胀满不适,尿黄、皮肤黄染一月”在市人医确诊为:胆管细胞癌。因患者年龄大,疾病多,未手术治疗。11月9日行经皮肝穿刺胆道支架置入术,术后转我院继续治疗。患者既往有“高血压、糖尿病及脑梗塞后遗症”多年。查体:BP140/80mmHg,神志清,体型壮,全身皮肤及巩膜重度黄染,腹部饱满,肝脾肋下未及,移动性浊音(+),双下肢无浮肿。肝功能:TBIL398.5,DB290.6,TP55.2,ALB28.4;AST、ALT正常。入院后常规予保肝退黄、抗炎补液治疗。

患者入院治疗后病情稳定,但11月21日出现畏寒发热,热前剧烈寒战,后发高热,体温高达39℃以上,查血白细胞11.3×109/L,予罗氏芬、莫西沙星、替硝唑抗炎,氢化可的松退热治疗,当时体温下降,但不久又出现畏寒高热,效果差。据患者畏寒高热,口干口苦,食纳差,小便黄赤,大便干结,舌质红,苔黄厚,脉速,予小柴胡汤合茵陈蒿汤治疗:柴胡30g,生甘草10g,青蒿30g,制半夏15g,黄芩15g,生山栀15g,制大黄10g,党参10g,茵陈30g,干姜5g,红枣30枚,5剂。服药后嘱喝热粥,避风寒。患者服药一剂后出大汗,热大退,二剂热退尽而无反复,余三剂继续服药巩固疗效。12月2日复查肝功能TBIL212.4,DB165,TP58.5,ALB31.3,AST38,ALT52,较前好转。但患者诉多汗,活动后气短乏力,体型偏胖,腹饱满,但肌肉松软,大便一般,舌淡红,脉沉,予茵陈五苓散加黄芪治疗:生黄芪30g,猪苓20g,茯苓20g,泽泻20g,白术20g,茵陈30g,桂枝10g,肉桂5g。服药半月,患者病情明显好转,无多汗,食纳可,小便色浅,大便黄软,12月15日复查肝功能:TBIL117.8umol/L,DB78.5ummol/L,TP61.8g,ALB34.4g,AST30U/L,ALT50U/L。出院,带中药继续服用。一月后患者复查肝功能恢复正常,一年半期间未发作,至今仍存活。

胆管细胞癌一般手术治疗效果较差,而且术后患者生活质量较差。从以上病例来看,对于一些老年患者,可予保守治疗,同时配合中医药长期治疗有较好疗效。但在中医药治疗过程中,不应一味抗癌消瘤,应根据患者具体情况运用不同的方剂,扶正培本,改善病情,减少痛苦,提高生活质量。

病案100:摘要:近年来对于中医药治疗咳嗽变异性哮喘,过多的强调八纲辨证、脏腑论治等。方证相应论在一定程度上被忽视,本文通过笔者对方证相应论的认识及临证体会,探讨方证相应论在咳嗽变异性哮喘治疗中的应用。

咳嗽变异性哮喘(CVA)是哮喘的一种特殊类型,主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。没有明显的哮鸣和喘息症状。经多种抗生素及止咳药治疗无明显效果。发作大多有一定的季节性,以春秋多见。中医文献对本病虽无相应的记载,但根据临床特征,属于“咳嗽”、“痉咳”、“风咳”等范畴。近些年来,CVA的中医药治疗已显优势,不过治疗上过多的强调八纲辨证、脏腑论治等。方证相应论则在很大程度上被人们所忽视,影响了中医药的疗效。笔者不揣浅陋,就方证相应论及其在中医药治疗CVA中的应用论述如下。

方证相应论是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。该学说首见于《伤寒论》。第317条:“病皆与方证相应者,乃服之。”此后经众多医家的发挥,成为中医临床的原则和方法。方证相应论强调方与证的相应性,具有针对性强、执简驭繁的特点,是准确、有效地运用经方、名方的一条捷径。所谓证,字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证是用方的指证与证据。这个证,是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。特别是《伤寒论》、《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦,不得卧”,勾画出一位焦虑不安、辗转反侧、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草汤证“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按”则勾画出了一位心动悸、冷汗出的心阳虚病人的形象。

方证相应论是指有是证,用是方,方与证的关系,是相对应的,两者浑然一体。方证相应是取效的前提和条件。徐灵胎说:“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”(《金匮要略心典·序》)就是说,方证相应了,就是特效方,就是必效方。不对应,就是无效方。

文源/韩玉森

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