武汉市生育保险生育就医登记表
表号：武生育险1号
单位编号：
单位名称（章）：
年月日
人员类别：
□本地在职人员□男职工未就业配偶人员
□长驻外地人员
□
失业人员
参保人姓名
身份证号码
配偶姓名
配偶身份证号
本人婚姻状况
□已婚□未婚
生育状况
□生育一孩□生育二孩□生育二孩以上
家庭地址
联系电话
电子邮箱
生育服务证号
生育医疗类别
□生育分娩□流、引产□计生手术
本次怀孕时间
计生手术类别
女职工承诺书
本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》，所孕为本人家庭第
个子女。如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名本人：年月日
男职工未就业配偶承诺书
本人确认配偶（填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配偶生育医疗费用，请予以办理。本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》，所孕为本人家庭第个子女。如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名本人：配偶：年月日
社会保险经办
机构审批意见
（盖章）
经办人复核人年月日
填表人：联系电话：
填表说明：1、可登陆金保网www.wh12333.gov.cn办理生育就医登记。2、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。3、附报资料：（1）夫妻双方身份证原件及复印件；（2）社会保障卡原件及复印件；（3）结婚证原件及复印件；（3）生育服务站证（生育二孩以上人员提供）。（4）医院出具的怀孕证明（流、引产职工提供）。4、本表一式两份：辖区社保经办机构、职工本人各一份。
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