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血液肿瘤中基于分子遗传学异常的分子分型有助于指导临床诊断、危险度分层以及靶向治疗。初始的遗传学异常可以作为恶性克隆的标志，也作为治疗中或治疗后检测的重要指标，可提供预后信息，以准确评估疾病并及时做出恰当的治疗抉择，并且可以检测患者早期复发的情况。 4月16日，国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院岳志霞老师继续为大家带来荧光原位杂交技术在儿童血液肿瘤疾病诊疗中的应用第二讲，主要从儿童急性淋巴细胞白血病以及儿童急性髓细胞白血病两个板块进行详细的分享。 儿童急性淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童期最常见的恶性肿瘤。超过60%的ALL患儿可检出核型异常，对临床指导治疗和判断预后有重要意义，并且已经成为WHO分型的重要依据。
不同时期的年龄段人群会产生的染色体核型的异常也是不同的，在0-15岁的年龄的儿童中，较常发生的染色体的异常为t(4;11)/(q21;q23)、高超二倍体以及t(12;21)。随着年龄的增长，以上三种异常发生的频率逐渐降低，其中高超二倍体和t(12;21)是预后好的指标；而t(9;22)的异常逐渐增加了，该指标预后差。这就是儿童白血病可以治愈的原因。 除了以上常见的儿童ALL染色体的异常，也会有21号染色体内部扩增的异常（2%-3%）；以及CRLF2的过表达（6%-7%）。 21号染色体内部扩增（iAMP21）的异常：是由21号染色体长臂倒位、缺失、重复和扩增引起的，最常见的扩增区域包含RUNX1基因；主要见于B-ALL，发生率0.5%（早期文献2%-3%）；常见于大龄儿童，中位年龄9-11岁，女童多见。该染色体异常一般会单独出现，不会伴有其他高危遗传学改变；目前检测方法来说染色体水平不易识别，PCR方法无法检测，FISH技术是最有效的检测方法。资料表明伴有iAMP异常的患者总生存率和无进展生存率都有明显降低，是预后差的指标。iAMP21的扩增检测可用AML1数目探针检测，目前安必平没有专门的数目探针，可用ETV6/AML1来进行检测。 t(9;22)(q34;q11)的结构异常：是BCP-ALL中研究最多的异常之一，会形成BCR-ABL融合基因。见于3%的儿童ALL，预后极差，化疗CR率低，复发率高。现在治疗推荐强化疗 酪氨酸激酶抑制剂在首次CR后施行异基因造血干细胞移植。 11q23（MLL基因重排）异常：MLL基因重排涉及染色体易位、部分串联重复、染色体11g的缺失或倒位以及MLL基因的插入。MLL基因重排在儿童发生率约是成人的4倍，6个月以内婴儿ALL的发生率将近90%，6-12个月婴儿发生率为30%-50%，儿童发生率为8%。患儿通常为前B细胞表型(CD19 ,CD10-)，白血病细胞常浸润中枢神经系统。MLL重排的伙伴染色体众多，包括t(4;11)，t(6;11)，t(9;11)，t(10;11)，t(11;19)等。t(4;11)(q21;q23)/MLL-AFF1是最常见的易位，预后极差，5年EFS为30%-40%。 CRLF2重排：约50%的Ph-like ALL存在CRLF2重排，占儿童B-ALL 6-7%，位于性染色体Xp22.3/Yp11.3上的PAR1区，编码的蛋白为细胞因子受体样因子。Ph-like ALL会发生以下染色体易位：t(X;14)(p22;q32) or t(Y;14)(p11;q32)/IGH-CRLF2 del(X)(p22.33p22.33)ordel(Y)(p11.32p11.32)/P2RY8-CRLF2，并且P2RY8-CRLF2与IGH-CRLF2比值约5∶1，前者中位年龄4岁，后者14岁，重排会导致CRLF2过表达，激活JAK信号通路，治疗的重要靶点PCR可以检测P2RY8-CRLF2，而IGH-CRLF2则需要FISH检测。 肌细胞增强因子2D（MEF2D）基因重排：MEF2D基因位于染色体1q22，属于MEF2转录因子家族，对细胞分化进行调节，该基因重排可导致MEF2D基因的异常高表达，从而促使白血病的形成和发展，在儿童B-ALL中发生率为1%-4%，成人B-ALL中发生率为7%。伴有MEF2D基因重排的患者预后较差，可联合靶向药物治疗以提高疗效。目前已经发现的MEF2D伙伴基因有7个，使用常规的PCR方法无法覆盖所有伙伴基因。 转录因子锌指蛋白384（ZNF384）基因重排：ZNF384基因位于12p13.31，可调控多种基因启动子的表达，儿童B-ALL中发生率为1%-6%，成人B-ALL发生率为5%-15%；目前该基因已报道的伙伴基因有10个，其中TCF3-ZNF384易位最常见，而EP300-ZNF384易位约占BCP-ALL的1%，融合基因可阻断早期B淋巴细胞的分化，诱导急性白血病发生。ZNF384基因异常的患者预后中等，常规PCR检测与FISH检测相比，优先选择FISH。 儿童急性髓细胞白血病 约60%的原发性儿童急性髓细胞白血病（AML）在初诊时可发现存在克隆性染色体异常，儿童患者可高达80%-85%；其中15%-20%为染色体数目的异常，-7和 8最常见。结构异常主要发生缺失和倒位t(15;17)、t(8;21)、inv(16)。
细胞遗传学和分子学指标的预后分级 t(8;21)是AML中最常见的染色体易位，见于15%左右的儿童AML，形成RUNX1/RUNXT1（AML1/ETO）融合基因。伴有t(8;21)的AML化疗反应好，完全缓解率高，预后良好。 t(15;17)是急性早幼粒细胞白血病（AML-M3，APL）的特征性染色体异常，形成PML/RARA融合基因。几乎所有APL均有PML/RARA融合基因，少数涉及RARA基因重排。染色体检测常常容易漏检，需要PCR或FISH检测PML/RARA融合基因以明确诊断；同时可以选择RARA分离探针进行初步检测。 inv(16)或t(16;16)形成CBFB/MYH11融合基因，倒位约占95%，易位仅占5%，化疗反应好，CR率高，生存期长。常用的检测方法有PCR和FISH。 案例分析 病例1： 男，9岁，WBC 4.84×109 /L；免疫分型：普通B淋巴细胞表型，PCR（-），初评标危；入院15天骨髓未缓解（原幼淋25%），升级为中危；VDLD诱导缓解治疗33天骨髓仍未缓解（原幼淋19%），MRD5.2×10-2，FISH可见iAMP21，MLL分离非典型阳性信号；继评高危。 染色体：44,XY,-2,-2,-11,-12,-13,21 mar1, mar2, mar3, mar4[6]/46[1] 异基因造血干细胞移植4年余，目前是缓解期。
病例2： 男，3岁，WBC 4.04×109/L。免疫分型：普通B淋巴细胞表型，初评标危；入院15天骨髓未缓解，升级为中危；PCR可见P2RY8-CRLF2融合基因，FISH可见CRLF2基因断裂（1F1G）；染色体46，XY； 诱导缓解治疗33天骨髓提示完全缓解，维持中危。
CRLF2断裂示意图 总结 ▪ 遗传学异常是儿童肿瘤危险度分层的重要依据，在肿瘤预后判断、提供治疗靶点等方面发挥重要的作用； ▪ FISH精准检测，可以明确染色体数目和结构异常，协助发现新的遗传学改变； ▪ FISH联合基因芯片、二代测序等多种遗传学检测技术，可以明确更多的分子异常，对儿童肿瘤的诊断、治疗产生重要影响。
 （直播回放）
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