 冯福海教授/硕士生导师 说起来这名患者比较搞笑，一进诊室就把手腕搭在脉枕上说： “冯大夫，您把脉看下我哪里不好？” 单靠脉诊就能知道病人的一切，这个神仙也做不到。 我们中医讲究四诊合参，也就是平时我们所说的望诊、闻诊、问诊、切诊这四种方法来诊察疾病。更科学地说，用五诊合参也许更好，因为现代化的科学诊断方法，如超声、X片、CT以及各种化验检查也是我们中医大夫的四诊的延伸，对于医生推断疾病都有很重要的意义。也就是说，对医生来说，获取的信息越全面，判断病情也就越准确。 所以，我一直强调，中医也要与时俱进，要利用现代化的诊断技术，那种“三个指头、一个枕头”的观念已经与时代格格不入了。 患者说，他患的是类风湿关节炎，每当他早上起床的时候，关节疼痛，僵硬不灵活，持续时间一个多小时。这就是我们平时所说有晨僵。 但只有这一项指标是不足以确诊为类风湿的，晨僵只是类风湿的一个症状，确定类风湿需要综合各方面的指标进行分析。就中医角度来说，小关节病变、对称性、关节畸形、积液肿胀、肌肉萎缩等这些都是类风湿的症状。如果从现代医学来说，类风湿因子报告、抗环瓜氨酸肽、杭核周因子、抗角蛋白抗体等都作为类风湿的诊断指标。 后来了解到这名患者56岁，手脚关节肿痛已经5年多了，曾于某省级医院做过检查，确诊为类风湿关节炎，即于甲氨蝶呤 片口服，并予塞来昔布等止痛药物对症治疗。一个月前因受凉病情加重，实验室检查：RF 297 IU/ml，CRP 81 mg/L， ESR 110 mm/h。服用原药物不见好转，故求助于中医。  类风湿关节炎 确实有不少这样的患者，长期服用两种或多种药物症状未得到明显的改善，有的是对药物产生的耐药性，我们习惯把这类患者称为难治性类风湿关节炎（refractory rheumatoid arthritis，RRA），这类患者在生理上和心理上都是比较痛苦的，一方面服用药物没有多大疗效，另一方面炎症也比较明显，关节肿痛也很剧烈，早上起床后晨僵时间也比较长。这种病症如果得不到及时良好的控制，也容易累及消化系统、血液系统等其它脏器。 与一般的类风湿相比，难治性类风湿关节症状更严重，对身体各个脏器的损害也比较大，大部分患者服用一般的药物都难以奏效，所以治疗难度也比较大。依据我的个人经验，利用中医的整体疗法，辨证其病因，重视其痰瘀痹阻的基本病机，随证加减治疗，辅助患者情绪疏导，效果比较良好。 观其舌苔，舌质发暗，苔薄白，食欲不振，大便溏薄，诊断为肝肾亏虚寒湿阻络证。故以补益肝肾，活血化瘀、温通经络之法治之。  舌苔 处方如下：羌活 ，独活，威灵仙，豨莶草，防风，制川 乌（先煎1 h），黄芪，桂枝，炒杜仲，炒白术 ，桑寄生，川牛膝，佛手片，川芎，甘草 ，红枣，用水煎服，每天一剂，早晚分服，按七天一疗程服用。 一周过后，患者复诊，关节酸楚感已经明显好转，饭量也比以前增加不少，上楼走路也比较有气力，早起晨僵的现象也稍有好转。但关节的疼痛感依然存在。于是将原方中的防风、桂枝去掉，加蜈蚣、川乌、露蜂房、当归，服用方法不变。 三诊：关节的疼痛感已经稍有消退，但下雨或阴天时膝关节、肩关节依然会有酸楚感，早上晨僵的现象还有，饮食已经正常，大便已基本成型。于是在二诊处方中加用丹参、乌梢蛇、淡附片，服用方法不变。 三诊后调整为14天为一疗程，随症加减，3 月后复 查 RF 43 IU/ml，CRP 16 mg/L，ESR 19 mm/h，在日后的半年时间里，以此方为基本方，随症状加减不断调整，用药加 减过程中始终以祛湿通络为基础，滋补肝肾，温阳散寒，目前患者病情稳定，还每天坚持跳广场舞，生活也过得逍遥自在。 我们都知道，类风湿关节炎是自身免疫性疾病，中医学上称之为“痹病" “廷痹" “顽痹"，但我认为，难治性类风湿也属于“络病”中的一种。中医书上说“久病入络”“久痛入络”，一个人生病时间长了，痰瘀留着于络脉，必然会造成脉络之气血或津液阻滞。所以，在治疗的过程应遵循“络以通为用”的治疗准则，采用活血化瘀、化痰通络的方法让脉络畅通，让气血充盈全身。实践也证明，按这个思路用药，往往会取得意想不到的疗效。另外在治疗上要考虑到久病致虚，用药上要侧重扶正祛邪，通络止痛，依据患者风、寒、湿、热邪气轻重对症下药。 按照“活血化瘀、温通经络”这一原则，可以加味芍甘附子汤为基础方，辅之虫药如全蝎、僵蚕等化瘀散结，或者加以藤类药如青风藤、鸡血藤等用于会温经通络。现在药理学研究证实，藤类药在抗炎、镇痛、免疫抑制方面的功效比较显著。医书也有“凡藤蔓之属，皆可通经人络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之"的说法。 以是分享，供同行的各位先哲和前辈交流探讨，也作为病友科普之用。 我是冯福海医生，类风湿或痛风方面的问题，可以咨询我，我都将一一回复大家。 |
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