见微知著！南宁市一刘杰主任团队完成一例极高难度血管并发症TAVR挑战病例！

南宁市第一人民医院心内科刘杰主任团队联合医院麻醉科、CCU、超声、导管室等多学科成功完成一例极高难度血管并发症TAVR手术，患者为一名高龄HIV阳性、梅毒阳性患者，重度主动脉瓣狭窄合并严重冠心病，下肢入路（双侧髂动脉严重弥漫性狭窄伴环形钙化、右股浅动脉闭塞）及颈动脉、左锁骨下动脉均严重狭窄。术中对突发血管并发症的妥善处理充分体现了刘杰主任团队面对极复杂病例及冷静处理应对疑难病症的协作能力，术后患者安返CCU进一步治疗。

患者基本情况

患者：男性，78岁。

主诉：反复活动后气促、呼吸困难2月余，加重1天。

现病史：慢性病程，急性起病，2月前开始步行约50米后出现胸闷、气促、呼吸困难，偶伴胸痛并有出冷汗，夜间不能平卧。期间先后至外院检查，查心脏B超提示主动脉瓣狭窄重度（具体不详），诊断“重度主动脉瓣狭窄，冠心病”，予双抗血小板、改善心室重构、抗心衰利尿等处理，但患者症状不缓解，1天前患者气促、呼吸困难加重，端坐呼吸，为进一步治疗至南宁市第一人民医院急诊，急诊拟“主动脉瓣狭窄”收入心内科，自发病以来，患者精神、睡眠、食欲差，大小便无特殊，体重1月来下降约2kg。

既往史：既往有艾滋病、梅毒阳性病史，规律服用艾滋病抗病毒药物治疗4年。

查体：体温：36.5℃，脉搏：89次/分，呼吸：21次/分，血压：123/75mmHg，神清，半卧位休息，精神差，简答对答，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音。

初步诊断：1、主动脉瓣狭窄(重度)  心功能IV级(NYHA分级) ；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 ；3、肺炎；4、艾滋病 ；5、梅毒

术前评估

术前心脏彩超提示： 

主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全；EF：36%；VP:4.85m/s,PG:94mmHg,MG:55mmHg。三尖瓣轻度返流，左心功能减低。

术前CT评估：

TYPE1型二叶瓣，中重度钙化，左右可见融合脊，右无疑似局部粘连，左冠高度约14.3mm，右冠高度约17.2mm，法式窦结构 可，STJ高度约19.3mm、直径约23.1mm，升主动脉未见明显扩张，心脏角度约45°，左室大小可。

Annulus：22.5mm，LVOT：25.7mm

Sinus：30.7mm*29.4mm*33.2mm，STJ：19.3mm（高度）23.1mm（直径）

AO：28.4mm，Angio：45°

LM：14.3mm，RCA：17.2mm，瓣叶稍增厚增长

Total：547.6，中-重度钙化，TYPE1型二叶瓣

左室大小尚可

主动脉弓部走行稍差，可见多发软斑块

腹主动脉走行较平直、可见多发溃疡斑块，管腔未见明显狭窄，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，管径窄，管壁可见钙化斑块、多发溃疡斑块

颈动脉管腔直径尚可，但超声提示双侧颈动脉较多软斑块。

左锁骨下动脉重度狭窄、右锁骨下动脉起始处偏窄

手术策略：

该病人重度主狭合并严重冠心病，心功能差。术前CT评估提示主动脉根部解剖结构瓣叶类型为TYPE1型二叶瓣，中重度钙化，钙化积分：547.6，左右可见融合脊，右无瓣叶疑似粘连，瓣环：22.5，流出道：25.7，呈小结构。拟制定手术策略18球囊行预扩，拟植入Venus-A L23瓣膜，高位释放。

另该患者血管入路条件较差，两侧下肢动脉均有多发性严重狭窄、钙化、闭塞，多发软斑块及溃疡斑块，另锁骨下动脉也存在严重狭窄（左：2.0mm/右：3.6mm），颈动脉官腔直径足够（＞6mm），但复查之后发现该患者颈动脉也存在多发性软斑块。如选择颈动脉入路，但术中需严格控制血流阻隔时间（15min以内）。心内科刘杰主任团队在联合心外、麻醉、重症医学、介入室、超声等多学科分析研判后，结合自身团队有较丰富的外周介入经验的特点，征求家属及患者同意后决定行TF TAVR，术中使用外周球囊对入路进行预扩张，使用18F鞘管及小型号瓣膜输送器装载L23瓣膜。同时备好外周血管支架及覆膜支架，充分做好外周血管并发症处理预案。必要时使用“裸奔”策略。

此外，患者HIV阳性、梅毒抗体阳性患者，术前充分评估HIV、梅毒及病情控制情况，术中注意加强个人防护。

手术过程

入路情况

百多力6.0*80mm外周球囊预扩右股总动脉及髂动脉

百多力8.0*80mm外周球囊预扩张右髂动脉

外周球囊扩张后提示右髂动脉局部夹层形成

18F大鞘造影（大鞘置入困难，只能送至髂总处造影）

根部造影

跨瓣

左冠造影提示LAD弥漫性重度狭窄

对LAD行PCI术

18mm球囊预扩

输送器过弓

L23瓣膜定位造影

快速释放

释放花冠

最终造影

退鞘造影，髂动脉夹层并可见局部造影剂外渗

外周球囊8.0*80mm封堵

1、释放雅培8.0*80mm外周裸支架

8.0*80mm外周球囊后扩

外周裸支架释放后退大鞘后造影，提示髂外动脉大量造影剂外渗

股总动脉部分离断，患者失血性休克，立即压迫止血，输血

入路翻山，在右侧髂动脉、股动脉串联植入戈尔8.0*50mm、6.0*150mm覆膜支架

释放覆膜支架后造影情况

多次球囊封堵

球囊再封堵

多次球囊封堵后

下肢小血管出血

下肢小血管压迫

压迫止血后

最终股动脉造影，患者血流动力学稳定。

术后效果

术后2小时TTE彩超提示：瓣周轻微残余漏，左室壁增厚，轻微心包积液。VP：2.27m/s，PG：21mmHg，EF：44%。

术后两天TTE彩超提示：瓣周轻微残余漏，三尖瓣轻度反流，微量心包积液，VP：2.5m/s，PG：26mmHg，EF：46%。

患者术后利用了PICCO技术进行精准化评估和管理，取得了良好疗效。

术后即刻PICCO各项指标

术后第二天PICCO各项指标

围手术期管理点评：

因为患者病情危重，术中失血性休克，因此，刘杰主任团队术后利用PICCO监测仪对患者的血流动力学进行精准化评估和精准化容量管理、精准化使用血管活性药物。PICCO监测仪是一种对重症病人血流动力学参数进行检测的工具，该仪器特点由简便、微创、高效比，可以测定多项血流动力学指标，通过对该患者的精细化评估和治疗，患者短期内血流动力学及心功能得到了很快的恢复。

血管并发症点评：

由于TAVR手术的输送器械直径较大, 需要比较大的通路，TAVR血管并发症发生率较高，再TAVR开展的早期，由于定义不规范不明晰，各类文献的统计比例从2%-30%不等。VARC-2重新定义了血管并发症的标准之后，目前的文献报道结果血管并发症发生率在10% - 20%之间，而在近期文献中可观察到显著降低至4%甚至更少。尽管比例有所下降，但仍然常见。

血管并发症会与增加住院天数、降低病人生活质量、与30天和1年的死亡率密切相关，还可导致出血、接触部位感染和肾损害，使手术成本大幅增加。与无血管并发症的患者相比，有重大血管并发症的患者30天死亡率明显更高。PARTNER结果显示存在主要血管通路并发症的患者30天死亡率增加了4倍。但对较小的血管并发症对预后和生存的影响较小。

目前相关文献所报道的经股动脉路径TAVR相关的血管并发症发生率为1.9%-30.7%。取决于手术风险、手术路径、患者一般情况、瓣膜类型等；随着输送系统和器械的发展，血管相关并发症的发生率有所下降。在第三代球扩式瓣膜的临床对照研究结果中，VARC-2定义的主要血管并发症在中风险人群的发生率为6%-7.9%，在低风险人群中的发生率为2%-3.8%，自膨式瓣膜在中风险人群的主要血管并发症发生率为6%。发生TAVR相关血管并发症的独立预测因素和危险因素，可以分为术者、手术、患者相关的因素。术者的因素主要是术前CT的阅读理解，穿刺的熟练程度，以及缝合器的使用。刘杰主任指出：在处理外周血管入路并发症时，要及时发现并紧急处理，这需要有丰富外周血管介入的团队随时待命，建议在TAVR团队中加入一名有外周介入经验的高年资术者。

刘杰主任（右二）团队

应对如此高难度挑战病例，特别是术中突发并发症的冷静应对处理，充分体现了南宁市一TAVR团队的综合实力，应证了其团队对于急、危、难和复杂疾病的强大协同处理能力。自2020年开展第一例TAVR手术以来，刘杰主任团队已先后完成全国首例HIV患者TAVR手术，完成广西首例爱德华球扩瓣TAVR、广西首例可回收TAVR以及广西首例急诊无CT评估超声引导TAVR，成为广西区内最早成熟独立的瓣膜中心之一，对于主动脉瓣狭窄和主动脉疾病的诊治处于国内先进、广西区内领先水平，对于复合疾病流程的不断优化也是刘杰主任团队的前进方向。

专家简介

刘杰 主任医师 

心血管内科主任、心血管内科一区主任，教授、医学硕士。

现任南宁市第一人民医院大心血管内科主任，医学硕士，主任医师、中国共产党党员、南宁市第一人民医院心血管支部党支部书记、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会委员、海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青委会常委、广西医师协会心血管医师分会常务委员、广西医师协会内科学分会委员、广西预防医学会老年病防治专业委员会常务委员、广西中西医结合学会心脏介入专业委员会委员，南宁市劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家库专家、南宁市胸痛中心副主席。

从事临床工作20余年，擅长复杂、高危冠脉病变的介入治疗（左主干及分叉病变、慢性闭塞病变（CTO）、钙化病变），熟悉各种冠脉介入技术（各种分支支架术、冠脉斑块旋磨术、冠脉内超声检查、冠脉血流分数储备、正、逆向开通CTO），擅长外周动脉疾病介入（包括主动脉夹层、动脉瘤腔内隔绝术，椎动脉、锁骨下动脉、肾动脉、下肢动脉），率先在南宁市级医院开展了国内领先的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）并取得了良好疗效；熟悉原发性醛固酮增多症、大动脉炎、纤维肌发育不良的诊断、药物及手术介入治疗;常规开展肾上腺静脉分侧取血（AVS）等继发性高血压介入检查。擅长临床教学工作，有丰富的临床带教经验，目前担任南宁市第一人民医院住培基地副主任，曾多次获得优秀带教老师称号。参与卫计委课题7项，主持2项，参与国外心血管论著翻译1部，SCI3篇、国内医学期刊上发表论文20余篇，拥有国家级专利一项。

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