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糖尿病起病隐匿，半数以上患者无任何症状，仅于体检发现。糖尿病是依据血糖水平来诊断的。空腹血糖是发现血糖异常的重要线索，也是糖尿病的诊断标准之一。 何为空腹血糖？空腹血糖达到诊断切点，就可以确诊糖尿病？空腹高血糖怎样控制？ 相关概念 ★ 血糖的正常范围 正常人由于胰岛功能健全，外周组织对胰岛素敏感 ，在一系列神经内分泌调控机制的协同作用下，血糖维持在一个相对狭窄的波动范围内。血糖正常范围：空腹血糖（FPG）3.9 ~ 6.1 mmol/L，OGTT 2 小时血糖（2hPG）< 7.8 mmol/L。 ★ 糖尿病的诊断标准 （1）有「三多一少」（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状者随机静脉血浆血糖 ≥ 11.1 mmol/L； （2）无糖尿病症状者 FPG ≥ 7.0 mmol/L 两次或 OGTT 2hPG ≥ 11.1 mmol/L 或糖化血红蛋白 ≥ 6.5%。 符合上述四个条件中任何一项即可能诊断为糖尿病。 ★ 糖代谢状态分类 根据血糖水平分为正常血糖、糖尿病前期和糖尿病。 糖尿病前期（也称为糖调节受损），是正常血糖与糖尿病的中间高血糖状态，包括空腹血糖受损（6.1 mmol/L ≤ FPG < 7.0 mmol/L 且 2hPG < 7.8 mmol/L）和糖耐量减低（FPG < 7.0 mmol/L 且 7.8 mmol/L ≤ 2 hPG < 11.1 mmol/L）。 认识空腹血糖 空腹血糖增高与糖尿病诊断 1. 体检中发现空腹血糖 7.2 mmol/L，能诊断糖尿病吗？ 答：还不能。 尽管该病例空腹血糖大于了糖尿病的诊断切点（≥ 7.0 mmol/L），但偶尔一次的空腹血糖增高不能诊断为糖尿病。 以空腹血糖诊断糖尿病时，需非同日两次空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L。非同日两次！非同日两次！非同日两次！（重要的事说三遍！） 研究显示，同一个体多次空腹血糖的结果会发生随机变异，最大可达到测定值的 ±5%。血糖值的波动除了与随机测量误差有关外，还可能受检测条件（如饮食、运动、采血时间、情绪及睡眠等）的影响。 血糖「保真」攻略： （1）饮食 研究显示，晚餐吃得较晚会让空腹血糖水平高出大约 18%，而吃的太少，空腹血糖又会较平时偏低，因此，采血前的晚餐宜「常态化」。 （2）运动 检查前剧烈运动会加速葡萄糖的利用，同时也会使交感神经兴奋、儿茶酚胺等升糖激素释放，进而使空腹血糖的检测值出现偏差。安静休息 10 ~ 30 分钟，使血糖恢复至「本来面目」再采血。 （3）采血时间 空腹血糖的最佳采集时间：早 7:00 ~ 9:00（重要的事再强调！）。 空腹血糖 ≠ 早餐前血糖、午餐前、晚餐前血糖 空腹血糖 ≠ 不吃饭血糖 空腹血糖 ≠ 饥饿血糖 研究发现，两次空腹血糖采集时间的不同是影响重复性的主要因素。 （4）睡眠、情绪 睡眠障碍及紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，作为一种应激性因素，会影响激素昼夜分泌的正常节律，而影响空腹血糖。 当需要重复评价空腹血糖时，应保证两次检测条件基本一致。 2. 下列情况能诊断糖尿病吗？ 2.1 因急性大面积脑梗死入院查两次空腹血糖分别为 8.5 mmol/L 和 9.0 mmol/L，糖化血红蛋白 6.0%，能诊断糖尿病吗？ 2.2 因体重下降查空腹血糖 7.4 mmol/L，OGTT 2 小时血糖为 13.4 mmol/L，后又经相关检查而诊断为「甲状腺功能亢进症」，在治疗甲亢后，再查空腹血糖为 5.6 mmol/L，OGTT 2 小时血糖为 7.4 mmol/L，曾经的高血糖能诊断糖尿病吗？ 2.3 因接触性皮炎而应用地塞米松 1 周，用药期间多次查空腹血糖在 7.0 ~ 8.0 mmol/L，能诊断糖尿病吗？ 答：都不能！ 临床上有很多原因可导致血糖增高，在评估高血糖和诊断糖尿病时，不但要参考血糖水平，还要了解血糖升高的原因，要排除导致血糖短时变化的相关因素。 非糖尿病患者在应激性因素刺激（如感染休克、创伤、脑血管意外、急性心肌梗死、大面积烧伤、手术、大出血等）后，会出现短期高血糖反应，此为机体的一种自我保护反应，临床上称之为应激性高血糖。 应激性高血糖在危重症患者中较为常见，尤其是急性危重症的早期，其在本质上并非真正意义的糖尿病，当应激性因素消除后血糖即会恢复至正常水平。 血糖增高除了与应激性因素有关外，还可能与某些疾病或用药有关。比如 2.2 患者的血糖增高系甲亢所致，2.3 患者的血糖增高与地塞米松的短期应用有关。当发现空腹血糖增高时，应考虑某些疾病以及药物的影响。 除了甲亢之外，肢端肥大症、皮质醇增多症、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等很多疾病，会导致继发性血糖增高，由此导致的血糖增高可随着原发病的治疗而缓解，这是判断高血糖是否由原发病引起的重要依据。 药物诱导的高血糖也是血糖增高的常见因素。一些常用药物如他汀类、糖皮质激素、抗精神病药、抗抑郁药等的应用可引起血糖增高而致药物性高血糖。相关药物的使用与高血糖出现的先后顺序以及停药或减量之后血糖的变化趋势等有助于评价药物对血糖的影响。 在发现血糖增高时，应除外应激性因素、某些疾病或药物等对血糖的影响。当然，由于糖尿病起病是隐匿的，常常不能第一时间被发现，因此对于空腹血糖的增高是由于既往被忽略的糖尿病或糖耐量异常引起，还是上述因素所致，需结合病史以及相关检查指标（如糖化血红蛋白、糖化白蛋白等）仔细分析、综合判断。 对于初次发现血糖增高者，尤其是对于没有糖尿病家族史、年轻起病非肥胖者，需要甄别导致血糖增高的因素。 3. 用血糖仪多次检测空腹时指尖血糖在 7.0 ~ 8.0 mmol/L，能否诊断糖尿病？ 答：不能！ 通常血糖仪采用毛细血管全血，而实验室检测的是静脉血浆或血清葡萄糖。 根据指南推荐，糖尿病的诊断依据的是静脉血浆葡萄糖结果，毛细血管检测结果只能用于血糖监测，不能用于糖尿病的诊断。 4. 下列情况能诊断糖尿病吗？ 4.1 近一年多次查空腹血糖在 6.2 ~ 6.6 mmol/L 之间，近日查糖化血红蛋白为 7.1%，能诊断糖尿病吗？ 4.2 空腹血糖 7.0 ~ 8.0 mmol/L，OGTT 2 小时血糖 7.8 ~ 9.0 mmol/L，糖化血红蛋白 6.0 ~ 6.2%，能诊断糖尿病吗？ 答：都能。 我国的流行病学资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高。研究显示，餐后血糖的异常比空腹血糖出现异常要早 3 ~ 5 年，这就意味着，对高危人群若适时餐后血糖、适时筛查糖化血红蛋白，可使糖尿病诊断提前 3 ~ 5 年。 2020 版中国糖尿病防治指南推荐：血糖水平已达到糖调节受损的人群，应行 OGTT，以提高糖尿病的诊断率。理想的糖代谢筛查应同时检测空腹血糖、OGTT 后的 2 小时血糖及糖化血红蛋白。 4.2 病例，临床上称之为单纯空腹高血糖型糖尿病，为糖尿病的一个亚型。目前认为其为单纯空腹血糖受损病情进一步加重的结果。 空腹高血糖的干预 5.2 30 岁男性，中度肥胖，确诊为糖耐量减低，因工作原因生活方式很难改变，现空腹血糖 6.1 ~ 6.9 mmol/L，餐后 2 小时血糖 8.0 ~ 9.0 mmol/L，该如何控制血糖？ 空腹血糖受损和糖耐量减低，两者均为糖尿病前期，是糖尿病发病前的过渡阶段。 研究显示，此阶段若不进行任何干预，33% 空腹血糖受损者、64.5% 的糖耐量减低者将会在 6 年内转变为糖尿病，相关研究也证实，对糖尿病前期人群进行早期干预，可使 2 型糖尿病发病危险降低 58%。 生活方式干预是预防糖尿病的基石并贯穿于糖尿病前期干预的始终。通过合理膳食、控制体重、科学运动、戒烟、限盐、限酒、调整心理状态等使其血糖逆转为正常或至少是维持在糖尿病前期，从而预防或延缓其进展为糖尿病。 糖耐量减低患者，如无法严格遵守生活方式，或经生活方式干预 6 个月后仍未达到预期干预目标或高血糖进展可考虑启动药物干预。 相关研究显示二甲双胍、噻唑烷二酮类、GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂、减肥药奥利司他以及天芪降糖胶囊、金芪降糖片等中成药，可降低糖尿病前期进展为糖尿病的风险。 研究证实，二甲双胍可使在空腹血糖较高（6.1 ~ 6.9 mmol/L）的糖尿病前期人群进展为糖尿病的相对风险可下降 48%。 综上，5.1 病例，现需通过改善生活方式改善血糖；5.2 病例，可选择二甲双胍、GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂等对减重具有优势的降糖药。 下列情况如何控制血糖？ 6.1 2 型糖尿病史，目前长效基础胰岛素类似物治疗，凌晨 3 点血糖 9.0 mmol/L，空腹血糖 10.0 mmo/L，该怎样控制空腹血糖？ 6.2 2 型糖尿病史，目前人预混胰岛素治疗，凌晨 3 点血糖 6.0 mmol/L，空腹血糖血糖 10.0 mmol/L，该怎样控制空腹血糖？ 6.3 1 型糖尿病史，胰岛素泵治疗，凌晨 3 点血糖 3.2 mmol/L，空腹血糖血糖 10.0 mmo/L，该怎样控制空腹血糖？  经药物治疗，尤其是胰岛素治疗的糖尿病患者，当出现空腹血糖增高时，需通过夜间多次监测血糖明确原因。原因不同，处理方法也截然不同，故需仔细甄别。 参考文献： 中国成人糖尿病前期干预的专家共识，中华内分泌代谢杂志，2020 年第 36 卷第 5 期. |
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