王三虎医案——发热性甲状腺结节伴肾囊肿

宋xx，女，71岁，柳州人。2012年7月17日，主诉：发热3月余不退。近曾在某三甲医院住院21天，未明确原因。其后又经某中医治疗1月未效，因见报刊报道我招收徒弟的消息而求诊。除体温37.3℃外，无其他自觉症状。二便调，纳寐可。面黄声低，舌暗红，苔白腻，舌下紫脉怒张，脉弱。SPECT：结节性甲状腺肿。左叶“凉”结节样病灶2.10×1.24cm，右叶“温”结节样病灶3.08×1.65cm。B超：左肾囊肿1.8×1.7cm。    

治疗过程：初诊以气虚血瘀立法，以补中益气汤加味：黄芪30克，党参15克，白术10克，升麻9克，陈皮5克，柴胡12克，当归12克，炙甘草12克，水蛭12克，桃仁12克，红花12克，丹参12克，远志6克，浙贝母15克，土贝母15克，猫爪草12克。三剂，水煎服，日一剂。    

患者服药后发热减轻，体温多在37.1～37.2 ℃，有恶心欲吐感，但能强忍，余无不适。且自身觉得舒适，向愈倾向明显。第5诊考虑呕恶感与水蛭有关，乃减水蛭量为10克，即舒。自就诊于余，经中医药治疗以来，其本人记录发热天数如下：8月份27天，9月份17天，10月份15天，11月份9天，12月份4天。2013年起体温一直正常。继续按上法调理，以图对甲状腺结节和肾囊肿之治疗。    

2014年4月27日第50诊时，加郁金12克。2014年12月13日第100诊，主诉：胸闷心悸，失眠乏力半月，与劳累有关。舌略红，苔白厚，少津，脉寸滑尺弱。证属年老体弱，胸阳不展，痰浊痹阻，心火上炎，阴液已伤，中气未复。换方换药，瓜蒌薤白半夏汤合补中益气汤加味：瓜蒌皮30克，薤白12克，半夏12克，葛根30克，防风10克，丹参30克，黄精15克，苍术12克，白术12克，茯苓12克，党参30克，黄芪40克，当归12克，炙甘草30克，麦冬12克，生地黄15克，柴胡12克，瓦楞子20克，浙贝母12克，白芥子12克，瞿麦15克，黄连6克。    

间断来诊，守上方服用约五十剂，治疗至2015年6月21日第110诊，当年该期学徒即将出师之际，该患者前来报喜：近日体检扫描，甲状腺右叶仅见有0.6×0.4cm不均匀回声，未见明显血流信号，双肾则未见异常，且诸症消退，因而停药观察，并嘱注意饮食起居调理。    

按语：此患者乃知书达理之人，个人记录非常仔细，病历也很完整。该人也，病不算太大，药不算太少，费时不算太短，效果不算太好，但患者却感恩报德异于常，赞许有加，实为我之幸也。    

袁炳胜按：本案患者，无外感之因、无恶风恶寒之状，不是表证之发热；发热3月，余无他症；面黄声低、舌苔白腻而脉弱，中气不足，湿郁内阻可征；又有舌下紫脉怒张、甲状腺结节样变、肾囊肿等病位固定、有形之变，瘀、湿痰腻滞明确无疑；且虽见发热，体温不高；舌、脉、证无其他阳热病象，用补中益气汤甘温除热、合通络活血（桃仁红花、丹参水蛭）、化痰散结（远志浙贝、土贝母、猫爪草），兼顾标本，调其虚实，治之获效。继则坚守其法，经服药5月余而无形之热退；但考虑其有形之变，生于气虚血瘀湿痰之滞，非短时间所能彻除其根，故仍以前法继进，而情况继续好转。后因高龄，元气渐衰及劳累伤耗所致，出现痰浊痹阻，出现胸阳不展之象，因去水蛭、桃仁、红花，合瓜蒌薤白半夏汤而加防风、白芥子、苍术、黄精、茯苓（合二陈汤意）、黄连、麦冬等，谨守病机，新病旧病同治，不仅所有自觉症状消除，且胸痹既愈，肾部扫描也没有异常发现，结节性甲状腺肿也消除五分之四，未见血流信号。本案可为学者师法者：善治虚，能守法。实证易治，其效也速；本病有形之实（痰湿、瘀血；结节、囊肿）实生于虚者，故本病以虚为本；若不能守补中益气其法，恐终难获愈，即时后因高龄劳累，发胸痹之症，亦守大法而不易。此非学有主宰、临证胸中有定见者难能为之也。