下肢静脉血栓形成

概述

下肢静脉血栓形成是发生在下肢静脉的一种非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病，病变主要累及下肢浅表静脉或深静脉。下肢静脉血栓形成的临床特点为下肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象，可因血栓脱落而造成肺栓塞。下肢静脉血栓形成的治疗方法有药物抗凝治疗和手术治疗，预后较好。

就诊科室：

血管外科、急诊科

是否医保：

是

英文名称：

thrombosis of deep vein of lower extremities

是否常见：

是

是否遗传：

否

并发疾病：

肺栓塞、下肢深静脉血栓形成后综合征

治疗周期：

1～3个月或终身抗凝治疗

临床症状：

患肢肿胀、疼痛、皮肤颜色青紫

好发人群：

长期卧床的患者、有静脉血栓史的患者、恶性肿瘤患者、大手术后患者、有创伤史患者、妊娠妇女、肥胖人群

常用药物：

链激酶、尿激酶、达比加群、利伐沙班、肝素

常用检查：

X线静脉造影、超声血管检查、磁共振静脉显像

疾病分类

• 下肢静脉血栓形成根据据病变部位的血管深浅，可分为下肢血栓性浅表静脉炎和下肢深静脉血栓形成。

• 下肢静脉血栓形成根据发病时间不同，可分为急性、亚急性和慢性下肢静脉血栓形成。发病14天以内称为急性期，发病15～30天称为亚急性期，发病大于30天称为慢性期。

病因

下肢静脉血栓形成的原因主要有静脉壁的损伤，血液高凝状态，下肢静脉血流缓慢等因素，常常是两个或三个因素的综合作用造成，好发于长期卧床的患者、有静脉血栓史的患者等人群，此外，肥胖、长途太空旅行等因素也可诱发下肢深静脉血栓形成。

主要病因

静脉壁损伤

静脉内壁为一层扁平的内皮细胞，其表面由含蛋白聚糖的多糖-蛋白质复合物所覆盖。内皮细胞表面的覆盖物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附；正常的内皮细胞能分泌一系列的抗凝物质，如前列腺素2(PGl2,前列环素)、抗凝血酶辅助因子血栓调节素和组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)等。

• 在某些情况下，静脉内皮层可从抗凝状态转化为前凝血状态，内皮细胞产生组织因子、von Willebrand因子和纤维连接蛋白等，内皮层通透性增加，并可见到白细胞黏附于内皮细胞表面，而内皮细胞原有的抗凝功能受到抑制。炎症细胞对血栓形成起着触发和增强的作用，其分泌的白细胞介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)能促使纤维蛋白原沉积，并抑制纤溶。

• 肿瘤坏死因子(TNF)可抑制内皮细胞血栓调节素的表达，使内皮细胞从抗凝状态转化为前凝血状态。

• 内皮细胞能合成一些基底膜的病理证实，在静脉人口和汇合处，管壁的结构最为薄弱，淤血可使静脉管腔扩大，薄弱的内膜上发生极为微小的裂伤，从而使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积。

静脉血流缓慢

• 因手术或重病卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张或因其他原因而长时间静坐后，均易引起深静脉血栓形成。

• 静脉血流缓慢时可因组织缺氧导致细胞代谢障碍，使局部产生凝血酶积聚。

• 由于细胞的破坏而释出血清素和组胺，使内皮细胞收缩及其下方的基底膜裸露，使血流中的血黏附其上，引起凝血物质的释放和激活。

血液高凝状态

• 血小板黏附性增高，血小板数增加，血浆纤维蛋白原增加，凝血因子增多和抗纤维蛋白溶酶尤其是a2球蛋白和a抗胰蛋白酶的含量增高等，有助于静脉血栓形成。

• 其他如创伤、烧伤、分娩或严重脱水所致的血液浓缩。

• 脾切除后血小板的急剧升高和红细胞增多症的血液黏稠度增高。

• 内脏癌肿浸润组织及其破坏所释出的一些促凝物质，其中以肺癌最易引发本病。

• 大型手术时对血小板的刺激，使血小板聚集。

• 某些药物的反应，如长期口服女性避孕药可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，使深静脉血栓形成的发生率增高8倍。

• 妊娠或某些感染等也可使血凝增高。

• 家族性缺乏某种抗凝因子的患者有反复发生血栓性静脉炎的倾向。

诱发因素

• 肥胖、骨折、长途航空旅行者，因主动或被动的活动减少，处于久坐或久卧状态，会导致静脉血流缓慢，诱发下肢静脉血栓形成。

• 吸烟、创伤等因素会破坏血管壁，诱发下肢静脉血栓形成。

流行病学

下肢静脉血栓形成的发生率因年龄的增长、体质指数(BMI)的增加和吸烟等因素而增加。80岁以下的男性人群中有10.7%患有本病，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。

好发人群

下肢静脉血栓形成好发于长期卧床的患者、有静脉血栓史的患者、恶性肿瘤患者、大手术后患者、有创伤史患者以及妊娠妇女、肥胖人群等。

症状

下肢静脉血栓形成的症状轻重不一，取决于受累静脉的部位、阻塞的程度和范围。血栓性浅表静脉炎以患肢局部疼痛表现为主，下肢深静脉血栓形成，患者可出现患肢肿胀、疼痛，活动后加重，拍高患肢可好转等局部症状及发热、心动过速等全身症状。

典型症状

血栓性浅静脉炎

• 急性期时患肢局部疼痛、肿胀，沿受累静脉的行径可摸到一条有压痛的索状物。

• 其周围皮肤温度增高、稍红肿。

• 1～3周后静脉炎症逐渐消退，局部遗留有硬条索状物和皮肤棕色色素沉着，常经久不退。有复发倾向。

下肢深部静脉血栓形成

• 有些患者可全无症状，而以大块肺栓塞表现成为第一症状。

• 局部疼痛，行走时加重。轻者仅有局部沉重感、站立时明显。患肢肿胀，小腿肌肉、胭窝、腹股沟内侧等处有压痛。

• 当静脉血栓延伸至骼静脉、股静脉时，患肢疼痛加剧，呈痉挛性痛，伴有凹陷性水肿，出现股内侧及同侧下腹壁静脉曲张，并可在股脉部位摸到一条有压痛的索状物。

• 全身症状，如发热、乏力、心动过速，并有血白细胞增高和血沉增快等。

• 当一侧骼静脉、股静脉血栓向下腔静脉延伸时，两下肢和外阴部均出现明显水肿，疼痛也向上扩展。后期，两侧腹壁、胸壁和臀部均有浅静脉曲张。但有时这种曲张的浅静脉可被明显的水肿所掩盖。

• 偶可因下肢回流血量锐减而导致低血容量性休克。

• 股青肿和股白肿，这是下肢深静脉血栓中很严重的表现。高度肿胀的患肢也会导致患肢的动脉出现痉挛甚至闭塞，从而引起肢体缺血、坏死。大量淤滞的静脉血导致皮肤青紫，同时由于短时间内患肢的静脉及皮肤张力迅速升高导致病人感到下肢剧烈的疼痛的现象，这叫“股青肿”。如果“股青肿”进一步加重，下肢的张力继续升高，导致患病下肢的动脉痉挛，下肢会发凉、苍白、皮肤水疱、足背动脉搏动消失，这种情况又被描述为“股白肿”。患者会伴有高热、神志淡漠等休克表现。“股青肿”和“股白肿”需要迅速的外科处理，否则有发生肢体坏疽的危险。

并发症

肺栓塞

肺栓塞是下肢静脉血栓形成最严重和凶险的并发症，部分患者以肺栓塞为首发表现，死亡率高。患者表现为突发呼吸困难、胸痛等。

下肢深静脉血栓形成后综合征

下肢静脉血栓的形成，当发病后期血控机化后，可出现静脉功能不全、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。

就医

高危人群应特别注意是否出现单侧的下肢肿胀、疼痛、红肿等表现，一旦发现应及时就诊，行超声血管检查、血液检查、X线静脉造影、放射性核素等检查明确诊断。

就医指征

• 下肢出现肿胀、疼痛，活动后加重，应及时就诊。

• 突发呼吸困难、胸痛等症状，要考虑并发肺栓塞可能，应立即急诊救治。

就诊科室

• 大多患者优先考虑去血管外科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如呼吸困难、胸痛应立即至急诊科就医。

医生询问病情

• 近期是否有长途旅行史、是否长期卧床？

• 目前都有什么症状？(如下肢沉重感、肿胀、压痛、乏力、发热等)

• 既往有无其他的病史，近期是否有手术史？

• 服用药物情况，例如是否口服避孕药？

• 是否妊娠期间？

• 是否进行过中心静脉插管等操作？

需要做的检查

超声血管检查

利用多普勒原理来检测静脉阻塞，超声敏感性及准确性较高，临床应用广泛，是DVT(深静脉血栓形成)诊断的首选方法。对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%，而对远端者诊断敏感性仅为50%～70%。采用改变静脉血流的各种动作时，如深呼吸、Valsalva动或腿部挤压，可检出存在有阻塞的静脉；用彩色血流多普勒的实时显像法对膝以上深静脉血栓形成有良好的特异性和敏感性，可替代X线静脉造影检查。

体积描记法

包括电阻抗体积描记法(IPG)，应变体积描记法(SGP)，静脉血流描记法(PRG)和充电体积描记法(PPG)。血流是体内良好的电导体，电阻抗体积描记法的原理是通过测量电阻抗的改变来了解血容量的变化。此法适用于骼、股、腘静脉的急性血栓形成者，准确率可达到96%。

血液检查

下肢静脉血栓形成时D-二聚体增高，其阳性价值不大，但阴性预测值高达97%～99%。

静脉压测量

患肢的静脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞，患肢常>20cmH2O。

放射性核素检查

局部血栓形成时，碘标记的纤维蛋白原进人血栓内，使患病部位的放射性增高。

皮肤温度测定

用扫描照相机检测红外线放射的方法进行下肢皮肤温度标测；液晶温度记录仪可检出静脉炎所致的轻微皮温增高。

X线静脉造影

本法是诊断深静脉血栓形成的“金标准”，它可显示静脉阻塞的部位、程度、范围和侧支循环血管建立的情况。

磁共振静脉显像(MRV)

MRV对近端主干静脉(如下腔静脉、髂静脉、股静脉等)血栓的诊断有很高的准确率。

静脉CTV检查

可同时检查腹部、盆腔和下肢静脉血栓形成情况。

诊断标准

下肢静脉血栓形成的诊断依据为高危人群如产后、盆腔术后、外伤、癌症患者、昏迷或长期卧床者一旦出现下肢的肿胀、疼痛症状，伴或不伴有发热、心率增快等全身症状，应考虑下肢静脉血栓形成的可能，结合超声检查，放射性核素扫描和静脉造影可明确显示静脉阻塞的部位、程度、范围和侧支循环血管建立的情况从而确诊。

鉴别诊断

下肢淋巴水肿

下肢静脉血栓形成多起病急，而下肢淋巴水肿多起病缓慢，往往有几年的病史，抬高患肢后水肿消退慢；两者早期的水肿表现也不同，下肢淋巴水肿早期表现为凹陷性水肿，比静脉血栓引起的下肢肿胀小，皮温正常。中晚期淋巴水肿由于皮下组织纤维化，皮肤粗糙、变厚，组织变硬呈团块状，一般不会出现下肢静脉血栓综合征的临床表现，如色素沉着、溃疡等，可与下肢深静脉血栓相鉴别。

下肢局部血肿

下肢局部血肿多有外伤史且伴有局部疼痛和肿胀，极少累及整个下肢，后期皮肤可见淤斑或皮肤泛黄，而下肢静脉血栓形成与长期卧床有关，一般没有外伤史，可出现患肢肿胀、疼痛，活动后加重。

治疗

下肢静脉血栓形成的主要治疗目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施，包括深静脉血栓本身和预防肺栓塞的治疗。根据病情，患者可在一般治疗的基础上结合药物治疗、介入治疗、手术治疗等方式进行综合治疗。

治疗周期

根据下肢静脉血栓形成的深浅、部位等决定，治疗周期通常为1～3个月，甚至需要终身抗凝治疗。

一般治疗

• 卧床休息1～2周，可减轻疼痛，并使血栓紧粘于静脉壁的内膜上，抬高患肢有利于静脉回流，促使肿胀消退。

• 保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。

药物治疗

抗凝血疗法

这是深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法之一。正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症，其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。

肝素

这是一种有效抗凝剂，药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短，在体内迅速被破坏，大部被酶破坏，小部经肾排泄。静脉注射3～6小时后，血液凝固时间即能恢复正常。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉静脉注射。但血小板减少症(HIT)等并发症较为高发。

抗凝药

包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班、达比加群、阿哌沙班等，属于近年来新型口服抗凝药NOACs，每12小时口服一次；利伐沙班和依度沙班每日固定时间服药一次。

静脉溶血栓疗法

急性下肢静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。

链激酶、尿激酶

链激酶是从溶血性链球菌培养液提制，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。

人体组织型纤溶酶原激活物(TPA)

为近年来研制成功的仅作用于血栓部位的新溶栓药物，自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取，能特异地激活血栓表面胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，故无全身影响，该药产量甚微，价贵。

介入溶栓疗法

尿激酶

适用于发病后10天内或合并肺栓塞时，主要是用尿激酶(UK)灌注，亦可考虑应用相应剂量的链激酶溶栓治疗。

手术治疗

• 静脉血栓摘除术，对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿)，则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。

• 手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。

• 在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。目前采用的方法，是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管(一种带气囊的导管)向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。术后需应用抗凝血疗法。

• 对于慢性的下肢静脉血栓形成，可以考虑再建静脉旁路，主要有大隐静脉一腘静脉旁路术，耻骨上静脉旁路术和股一腔静脉等人造血管旁路术。

物理治疗

对于慢性下肢静脉血栓形成可采用物理治疗，利用弹力绷带或弹力袜，能明显改善患者的症状，减轻患肢胀痛感，加速肿胀消退。

预后

下肢静脉血栓形成的患者经过积极治疗，通常预后较好，如为早期的下肢深静脉血栓形成，早期干预和治疗可改善预后，但是有一定比例患者会发展至血栓形成后综合征，影响生活质量。

能否治愈

下肢静脉血栓形成目前尚不能完全治愈，但是通过治疗可控制症状，特别是近些年介入下吸栓的广泛应用，可很好的改善患者的生存质量。

能活多久

下肢静脉血栓形成患者根据血栓形成的部位、严重程度及治疗是否及时决定存活时间。如能及时发现并积极治疗，通常不影响自然寿命。如果患者病情严重，未能及时发现，以肺栓塞为首发表现，死亡率较高。

复诊

下肢静脉血栓形成患者在治疗后1～3个月内应定期复查，行超声血管检查、血液检查、静脉压测量等检查明确疾病进展。

饮食

饮食调理

下肢静脉血栓形成患者一般无特殊饮食调理，营养均衡丰富即可。

护理

下肢静脉血栓形成患者的日常护理，包括急性期注意患肢的抬高制动，卧床休息，抗凝治疗期间注意观察皮肤黏膜是否有异常出血情况等，以防止血栓脱落为主。

日常护理

• 接受抗凝治疗患者，要注意是否出现口腔牙龈易出血、皮肤黏膜青紫等情况，注意自我观察，有异常应及时就医。

• 遵医嘱注意休息，避免按摩患肢肢体，避免血栓脱落。

• 急性期患者需要卧床休息，患肢抬高制动，有利于减轻患肢水肿。

• 慢性期日常建议患者穿弹力袜或用绷带包扎。

• 患者应注意保持患肢清洁，避免感染。

• 遵医嘱用药，了解药物的用法、不良反应，避免擅自调整药量。
  

病情监测

下肢静脉血栓形成患者日常要注意观察患肢疼痛、肿胀、颜色等情况，及时发现血栓进展情况。抗凝治疗期间，要注意观察是否有出血倾向。

特殊注意事项

患者日常避免剧烈运动，避免大力挤压患肢，防止血栓脱落，一旦出现突发呼吸困难、胸痛等，要立即急救。

预防

下肢静脉血栓形成的病因较多，主要的预防措施是改善生活习惯，远离高危因素，如避免久站久卧，术后患者病情允许应早日恢复活动，特殊岗位工作者建议穿弹力袜来预防。

早期筛查

产后、长期卧床、昏迷、大手术后制动等高危人群应早期进行血管超声检查，并注意观察肢体情况。

预防措施

• 日常生活中，不要长时间保持一种姿势，多活动，还可以适当做高抬腿运动。

• 手术后的患者病情允许应尽早下床活动。

• 长期卧床者可以定时进行足底静脉泵或者间歇气体加压治疗，家属也要常为患者进行按摩，并帮助患者定时变换体位，以促进血流循环，避免血流淤滞。

• 特殊工作者可在日常穿弹力袜进行防护，适当活动。

• 积极治疗原发疾病，减少微小血管痉挛。