一、初步/评估1、初步评估的目的是： （1）明确是否是晕`厥； （2）是否能确定晕厥的病因； （3）是否是高危患者。评估内容包括详细询问病史、体格检查和心电图检查。 2、病史和体格检查： （1）大多数反射性晕厥通过典型病史和症状即可诊断。发现诱发因素，了解药物的使用情况及并发症，帮助判断预后。询问发作时的情境，前驱症状，患者的自述和旁观者对晕厥事件及生命体征的观察及晕厥后症状。鼓励录制发作时视频，有助于判断病情。 晕厥与进餐和体力活动的关系、前驱症状持续的时间，有助于鉴别神经介导性与心原性晕厥。老年患者特别需要了解并发症和药物使用情况。心血管疾病者要注意既往用药史，有无晕厥或猝死家族史。心原性与非心原性晕厥的临床特点（见表1）。 （2）体格检查包括卧位和直立3min的血压和心率变化，注意心率和节律、心脏杂音、奔马律、心包摩擦音等提示器质性心脏病的证据；通过基本的神经系统检查寻找局灶性功能缺损，必要时进一步行神经系统的检查。 二、危险分层1、因病因不同，晕厥可能预后良好，也可能威及生命，危险分层对指导治疗和减少复发与死亡都非常重要。短期预后主要取决于晕厥的病因和潜在疾病急性期的可逆性；心原性和终末期疾病的长期预后则取决于治疗的有效性和潜在疾病的严重程度和进展速度。 2、当初步评估后仍无法明确晕厥原因时，应马上对患者的主要心血管事件及SCD的风险进行评估。晕厥的初步评估和危险评估流程见图1[19]。  3、目前还缺乏可靠的进行危险分层的依据，本共识采用美国心脏病学会/美国心脏协会，美国心律学会的标准，短期（急诊就诊及晕厥发生后30d内）和长期（随访到12个月）预后的危险因素见表2[2]。
三、辅助检查 合理的辅助检查有助于明确诊断，过度检查常无益于诊断，也造成浪费。进一步评估及诊断流程见图2[2]。 1、颈动脉窦按摩 （1）有助于诊断颈动脉窦高敏和颈动脉窦综合征。适用于年龄>40岁的不明原因晕厥患者。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏>3s和/或收缩压下降>50mmHg时，为阳性结果，可诊断为颈动脉窦高敏，年龄大或心血管病患者常见[3]，年龄<40岁少见[4]。 （2）当伴有晕厥时，临床特征符合反射性晕厥则诊断为颈动脉窦综合征[3-4]。检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦，10s内诱发晕厥症状即可做出诊断，整个过程需要持续心率和血压监测，一般在倾斜床上进行。 （3）颈动脉狭窄的患者有可能引起卒中，不宜进行颈动脉窦按摩。 2、直立应激的评估 从仰卧位快速变为直立位时血液向下肢、腹腔转移，导致回心血量和心输出量下降。如果代偿机制不良，血压下降时可发生晕厥。下列2种方法可评估体位改变后机体的反应性[5]。 （1）卧立位试验：用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3min用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过4次/min；也可应用持续性无创血压监测，尤其是早发型OH患者。 阳性标准：血压降低呈进行性，收缩压降低≥20mmHg或舒张压降低≥10mmHg，或收缩压降至<90mmHg。有晕厥发作时诊断为OH性晕厥；不伴晕厥发作者诊断为疑似OH性晕厥；站立时心率增快的幅度>30次/min，或在主动站立10min内增至>120次/min，收缩压下降<20mmHg及出现相关症状，应考虑POTS。 （2）直立倾斜试验：适于疑似VVS、延迟性OH[6]或POTS，经初步评估不能明确诊断的患者。也可用于鉴别惊厥性晕厥和癫痫；对假性晕厥的诊断有帮助；阳性结果需结合临床方可做出相应诊断。 1）检查方法包括基础试验和药物激发试验，基础试验的时间最长45min。药物激发时间最长20min。药物首选硝酸甘油，次选异丙肾上腺素。 2）阳性反应分类如下： ① 1型（混合型）：晕厥时心率减慢，但心率不低于40次/min，或低于40次/min的时间短于10S伴或不伴有时间短于3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 ② 2A型（不伴有心脏停搏的心脏抑制型）：心率减慢，心率低于40次/min，时间超过10s，但无超过3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 ③ 2B型（伴有心脏停搏的心脏抑制型）：心脏停搏超过3s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 ④ 3型（血管抑制型）：收缩压在60~80mmHg以下或收缩压或平均血压降低20~30mmHg以上，晕厥时心率减慢幅度不超过10％。 3）POTS阳性反应：在直立倾斜试验的10min内心率较平卧位增加≥30次/min，同时收缩压下降<20mmHg（即排除OH）。 4）诊断标准：试验中出现晕厥及相应疾病典型循环系统表现者，分别诊断为反射性晕厥、OH、POTS或PPS[7-9]。 5）低血压易感性：直立性应激敏感造成的血压下降可引起晕厥。低血压易感性也存在于多种原因的心原性晕厥，如阵发性房性心动过速、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病和病态窦房结综合征患者合并的晕厥，可能存在多种机制的共同作用。心律失常或器质性心脏病患者如果同时有低血压易感性则更容易发生晕厥。 3、自主神经功能评估 评估自主神经功能有助于鉴别自主神经功能障碍在晕厥发生中的作用。 （1）瓦氏（Valsalva）动作：神经源性OH患者Valsalva动作后血压无明显升高、心率不增快；原发性和继发性自主神经功能障碍程度严重者，用力呼气时低血压和/或失代偿的程度大，症状重[10]。呼气时血压显著下降见于情境性晕厥，此时心脏变时反应正常，也可见于咳嗽、管乐演奏、唱歌和举重时发生的晕厥。 （2）深呼吸试验：窦性心律的生理变化是吸气时增快，呼气时减慢；深吸气时（也称为呼气/吸气指数）比呼气时增快的幅度>15次/min。迷走神经功能异常者心率变化的幅度减小或缺失。 （3）24h动态血压和家庭血压监测： 动态血压监测可评估夜间高血压和餐后低血压、运动和药物引起的低血压和监测抗高血压治疗的疗效，OH的患者24h血压可为“非勺型”甚至“反勺型”高血压[11]。家庭血压监测用于评估直立不耐受，明确症状与OH的关系。帕金森病、运动失衡或多系统萎缩等疾病可引起神经源性OH。 4、心电监测 包括院内心电监测、动态心电图（24h或长时程）、体外或植人式循环记录仪（implantable loop recorder，ILRl）、远程心电监测及智能手机相关心电监测。 （1）心电监测的建议： 1）对高危患者立即行院内心电监测。 2）频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行动态心电图检查。 3）ILR适应证： ①反复发作不明原因晕厥、经评估不属高危患者；或器械植人术后症状再发，电池还未耗竭。 ②高危患者但未达到植入式心脏复律除颤器（implantablecardioverter defibrillator，ICD）或起搏器一级预防的指征，经评估不能明确病因。 ③有反复发作、导致创伤病史，怀疑或明确为反射性晕厥。 ④疑似癫痫，但抗癫痫治疗无效。 ⑤不明原因的跌倒。 （2）诊断标准： 1）心律失常性晕厥：晕厥与心律失常（缓慢性或快速性）相关。 2）疑似心律失常性晕厥：二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞、心室停搏>3s（不包括年轻运动员、睡眠状态或心房颤动在心率控制治疗后）或持续时间长的快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速，心律失常时不伴晕厥。 5、视频记录 分为家庭和院内视频，对晕厥和PPS的诊断价值大。与倾斜试验联合用来评价症状与血压和心率的相关性，鉴别VVS和PPS。视频脑电图对精神性非癫痫发作的诊断价值最高[12]。 6、电生理检查 在晕厥评估中，心脏科医师推荐对不明原因晕厥患者行电生理检查仅占患者总数的3％。 （1）适应证：以下患者经无创检查不能明确病因，如陈旧性心肌梗死、双束支传导阻滞、无症状性窦性心动过缓、不能排除与心动过缓相关的晕厥、发作前有突发短阵心悸。 （2）对治疗的指导意义： 1）不明原因晕厥存在双束支传导阻滞，H-V间期≥70ms，心房递增刺激或药物可诱发二度或三度房室传导阻滞的患者，推荐起搏治疗。 2）不明原因晕厥、有心肌梗死史、电生理检查可诱发单形持续性室性心动过速，推荐采用室性心律失常指南指导治疗[13]。 3）晕厥前有突发的短阵心悸、无器质性心脏病、电生理检查可诱发室上性心动过速或室性心动过速，推荐采用相应指南进行治疗[13-14]。 4）晕厥伴无症状窦性心动过缓，如伴有校正窦房结恢复时间长，可进行起搏治疗。 7、内源性腺苷和其他生物标志物 （1）肌钙蛋白和B型利钠肽水平增高对诊断器质性心脏病、鉴别心原性和非心原性晕厥有帮助。 （2）血浆腺苷水平降低见于阵发的房室传导阻滞或颈动脉窦综合征，增高见于低血压/血压下降趋势或VVS。腺苷/三磷酸腺苷（ATP）激发试验是利用腺苷敏感性和一过性心脏抑制的程度来筛选需要植人起搏器的患者[15]。在心电监测下，快速（<2s）注射20mg ATP或0.15mg/kg腺苷，阳性表现为房室传导阻滞伴心室停搏持续>6s，或房室传导阻滞持续>10s。ATP试验适用于无前驱症状和器质性心脏病的晕厥患者，其预测价值较低，不常规应用；试验阳性可验证长程心电监测中出现的可疑心脏停搏是导致晕厥的原因。内源性腺苷水平增高，如合并心脏停搏可引起晕厥，称为腺苷敏感性晕厥。 8、超声心动图和其他影像学技术 超声心动图是诊断结构性心脏病非常重要的技术，在以左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为基础的危险分层中具有重要作用。超声心动图可明确少见的晕厥原因（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等）。某些患者（如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形）可进行经食管超声心动图、CT和心脏磁共振检查。 9、运动负荷试验 适于运动中或运动后立即发生晕厥的患者，包括怀疑与交感神经兴奋相关的遗传性心律失常，应在严密监护下进行。运动中出现二度或三度房室传导阻滞，不论有无症状，可诊断房室传导阻滞引起的晕厥；运动后即刻出现晕厥伴严重低血压可诊断反射性晕厥。运动中出现室性心律失常有助于病因诊断。 10、神经系统疾病评估及影像学检查 在倾斜试验过程中，连续监测脑电图和血流动力学参数对鉴别晕厥、PPS和癫痫有帮助。缺乏局灶性神经系统表现或没有头部损伤者，不推荐进行头部磁共振或CT。 11、精神心理评估 适于疑诊PPS。倾斜试验过程中同步记录脑电图并进行录像监测，脑电图正常者诊断为PPS或假性癫痫。 12、心电图检查： 应用广、价格低，可发现具体或潜在的晕厥原因（如缓慢性心律失常、室性心律失常等），以及可能引起心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的疾病，如预激综合征、Brugada综合征、长QT综合征或致心律失常性右心室心肌病等。 四、诊断1、神经介导的反射性晕厥 神经介导的发射性晕厥包括VVS、情境性晕厥、颈动脉窦综合征和不典型反射性晕厥。 （1）VVS：最为常见。发病特点： 1）多有明显诱因，如站立、坐位或情绪刺激、疼痛、医疗操作或晕血； 2）典型症状为出汗、皮肤发热、恶心、脸色苍白； 3）发作时伴低血压和/或心动过缓； 4）意识恢复后常伴疲劳感； 5）老年患者表现可不典型。诊断主要依据典型病史、体格检查及目击者的观察。 （2）情境性晕厥：与特定的动作有关，如咳嗽、喷嚏、吞咽或排便、排尿、运动后、大笑、吹奏管乐器等。 （3）颈动脉窦综合征：多见于老年人，转头动作、局部肿瘤、剃须、衣领过紧等可造成颈动脉窦受压。 （4）不典型反射性晕厥：具备下列1种或多种特征，如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床表现；倾斜试验可出现阳性结果，无器质性心脏病。 （5）直立倾斜试验阳性结果结合临床有助于诊断反射性晕厥，但阴性结果不能排除反射性晕厥。 2、OH和直立不耐受综合征 OH又称直立不耐受综合征，包括早发型OH、经典型OH、延迟型（进展型）OH、延迟型（进展型）OH合并反射性晕厥、直立位反射性晕厥和POTS（表3）。
（1）引起OH的原因如下。 1）药物：最常见，如血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药。 2）血容量不足：如出血、腹泻、呕吐等。 3）神经源性：原发性自主神经功能障碍见于单纯自主神经功能障碍、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆；继发性自主神经功能障碍见于糖尿病、血管淀粉样变性、脊髓损伤、自身免疫性自主神经病变、副肿瘤性自主神经病变、肾衰竭。OH的临床特征见表5[20] （2）OH的诊断依据 1）症状出现在卧位或坐位突然直立时，收缩压下降≥20mmHg、舒张压下降≥110mmHg，或收缩压降至<90mmHg。 2）卧立位试验、倾斜试验和基础自主神经功能检测可协助诊断。 （3）POTS临床特征 1）站立时出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、运动不能耐受等； 2）从卧位转为站立位时，心率加快成人≥30次/min，12~19岁者≥40次/min，并持续30s以上； 3）除外OH。诊断依据全面询问病史及体格检查，直立状态下的生命体征，12导联心电图，血常规及甲状腺功能，自主神经功能、超声心动图、倾斜试验及运动负荷试验。动态心电图的诊断价值还不明确。 3、心源性晕厥 由心律失常或器质性心血管疾病引起，是第2位常见晕厥原因，危险性高，预后较差。 （1）心律失常性晕厥 1）心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。 ①在清醒的状态下持续窦性心动过缓（<40次/min）、反复窦房传导阻滞或者窦性停搏>3s，并且非体育运动训练所致； ②二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞； ③交替性左、右束支传导阻滞； ④室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速； ⑤非持续性多形性室性心动过速合并长或短QT间期； ⑥起搏器或ICD故障伴有心脏停搏。 2）心电监测特别是长时程心电监测是诊断心律失常性晕厥的主要方法。与交感神经激活相关的晕厥可做运动试验如长QT综合征（LQTS）Ⅰ型和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。对无创检查不能明确病因且高度怀疑为心律失常性晕厥的患者可进行电生理检查。 （2）器质性心血管病合并晕厥 1）当晕厥合并急性心肌缺血（有或无心肌梗死）证据时，可明确心脏缺血相关的晕厥。在心房黏液瘤、左心房球形血栓、严重的主动脉瓣狭窄、肺栓塞或急性主动脉夹层患者中出现晕厥时，则高度可能为器质性心肺疾病所致的晕厥。 2）超声心动图用于以LVEF为基础的危险分层，确定瓣膜狭窄、心房黏液瘤、左心室流出道梗阻、心脏压塞等。经食管超声心动图、CT和磁共振适用于主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病和先天性冠状动脉异常。冠状动脉造影适用于心肌缺血和梗死，除外冠状动脉病变。运动试验可用与运动或劳力相关的晕厥或先兆晕厥的诊断，但应在有急救措施的条件下进行。 4、多种疾病共存和虚弱患者合并晕厥 认知评估和体格检查：可帮助确定病因和治疗措施，年老且合并记忆或认知障碍的患者常采集不到准确的病史。对帕金森病、步态和平衡异常、既往的卒中和多神经病变的评估有意义。 五、鉴别诊断TLOC包括各种机制引起的，以自限性、短暂意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是TLOC的一种形式，需要与其他原因造成的意识丧失相鉴别（图1）。 1、癫痫：大发作可导致跌倒、强直、阵挛、强直阵挛或全身失张力发作。局灶性意识障碍性发作或失神发作可保持直立姿势或坐位。 2、心因性TLOC：心因性非癫痫发作和心因性假性晕厥（psychogenic pseudosyncope，PPS），表现分别类似癫痫和晕厥，但无明显躯体异常运动。 3、其他：后循环短暂性脑缺血发作和锁骨下动脉窃血综合征患者伴有局灶性神经系统功能异常，蛛网膜下腔出血常伴剧烈头痛，引起TLOC时与晕厥有明显不同。 4、需与晕厥鉴别的病因见表4和表5[19] 表4 晕厥的鉴别诊断
表5 晕厥与癫痫发作的鉴别
OH为直立性低血压，VVS为血管迷走性晕厥 5、多种疾病共存和虚弱患者合并晕厥鉴别诊断 可跌倒进行鉴别诊断，但常缺乏可与晕厥鉴别的病史资料，超过半数患者没有目击证据。如不能确定是机械原因造成的滑倒或绊倒，则考虑晕厥的可能性大；伴有意识丧失或不能回忆者，按晕厥处理。 |
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