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魏晓娜，主任医师，医学博士，教授，硕士生导师，中华中医药学会肾病专业委员会委员，中国中医药信息学会肾病分会秘书长，河北省中医药学会青年中医专业委员会副主任委员，河北省中西医结合学会浊毒证分会副主任委员。全国第五批名老中医药专家学术继承人，师承国医大师李佃贵教授，现从事中西医结合肾脏病学临床及科研工作近30年。  1.慢性肾衰竭流行病学特点  慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）是在慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）的基础上发生、进展至终末期肾脏病的一种临床综合征，属于中医“关格”、“癃闭”“虚劳”等范畴，可由水肿、淋证、尿血等多种病证发展而来。 流行病学调查显示，随着生活方式的巨大转变, 人口老龄化的加速，糖尿病、高血压等继发性疾病的进展，人类的疾病谱也发生重大改变，该病发病率正逐年增加，在我国成年及以上人群中，CKD的发病率为10.8%，目前估计我国CKD成年患者大约为1.2亿，但对疾病知晓率仅占12.5%，而且存在着患病率高且难以根治的弊端[1.2]。2.脾肾亏虚,浊毒瘀阻是基本病机 CKD起病隐匿，或因七情不调，或因饮食不节，或因年高体虚，或先天不足，致脾肾功能衰败。脾肾衰败，气化失司，清浊不分，上不能升清，下不能泌浊。不能升清则清气下陷，精微随二便而走，患者出现蛋白尿。脾虚湿浊内生，若二便失司，水湿不得外泄，秽浊之物蕴结于体内不能排出，患者血肌酐、尿素升高，日久形成浊毒。另水湿与秽浊之邪互结为浊毒。一旦留滞为患，则会变证丛生。浊毒蕴热可上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水，亦可扰入血室，灼伤血脉，壅腐气血，或上扰清窍，蒙蔽神明。浊毒日久不解，加之脾肾正气亏虚，进一步痰凝化瘀，痰瘀结聚肾络，形成浊毒瘀阻证。 3.中西汇通认识慢性肾衰竭的发病机理 慢性肾衰竭的临床表现主要是由于毒性的代谢产物不能排出体外,蓄积于体内所产生的。临床常用来可以检测反映肾功能的指标有BUN、Scr、UA、β2-MG、甲状旁腺素及血脂等,它们代表了标实之邪，浊毒的物质基础,其水平越高浊毒越盛。最终导致的病理改变是肾脏纤维化，包括肾小球硬化、肾小管-间质纤维化，而调控ECM的降解是延缓CRF的重要手段。慢性肾衰竭的病理改变—肾小球硬化、肾小管间质纤维化当归于中医辨证之“浊毒瘀血证”。浊毒久聚，阻碍气血运行，血行失度为瘀。痰瘀互结，阻滞气机，气机不畅，导致痰瘀阻滞肾络，胶结日久，癥瘕形成。“毒”也是导致癥瘕形成和加重的重要因素之一。 4.基于“浊毒理论”，采用健脾补肾、化浊解毒、活血化瘀治疗慢性肾衰竭  健脾补肾化浊解毒方（主要组成：黄芪、炒白术、积雪草、土茯苓、水蛭、莪术、石见穿、绵萆薢、酒大黄、水牛角丝）。其中黄芪甘温，宜重用，张锡纯云:“黄芪大补肺气以益肾水之上源”，可益气生津升阳以固护先天生机之根，既能达表固卫，又能充络摄血，加之黄芪补而不滞，缓缓图之，以达清补之效。佐以炒白术配伍，共行运化水谷、健脾益气、利水消肿、后天养先天以补肾。土茯苓利水祛湿、解毒化浊，兼能入络，泄肾中浊毒，慢性肾衰竭“久病入络”，活血通络更利于浊毒外泄。积雪草清热利湿,解毒消肿、活血疗疮。绵萆薢具有利湿去浊、祛风除痹的功效。水牛角丝清热凉血，解毒化浊。四药合用既可增强解毒除湿之功，又可助浊毒从二便而解。酒大黄活血化瘀,兼顾通腑。酒性走窜,可引药性上达颠顶,下走肠道,尤适用于慢性肾衰病久气虚血瘀的患者；石见穿以清热利湿,活血化瘀止痛、散结消肿。佐以水蛭、莪术破血逐瘀，搜邪通络以增强活血化瘀之力，使瘀血去，新血生，而无隔靴搔痒之弊。 5.魏晓娜教授治疗慢性肾衰竭验案一则 吴某，女性，75岁。2018年3月13日初诊。患者主因恶心不欲饮食１周就诊。既往慢性肾功能衰竭２年。现主症：双下肢浮肿、腰膝酸软、恶心、不欲饮食，无呕吐，无腹痛，乏力，偶有心慌气短，纳少，口苦，寐可，大便日行１～２次，小便调。查体：BP163/79mmHg，面色晦暗，贫血貌，双下肢浮肿。舌暗红，有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦滑。查血常规：血红蛋白90g/L；肝功能：白蛋白27.6g/L；肾功能：尿素氮15.00mmol/L，肌酐364μmol/L。尿常规：蛋白（++），潜血（+++）。中医诊断：慢性肾衰病 脾肾两虚,浊毒血瘀；西医诊断：慢性肾功能衰竭。治以健脾补肾，化浊解毒、活血化瘀。处方：黄芪30g，炒白术15g，炒山药15g，麸炒熟地10g，淫羊藿10g，土茯苓20g，绵萆薢20g，积雪草30g，六月雪15g，大黄9g（后下），莪术9g，水蛭3g，广藿香15ｇ，陈皮12ｇ，砂仁（后下）9ｇ，甘草3ｇ。7剂，日1剂，水煎取汁400ml，分两次温服。14天后复诊。并嘱患者避风寒，优质低蛋白饮食。2018年3月27日，患者复诊。恶心好转，饮食稍增，乏力较前好转，腰膝酸软。查体：BP146／72mmHg，面色仍晦暗，双下肢轻度浮肿。舌暗，瘀斑减少，苔薄黄腻，脉弦滑。查血常规：血红蛋白96g/L；肝功能：白蛋白30.5g/L；肾功能：尿素氮11.00mmol/L，肌酐289μmol/L。增杜仲12g，续断15g，改大黄为酒大黄12g（后下）。7剂，日1剂，水煎取汁400ml，分两次温服。之后患者定期服用中药，肾功能保持相对稳定程度，延缓了慢性肾衰竭的进展。 6.按语 此案患者为老年女性，随着年龄渐长，脾肾亏虚，脾虚湿聚化浊，加之久病虚劳等因素，肾气不充，火不暖土，水液无法蒸腾。又因肾元亏虚，开阖失司，脾胃升降失常，日久化为浊毒。浊阻中焦，犯及脾胃升清降浊无权，则恶心呕吐，纳呆厌食，便秘或腹胀厌食。方中黄芪健脾益肾，固摄精微，利水消肿；麸炒白术为脾脏之专药，既补气健脾又燥湿运脾，使脾胃运化得力，燥湿得济；麸炒山药为平补之品，入脾经而助脾，入肾经而固肾，有补益脾肾之妙；熟地黄益肾补血，有取阴中求阳之意。“肾如薪火，脾如鼎釜”，只有脾得肾阳的温煦，才能运转正常。淫羊藿补肾阳之本配伍川芎，既制熟地、淫羊藿滋腻碍胃，又达活血化瘀之效；配以土茯苓、绵萆薢、积雪草利湿解毒，水蛭行通络走窜之力，莪术增强活血行气之功，使浊毒得下，精气得充，瘀祛新生。广藿香芳香化浊、和中止呕，陈皮理气健脾、燥湿化痰，砂仁化湿行气、温中止呕。三药合用增强和胃止呕、化浊解毒之功，同时疏利中焦气机，使全方补而不滞。二诊时，患者诉水肿减轻，纳食改善，提示中焦气机升降有权，正气渐充；但仍腰膝酸软，故予杜仲强腰膝；续断补肾助阳强筋骨，以助肾中元阳；魏晓娜教授在治疗老年慢性肾衰竭时尤为重视大黄一药的灵活应用。初诊时，因势利导，使邪有出路，使用大黄通腑泄浊，推陈致新。二诊时患者大便次数虽没有明显改善，但考虑患者脏气衰弱,虚不受攻,生大黄易损伤脾胃阳气,犯虚虚之戒。遂改用酒大黄增活血化瘀之力，化浊解毒。本案除了注重用药配伍外，还嘱患者“得快利后，当以小量糜粥自养”保护胃气，扶正祛邪与顾护脾胃双管齐下，使正气存，而后气血生，生机乃复。 参考文献 [1]苏雨田,许正锦.慢性肾脏病流行病学研究进展[J].实用中西医结合临床,2019,19(12):177-180． [2]Zhang LX,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822. 供稿：魏晓娜（河北省中医院肾病科） 编辑：常美莹 |
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