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邢丽华：VA/VAV模式在重症ARDS患者救治中的应用 VA-ECMO主要用于重症ARDS合并心源性休克或脓毒症心肌病患者，其能够支持肺（体外氧合）、支持心（改善血流动力学）、双心室支持（卸载左右室负荷）。VAV-ECMO是合并呼吸衰竭和心源性休克危重患者的救治策略，更适合治疗有右室功能衰竭的重症ARDS患者。由于重症ARDS患者血流动力学不稳定较为常见，ECMO模式的选择也需要进行动态评估，以优化ECMO模式。对于VV-ECMO启动后循环未改善、发生心源性休克、心室超载等患者，需转为VAV-ECMO；对于VA-ECMO启动后仍有持续危及生命的呼吸衰竭或出现严重并发症，如差异性低氧血症患者，应转为VAV-ECMO。混合ECMO的使用频率在未来可能会增加，但目前仍缺乏大型的前瞻性研究。 扫码下方二维码或点击文末【阅读原文】即可查看完整视频 孙兵：VV-ECMO期间的俯卧位通气 ECMO联合俯卧位通气临床应用较少，主要在于ECMO支持后，患者氧合改善情况较好，不再需要俯卧位通气来改善氧合，而且联合俯卧位也增加了危险管路（引流管、回血管、连接ECMO主机的管路），给俯卧位通气操作带来挑战。但目前尚没有ECMO联合俯卧位通气的RCT研究。在ECMO支持一段时间后，患者氧合不改善、超级肺保护通气下Pplat升高，可考虑联合俯卧位通气。ECMO联合俯卧位通气能够改善患者的氧合指数和肺顺应性，早期应用或许能够改善患者预后。现有的循证医学证据提示，ECMO联合俯卧位通气的并发症涉及穿刺点出血、中心导管出血、胸引管出血、血流动力学不稳定（心动过缓、收缩压下降、肺栓塞需要复苏），人工气道脱位或阻塞未见报道，由于ECMO存在，较少出现危及生命的低氧。ECMO联合俯卧位通气实施后，必须有专业的团队进行管理和监护，预防管路并发症及出血等并发症。 扫码下方二维码或点击文末【阅读原文】即可查看完整视频 高延秋：VV-ECMO救治ARDS的院感防控策略 VV-ECMO院感发生率高于VA-ECMO，导致患者的临床结局更差。VV-ECMO发生院感的危险因素包括ECMO支持时间长、患者免疫受损、病情严重、机械通气时间长等，院感发生的主要类型包括VAP、血流感染和尿路感染。ECMO支持1周内的早期感染以革兰阳性球菌为主，2周之后的晚期感染以革兰阴性杆菌为主，泛耐药鲍曼不动杆菌的出现增加了感染的死亡率，应注意关注真菌感染。VV-ECMO院感防控措施包括：①严格执行基础感控措施：手卫生、无菌技术原则、保护性隔离等；②预防VAP：声门下吸引、支气管镜、俯卧位通气、早期气管切开、尽早拔除气管插管等；③预防血流感染：管路维护、定期更换CVC或改为PICC、缩短ECMO支持时间、尽早肠内营养、必要时预防性应用抗感染药物；④关注ECMO期间抗感染药物的药动学，有条件可行治疗药物监测。 扫码下方二维码或点击文末【阅读原文】即可查看完整视频 唐晓：新型抗凝药物在ECMO过程中的应用前景 在ECMO支持期间，普通肝素抗凝的缺点在于其需要结合抗凝血酶Ⅲ，与循环血浆蛋白、内皮细胞和巨噬细胞结合，从而改变其药代动力学和患者的剂量反应。对于新生儿和儿科患者，药代动力学特殊，使肝素抗凝愈加困难。此外，肝素还存在严重并发症，即HIT。其他新型抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂（比伐卢定、阿加曲班）、新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）、磺达肝癸钠、甲磺酸萘莫司他。但新型抗凝药物在ECMO抗凝管里中的应用目前仍缺乏有效证据。直接凝血酶抑制剂在ECMO抗凝管理中有较好的应用前景，可作为血小板减少、肝素抵抗、HIT等情况下ECMO抗凝的替代方案，但缺乏高质量的前瞻性随机对照研究，现有证据多来自于肝素禁忌的挽救性替代治疗，安全有效剂量仍有待探索，同时也缺乏合适的监测手段。 |
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