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日进一卒，功不唐捐。 今天是咱们一起学习的第 774 天 1.一线药物 (1)抗抑郁药 1)三环类抗抑郁药：如阿米替林。TCAs对神经痛的疗效主要取决于去甲肾上腺素能。此外，TCAs也可通过阻断钠离子通道、组胺受体、胆碱能受体、N-甲基-D-天冬氨酸受体和激动阿片受体发挥镇痛作用。 适应证：为中枢性神经病理性疼痛及AIDS的首选药物，对于慢性感觉迟钝性疼痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病理性疼痛、三叉神经痛、偏头痛、紧张型头痛和幻肢痛亦有疗效。 用法：起始量10mg/d睡前服用，以后每5~7d增量10mg/d或25mg/d,直至见效或出现不可耐受的不良反应或75~150mg/d。 约1~2周起效，4~6周疗效显著。 如用75mg/d以上2周无效，可换用另一种TCAs治疗。 不良反应：常见镇静、轻度认知障碍、视力模糊、口干、心动过速、直立性低血压、排尿延迟、便秘及体重增加。 禁忌证：包括窄角性青光眼、良性前列腺肥大和急性心肌梗死。 2)度洛西汀文拉法辛：为5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂，对毒草碱、组胺和肾上腺素作用很弱。临床试验对各种神经痛有效，但疗效略逊于TCAs。20%~30%的患者可出现较重的胃肠道不适，从而限制其用量。 (2)钙通道a2-8配体 1)加巴喷丁：与电压依赖性钙通道的a2-8配体亚基相连，降低谷氨酸、去甲肾上腺素及P物质的释放。 适应证：可明显减轻疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病神经痛、幻肢痛、GBS神经痛、神经病理性癌痛及急性或慢性脊髓损伤所致疼痛。在某些RCT中，加巴喷丁尚被证明具有改善睡眠、情绪及提高生活质量的作用。 不良反应：加巴喷丁不良反应较少且较轻，常见者包括眩晕及嗜睡，使用时无需监测血药浓度，亦与其他药物无相互作用。 用法：起始量为300mg/d,每3~7d增量1次，直至疼痛缓解或出现不可耐受的不良反应或用量大于6000mg/d。有效量通常为2100~3600mg/d,维持量为900~1800mg/d。 2)普瑞巴林：作用机制及临床适应证与加巴喷丁相似。 不良反应：与加巴喷丁相似，但肾功能减退者需减量使用，且作为新药，其长期的安全性及不良反应发生情况尚有待进一步研究。 用法：起始量150mg/d,1~2周后剂量可增至300mg/d,一般于2周后达目标剂量300~600mg/d,并可取得最佳临床疗效。 3)利多卡因贴剂 适应证：RCT试验已证实利多卡因贴剂可明显缓解包括糖尿病性周围神经病在内的多种周围神经病的疼痛及感觉异常症状。因此被推荐于周围神经病的治疗，但中枢性神经病理性疼痛则不推荐使用该药物治疗。 不良反应：不良反应轻微，唯一的不良反应即为轻度的局灶性皮肤症状（如红斑、皮疹）。使用最大剂量（3剂/12h或4剂/18h)时，血液中利多卡因浓度仍然极低。但对于同时服用1类抗心律失常药物（如美西律）及严重肝病患者，其血药浓度可能很高，需减量使用。 2.二线药物 (1)阿片类药物 适应证：GBS,、中枢性疼痛、带状疱疹后神经痛、神经损伤性疼痛、腰痛、脊柱压缩性骨折痛、围手术期疼痛、炎症及癌性疼痛。阿片类对非神经痛疗效优于对神经痛疗效。 用法：在多数情况下低剂量即有效，如美沙酮1.0~1.5mg/d和长效氧可酮30~60mg/d,但神经损伤性疼痛所需剂量可能较高。多数疼痛呈慢性，故最好使用长效制剂，如缓释氧可酮、缓释吗啡、美沙酮等。 依赖：与一般人群不同，疼痛患者用阿片类药物不易发生依赖 (2)曲马多：为p阿片受体激动剂及去甲肾上腺素和5- 可减轻糖尿病性多发性神经病和其他原因所致神经痛的疼痛症状，并能改善患者的生活质量。 最常见的不良反应包括嗜睡、便秘、眩晕、恶心和体位性低血压，多发生于加量过快时。在老年患者，可导致进行性的认知障碍及步态异常。对于有癫痫史或正在使用增加神经兴奋性药物的患者，曲马多有导致癫痫的风险。与其他5-羟色胺能的药物联合应用（如SSRIs及SNRIs),可能增加5-羟色胺综合征的发生概率，需要注意。 3.三线药物 包括某些抗癫病药（如卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、丙戊酸）和抗抑郁药（如丁螺环酮、帕罗西汀、西酞普兰）、美西律、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂及辣椒碱贴剂。 (1)抗癫痫药 1)卡马西平：为钠通道阻滞剂，是治疗三叉神经痛最有效的药物之一，还可用于治疗多发性硬化、幻肢痛、糖尿病性神经病和卒中后疼痛。因其可抑制血象，故不用于癌性疼痛的治疗。有效量为200~400mg,每日3次。 2)拉莫三嗪：为钠通道阻滞剂，已报道可用于治疗三叉神经痛和糖尿病性多发性神经病性疼痛及神经损伤性疼痛。 3)丙戊酸：为y氨基丁酸能激动剂，能预防部分偏头痛发作，有恶心、头晕和震颤等不良反应，但易于耐受，使用时需监测肝功能及血常规。 (2)抗抑郁药：SSRIs中，丁螺环酮通过抑制去甲肾上腺素及多巴胺的再摄取发挥作用，被证明对多种中枢性及周围性神经病理性疼痛具有一定疗效。一般当使用TCA或SNRI无明显疗效时，考虑作为阿片类及曲马多的添加应用药物。 引自《实用神经病学第四版》
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