专家讲堂 | 王含教授：治疗帕金森病主要药物要点归纳

帕金森病概述

2021年最新公布的第七次全国人口普查数据显示，中国65岁及以上人口达1.91亿，占总人口数的13.5%。据估计，到2030年，我国帕金森病（PD）患者将达494万，占全球PD患者的一半。流行病学调查研究显示，过去20年，PD的全球负担增加了一倍多，预计今后20年也会持续快速增长（尤其是在中国和欧洲）。

PD的临床症状包括运动症状（运动迟缓、静止性震颤、肌强直等）、非运动症状（疼痛、吞咽困难、自主神经功能障碍、睡眠和情绪障碍等），其典型症状影响患者工作、生活的方方面面。

跌倒：跌倒是PD患者重点关注的症状。研究显示，60.5%的PD患者每年至少跌倒1次，其中39%的患者有多次跌倒。跌倒的发生，极大地增加了PD患者受伤以及长期残疾的可能性。

清晨“关”期：70%的PD患者出现“剂末现象”，＞50%的PD患者“剂末现象”发生在夜间或清晨，表现为晨起后起床穿衣、翻身困难，不能独立完成日常洗漱，需要寻求帮助。

疼痛：PD患者中疼痛发病率高达30%~83%。PD患者伴疼痛是导致健康相关生活质量下降的主要原因之一。

情绪障碍：以抑郁为主的不良情绪是PD患者生活质量差的首要因素。PD患者生活质量的改变与抑郁、焦虑、易怒和冷漠等情绪障碍存在显著相关性。

PD的发病率和患病率虽随年龄增长而增加，但其并不是只影响老年人。约25%的患者为65岁以下发病，5%~10%的的患者为50岁以下发病。由于年轻PD患者正处于人生的黄金阶段，需要工作来保障经济来源，也需要社会人际交往及组建家庭，因此，相对于老年患者，年轻PD患者将面临更多的挑战。

帕金森病药物治疗

PD的治疗目标是控制PD症状，改善非运动症状，延缓、治疗运动并发症；延缓疾病进展，使患者获得生活质量的长久改善。药物治疗是首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段。

药物治疗的原则是以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。PD药物治疗应遵循循证医学证据，也应强调个体化特点。目前上市的抗PD药物种类很多，然而每种药物在适应证、使用人群、使用方法和疗效上均存在一定差异。如何正确认识和使用抗PD药物，提高患者生活质量，是一个值得思考的问题。

国内目前常见的6大类抗PD药物包括：复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂（DAs）、单胺氧化酶B抑制剂（MAO-BI）、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（COMTI）、金刚烷胺、抗胆碱能药物。

1. 复方左旋多巴

复方左旋多巴制剂包括多巴丝肼及卡左双多巴，有效成分均为左旋多巴，不同之处在于：

• 左旋多巴与多巴脱羧酶抑制剂（DDCI）的比例不同：4:1、10:1；

• DDCI种类不同：苄丝肼、卡比多巴；

• 左旋多巴的剂量不同：200 mg、250 mg。

相比卡比多巴，卡丝肼对外周AADC的抑制作用更强。

2. DAs

使用DAs时，需注意冲动控制障碍（ICDs）

在更新的2017 NICE指南中，将ICDs的管理和监测作为单独的一部分进行详细讲解，强调在开始DAs治疗时，应向患者及其家人和照顾者（酌情）提供下列口头和书面信息，并进行记录：

• 服用DAs治疗会增加ICDs的风险，而且这些风险可能被受影响的人所掩盖；

• 不同类型的ICDs（例如强迫性赌博、性欲亢进、暴饮暴食和强迫性购物）；

• 如果出现ICDs，应该联系谁；

• 如果出现有问题的ICDs，DAs治疗的可能性将被重新评估，并可能减少或停止。

2018 MDS也强调在临床实践中，与左旋多巴相比，DAs的一个显著不良反应是ICDs的风险更高。最新更新的2019加拿大指南也将ICDs放在重要的位置，并强调ICDs更常见于DAs治疗。

我国2020年帕金森病治疗指南在非运动症状中单独一部分来写冲动强迫行为（ICBs），并强调ICBs发生机制可能与使用DAs有关，对ICDs的治疗可减少DAs的用量或停用。

DAs的不良反应，尤其是ICDs，很可能被患者低估，因为他们感到羞耻、内疚或未意识到这些是他们的药物治疗的结果。研究发现，ICDs与总体较低的生活质量（P=0.02）、较低的社会支持（P=0.02）和较差的精神健康（P=0.001）有关。

完全停药可能是解决ICDs的唯一方法

与左旋多巴相比，服用DAs的PD患者患ICDs的风险一直较高（高达4倍）。研究显示，306例无ICDs的患者中，5年累积ICDs发生率为46.1%（95%CI 37.4~55.7），风险与DAs的使用显著相关（患病率比例4.23，95%CI 1.78~10.09），随着治疗时间的延长，风险增加。

降低DAs的剂量可能只导致部分ICDs症状缓解或无症状缓解，DAs完全停药可能是解决ICDs的唯一方法。

DAs减量或停药将面临另一个挑战：DA戒断综合征（DAWS）

DAWS是一种被忽略的且可能危及生命的并发症。服用DAs的患者常会出现明显的不良反应而需要减少剂量或停用。减量或者停用后，患者可能出现DAWS，只能再次给予足够量的DAs才能缓解症状。

DAWS患者生活质量以及社会功能严重下降，出现惊恐发作、抑郁、出汗、躁动（最常见）、疲劳、疼痛、直立性低血压和药物渴求等精神和身体上的痛苦症状，甚至出现自杀行为。

在接受DAs减量治疗的PD患者中，DAWS的发生率高达19%。主要危险因素是ICDs的存在。

3. MAO-BI

常见MAO-BI包括第一代MAO-BI司来吉兰及第二代MAO-BI雷沙吉兰。推荐用于治疗早期PD患者，特别是早发型或者初治的PD患者；也可用于进展期PD患者的添加治疗。

本文整理自北京协和医院王含教授学术报告《提高患者生活质量，正确认识和使用抗PD药物》。早期如何合理使用抗PD药物，详见文章《专家讲堂 | 早期抗帕金森病药物如何选择，关注这8点！》。