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目的：探讨重症鹦鹉热肺炎的临床特征、影像特点、诊断和治疗方法，以助早期诊断及早期治疗，降低病死率。 方法：回顾性分析福建省立医院2019年10月—2020年7月确诊的7例重症鹦鹉热肺炎患者的临床资料。 结果：7例中，男5例，女2例，年龄为59～69岁。主要临床表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，部分出现消化系统和神经系统症状。7例患者白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞绝对值下降，C反应蛋白明显增高，且均出现呼吸衰竭。胸部CT表现为大片状实变影伴有支气管充气征，短期内进展，继发少量胸腔积液。7例患者均通过宏基因组高通量测序检出鹦鹉热衣原体特异性DNA片段得以明确。6例接受多西环素治疗，1例阿奇霉素治疗，7例治疗后症状好转，影像学改善。 结论：对于中老年患者，急性起病，高热伴咳嗽、呼吸困难，胸部影像提示大片实变渗出影，经验性针对社区获得性肺炎抗生素无效时，尤其有家禽或鸟类接触史，需高度怀疑鹦鹉热肺炎，必要时通过呼吸道分泌物高通量测序检测明确，尽早给予四环素类抗生素治疗。  鹦鹉热肺炎是动物源性疾病之一，由于呼吸道吸入受鸟类等携带的鹦鹉热衣原体污染的气溶胶而致病[1]，病情严重者可发展为重症社区获得性肺炎，甚至出现严重的呼吸衰竭需要体外膜肺氧合支持治疗[2]，此类患者预后不佳。多数欧洲国家、美国、日本及我国香港等地区已将本病列入法定传染病进行监测，但目前因国内缺乏有效及快速简便的检测手段及诊断标准，加上临床医生对本病认识不足，加大了诊断的困难。我们通过分析福建省立医院经宏基因组高通量测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）临床诊断的7例重症鹦鹉热肺炎患者的资料，探讨本病的临床特征、影像学特点及诊断方法，以提高临床医生对该病的认识，以助早期诊断和早期治疗。 资料与方法 1、临床资料 福建省立医院2019年10月—2020年7月确诊为重症社区获得性鹦鹉热肺炎的住院患者的临床资料。纳入标准必须符合以下三个标准：（1）符合重症社区获得性肺炎的诊断标准[3]；（2）通过mNGS检出鹦鹉热衣原体的特异性DNA片段；（3）常规病原学检查包括痰、血液和支气管肺泡灌洗液培养均阴性，未检出其他病原微生物。排除标准：合并其他已知导致呼吸衰竭的慢性肺基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病。 2、方法 收集重症社区获得性鹦鹉热肺炎患者的临床资料及流行病学资料，根据住院病历、门诊病历及患者的随访情况，整理分析该类疾病患者的临床表现、实验室检查结果、胸部CT和气管镜检查、治疗方法和随诊情况等。其中，实验室检查指标正常参考范围：血白细胞计数（4～10）×10^9/L；中性粒细胞百分比40%～75%；血淋巴细胞计数（1.1～3.2）×10^9/L；血C反应蛋白0～8 mg/L；血降钙素原0～0.5 ng/mL；血谷丙转氨酶9～55 IU/L；血谷草转氨酶15～40 IU/L；血钠137～147 mmol/L。肺泡灌洗操作规范按照2017年中华医学会呼吸病学分会制定的「肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识」[4]，回收灌洗液行病原体mNGS。 结果 1、一般资料 2019年10月至2020年7月，共收集7例重症社区获得性鹦鹉热肺炎患者，其中男5例，女2例，中位年龄为67岁。4例患者存在流行病学接触史，其中2例为家中饲养鸡鸭，1例屠宰活家禽，1例接触活禽市场；其余3例均无直接接触鸟类或家禽。所有患者的家庭成员均无同期类似发病。2例患者存在高血压，5例无任何基础病。7例患者均为急性起病，发病至入院时间≤7 d。7例患者均发热，且为高热，弛张热型，其中5例伴有寒战。咳嗽、呼吸困难、乏力7例，其中6例患者存在咳痰，有2例咳出橘黄色痰液。2例伴有咽痛、肌痛。消化系统症状如腹泻、呃逆各2例。精神障碍2例，表现为定向力障碍及谵妄。7例患者均在病程中出现呼吸衰竭，从发病到呼吸衰竭的中位时间为7 d（范围3～12 d）。7例患者在住院期间需要氧疗，3例鼻导管给氧，4例经鼻高流量给氧，均无使用有创机械通气。结果见表1。 表1 7例鹦鹉热肺炎的临床特点  1 mm Hg=0.133 kPa。 2、实验室检查及辅助检查 外周血白细胞计数范围为（7.5～14.4）×10^9/L，其中3例白细胞计数增高；外周血中性粒细胞百分比范围为0.65～0.96，其中6例比例增高；7例病程中出现血淋巴细胞计数下降，为（0.3～0.8）×10^9/L。7例C反应蛋白明显增高，为96.2～278.0 mg/L。5例降钙素原增高，为0.83～14.84 ng/mL。6例转氨酶升高，谷丙转氨酶为55～151 IU/L，谷草转氨酶为72～188 IU/L。7例均出现Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指数为172～264 mm Hg。6例血钠降低，为125～134 mmol/L。结果见表1。7例影像学均表现为大片状实变影，伴支气管充气征；其中4例病变开始于肺上叶，且短时间内（<7 d）明显进展，5例进展至双肺受累；同时7例均出现胸腔积液，其中2例双侧胸腔积液，5例为单侧胸腔积液。7例均无纵隔淋巴结肿大征象。患者诊治期间胸部CT检查像见图1。  图1：患者胸部CT检查像 a～c. 病例1：发病第2天时左上肺后段实变（a），第7天时左上肺病灶明显增多伴支气管充气征（b），左上肺病灶增多并蔓延至左下肺，同时出现左侧胸腔积液（c）。d、e. 病例2：发病第6天时双下肺大片实变影（d），第16天时双下肺实变明显吸收（e）。f、g. 病例3：发病第4天时右下肺大叶性肺炎改变，左下肺少许渗出影伴双侧少量胸腔积液（f），第12天（多西环素治疗后第8天）时右下肺实变明显吸收（g）。 3、治疗及随诊 7例患者均按照社区获得性肺炎经验性治疗效果欠佳，其中4例在院外治疗无效后转诊，所用的抗生素种类多（表2）。入院后积极探寻病原学，6例患者行气管镜检查，镜下表现支气管黏膜充血肿胀，管腔内少至中量白色或黄色分泌物（图2），行肺泡灌洗送检mNGS，另1例患者因出现心肌损害未行气管镜检查，送检痰液mNGS。确立诊断后均给予抗衣原体治疗，其中1例为阿奇霉素，6例早期均有莫西沙星治疗但仍病情进展，后加用多西环素联合治疗后病情好转，抗衣原体治疗14 d。所有患者复查胸部CT提示病灶均有明显吸收，症状缓解。 表2 7例患者发病后使用抗生素情况   图2：患者支气管分泌物和肺泡灌洗液大体像 左起第1罐为支气管分泌物，其余3罐为肺泡灌洗液。 讨论 鹦鹉热衣原体属于革兰阴性需氧的专性细胞内寄生的微生物，主要宿主为鸟类，其中宠物鸟（鹦鹉、长尾小鹦鹉、金刚鹦鹉和澳洲鹦鹉）和家禽（火鸡和鸭）最常将鹦鹉热衣原体传染给人类。禽类加工者和宠物鸟饲养者暴露于病原体的机会最多，人类感染病例可通过吸入来自受感染鸟类的尿液、粪便或其他排泄物的污染气溶胶而发生。但研究发现25%～50%的鹦鹉热症患者无鸟类接触史[5]。由于鹦鹉热衣原体耐干燥，其活性在室温下可以保存数月，并通过无症状鸟类传播，因此成为社区获得性肺炎其中的一种未受关注的非典型病原体，一项荟萃分析显示鹦鹉热肺炎约占社区获得性肺炎的1%[6]。本研究7例患者均为重症社区获得性鹦鹉热肺炎，其中4例患者有接触家禽史，3例否认鸟禽类暴露史。7例患者家中同期均无类似发病者，无人际间传播表现。 本组7例患者均为中老年，非免疫抑制宿主，男女比例5∶2。所有患者急性起病，存在高热、畏冷、乏力伴咳嗽、气促，多数伴有寒战及咳痰表现，但头痛、肌痛不明显，部分患者出现消化道症状和精神症状。实验室检查方面，7例患者血白细胞总数及中性分叶核比例正常或轻度增高，所有患者均存在淋巴细胞绝对值下降，C反应蛋白明显升高，5例出现降钙素原不同程度增高。大部分患者合并转氨酶升高、血钠降低。7例均发生Ⅰ型呼吸衰竭。胸部影像学表现为大片的实变及渗出改变，有支气管充气征，短时间内进展快，并伴有胸腔积液，无明显纵隔淋巴结肿大表现。研究显示鹦鹉热肺炎与非呼吸季节（即欧洲的晚春、夏季和初秋）、年龄<60岁及男性相关[7]。Spoorenberg等[8]研究显示鹦鹉热肺炎中位年龄为54岁，其中男性占71.4%。与140例有其他病因或不明病因的社区获得性肺炎患者进行比较，两种病因组之间没有显著的临床或人口统计学差异，鹦鹉热肺炎患者入院时中位体温（39.6 ℃比38.2 ℃）较高，白细胞计数（7.4×10^9/L比13.7×10^9/L）较低。另一项研究也显示鹦鹉热衣原体感染患者白细胞、中性粒细胞和降钙素原正常或略有增加，但C反应蛋白水平较高[9]。胸部CT显示肺上叶有支气管充气征实变及毛玻璃样影，开始向双肺扩散，伴粟粒状、结节状或实变影。Beeckman等[5]研究发现最常见的征象是单叶实变，可见支气管充气征，肺外侧野实变较重，呈扇形病变；也有磨玻璃样病变和支气管血管增厚。本组病例在年龄、性别及临床表现与报道研究较一致，影像首发于肺上叶不显著，未见报道的特点有淋巴细胞下降、合并胸腔积液。 7例患者病程中均出现呼吸衰竭伴肺内大片渗出影，同时合并有肺外症状，临床特征与军团菌肺炎类似。重症社区获得性肺炎常由非典型病原体引起如军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体。Gacouin等[10]研究比较入住重症监护室的军团菌和鹦鹉热衣原体感染的社区获得性肺炎的临床特征发现，重症鹦鹉热与军团病有许多共同的特征，包括肺外表现、生物学特征和结局，与军团病的患者相比，鹦鹉热患者更年轻（平均年龄48岁比60岁，P=0.007），较少吸烟者（38%比79%，P<0.001），更少的慢性疾病（15%比57%，P=0.02），胸部X线检查显示浸润影范围更少（中位2叶比3叶，P=0.007）。军团病是鹦鹉热一种重要的鉴别诊断，特别是在接触禽鸟、年龄较轻和最初几天疾病进展有限的情况下。 7例患者通过mNGS得以诊断，由于目前鹦鹉热肺炎仍缺乏理想的实验室诊断方法。鹦鹉热衣原体的培养和分离有效率低，且对实验人员危害大[11]。目前国际上标准的且最常用的衣原体血清学诊断方法是微量免疫荧光法，抗体效价在1∶16以上的测试结果被认为是暴露的证据，而恢复期抗体效价4倍或以上升高与临床相关性被认为是诊断标准。但由于只能在专业的实验室进行，医院推广难度大。另外血清学试验早期诊断价值低，适合回顾性诊断[12]。而聚合酶链反应由于特异性好、敏感性高，也逐渐成为分子生物学诊断的主流方法，但是目前国内没有针对鹦鹉热衣原体的聚合酶链反应，而且临床医生须怀疑鹦鹉热肺炎才可能进行，这就需要我们总结更多的病例临床特点以早期甄别。mNGS的优点是检测范围广，无需事先明确疑似病原体，可用于脑膜炎、脑炎和下呼吸道感染的诊断[13]，尤其在重症肺炎需要尽快明确病原体指导针对性抗感染方案，对疑难疾病罕见病原菌的诊断具有优势，不需要特异性扩增[14]。然而mNGS也存在缺陷，在病原体鉴定方面存在局限性，如缺乏公认的判读标准、测序结果与治疗关系不明确、耐药基因难以检测及检测费用明显高于传统检测手段[15]。 鹦鹉热肺炎推荐治疗药物为四环素、大环内酯和喹诺酮类药物[16]，治疗时间需要维持10～14 d以防止复发。本组7例患者在确诊前均使用多种广谱抗生素，疗效欠佳，同时发现6例使用莫西沙星下疾病仍进展、热程仍比较长，但对多西环素反应更快。美国胸科学会成人社区获得性肺炎管理共识指南推荐鹦鹉热肺炎的一线治疗是强力霉素而不是喹诺酮[17]。大多数患者在24 h内对治疗有反应；如果不进行相应治疗，鹦鹉热肺炎可能导致15%～20%的病死率，而经过治疗后病死率下降到1%[18]。因此对于重症社区获得性肺炎抗感染治疗无效时，尤其需要警惕本病并尽早诊断。本组6例患者接受口服多西环素治疗，1例静脉用阿奇霉素，治疗后复查胸部影像均明显吸收，无一例病情加重甚至死亡。 本临床研究的主要局限性在于样本量小，仅纳入7例严重的鹦鹉热肺炎患者，仅能反映该病的部分相关临床特征，无法概括全面。其次，本研究是一项回顾性研究，但我们没有使用聚合酶链反应、微量免疫荧光法来确认诊断。此外，本研究主要基于重症社区获得性肺炎经验性治疗无效后进行mNGS才发现，而病情较轻的患者可能未被发现，因此，这些结果可能不能一概而论。 综上所述，本文通过mNGS诊断的7例重症社区获得性鹦鹉热肺炎，总结了其相关的临床特征。对于有家禽或鸟类接触者，尤其男性中老年人群，无明显基础病，急性起病，高热、寒战伴咳嗽、气促，血白细胞计数正常或轻度升高，淋巴细胞计数下降，C反应蛋白明显增高，胸部影像呈现大片实变伴支气管充气征及少量胸腔积液，短期向双肺进展，β内酰胺类抗生素治疗效果差，即使喹诺酮类药物治疗效果欠佳下，仍需要高度警惕鹦鹉热衣原体感染，可经验性加用四环素类药物治疗，必要时通过mNGS进一步证实，尽快针对性病原治疗。 利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。 参考文献略。 引用本文：姚秀娟, 卢锋峰, 岳文香, 谢宝松, 陈愉生. 重症社区获得性鹦鹉热肺炎的临床分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(1): 2-6. doi: 10.7507/1671-6205.202011072  本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」 原链接戳：重症社区获得性鹦鹉热肺炎的临床分析 本文完 责编：Jerry |
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