UBE辅助切口的分类与应用

来源：北京大学首钢医院

作者：汪文龙　刘正

双通道脊柱内镜技术（Unilateral Biportal Endoscopy, UBE）最显著的特征便是观察通道（Viewing Portal）与工作通道（Working Portal）的分离，赋予了操作工具更大的自由度的同时也获得了更开阔的视野，但这并不代表双通道脊柱内镜仅有固定的两个切口，根据手术方式、个体差异和减压目标等不同，有时需要增加相应的辅助切口。

这些切口的正确应用可以大大提高操作效率，下面笔者将已经发表的和通过交流获得的各类辅助切口的信息汇总，并结合我中心部分切口应用的经验做简单综述如下。

01

Quarterback切口（“四分卫”切口）

Quarterback切口是最早被报道出来的辅助切口，韩国Choi Dae Jung于2018年首先报道其在L₅/S₁椎旁入路孔区减压中的应用，文中提到该切口可以应用在腰背肌肉软组织发达患者中作为出水口，也可以用做辅助椎旁入路对侧隐窝的减压。

Quarterback原意为美式橄榄球进攻方的四分卫（图1a），是进攻方中的核心角色，兼具多项重要使命。Quarterback切口与观察通道和工作通道相对位置关系（图1b）与进攻阵型中四分卫的位置一致，故此命名。

图1 a.美式橄榄球运动中四分卫的位置（图片来源于网络）；b.Choi文中报道的Quarterback切口位置示意图（图片来源于文献）；c.Kang文中报道的Quarterback切口的皮肤投影位置（图片来源于文献）

Quarterback切口在韩国的应用是比较早的，应用的范围也比较广。这一类切口不在观察通道和操作通道延长线上的切口统称为Quarterback切口，但一般Quarterback切口均在手术侧，该切口的主要功能是：

1. 在肌肉软组织发达患者作为出水通道；

2. 作为第二观察通道，方便进行椎旁入路手术时观察椎管内情况（图2）；

图2 Quarterback切口在椎旁入路中的定位方法与视野切换前后对比（图片为对文献中图片进行的加工）

3. 在Ex-TLIF中作为操作通道，由于其平行椎间隙，可用做对侧方植入的Cage进行横置（图3）；

图3 Ex-TLIF过程中利用Quarterback切口对cage进行横置（图片来源于文献）

4. 在常规UBE-LIF中作为放置硬膜牵开装置的通道，有时将其称为Quarterback-K切口。我中心现常规通过此切口放置克氏针进行硬膜牵拉，显著提高处理椎间隙、纤维环缝合过程中的安全性和效率（图4）；

图4 我中心使用克氏针经Quarterback切口对硬膜进行牵拉（图片来源我中心，引用转发需注明出处）

5. 利用Quarterback切口放置引流管，减少经操作切口放置引流管导致切口愈合不佳的问题（图5）。文献中还认为此方法在进行经皮钉植入过程中不影响引流。

图5 我中心利用Quarterback切口放置引流管可以减少伤口愈合不佳

02

Zhang’s Portal（张氏切口）

杭州市中医院张伟教授于2022年首先在国际上报道辅助第三切口（Auxiliary Third Portal）在脊髓型颈椎病UBE减压手术中的应用，该技术为其原创，具有很高的实用性，并将其命名为Zhang切口。

该切口位于手术对侧，主要目的是对辅助进行对侧减压，同时可以减小对中央骨性组织的破坏，对于严重狭窄的颈椎患者还可以减小过顶减压过程中对硬膜的刺激。该切口在颈椎后路手术中的具体位置（见图6）。

图6 Zhang切口在颈椎手术中的具体位置与术中操作工具定位（图片来源于文献）

Zhang切口与Quarterback切口最大的区别在于其位于观察通道对侧，此类切口具有很多重要的作用：

1. Zhang切口主要目标是对对侧椎管进行由外向内的减压，尤其是对对侧“Corner”的减压具有很多的优势（图7）。

图7 利用Zhang切口对对侧椎管进行自外向内的减压（图片来源于文献）

2. 对于腰椎ULBD手术也可使用Zhang切口（图8），主要是针对对侧Corner的处理。

图8 我中心在腰椎UBE-ULBD中应用Zhang切口对对侧Corner进行减压（图片来源我中心，引用转发需注明出处）和腰椎Zhang切口应用示意图（张伟教授提供）

3. 双Cage置入或对侧Cage置入通道（图9）。

图9 通过Zhang切口置入对侧Cage过程（张伟教授提供）

4. 辅助对滑脱患者对侧关节突松解。

5. Zhang切口一般为操作通道，但有时可用做观察通道来实现同侧双根减压。

03

融合器置入切口

韩国Heo Dong Hwa教授于2021年首先报道将OLIF大Cage应用于UBE-TLIF中，并将其命名为改良远外侧入路TLIF（Modified far lateral, TLIF），通过植入大Cage增加融合率并提供了间接减压的作用。

这种手术思想逐渐衍生出UBE Ex-TLIF手术，但在早期报道应用中需要增加融合器置入切口通道后方可实现，而椎旁入路（Paraspinal Approach）的UBE Ex-TLIF则不需要额外增加切口，Heo的这种旁正中入路（Paramedian Approach）虽需要额外切口，但对于中央椎管的减压优势更大（图10）。

图10 改良远外侧TLIF切口与Ex-TLIF切口对比以及增加切口的原因（图片为对文献中图片进行的加工）

文中并未提到Cage置入切口的具体位置，但根据图片和经验，该切口应该平行椎间隙，椎弓根外缘线外移2cm左右，长度根据Cage大小来决定（图11）。

图11 Heo等提出的改良远外侧入路TLIF手术中Cage置入切口（图片来源于文献）

我中心也遇到部分患者因为滑脱、腰前凸过大等情况，导致左侧融合手术时置入cage角度困难，从而需要额外进行cage置入切口的情况，患者术后疼痛较其他患者明显（图12）。

图12 我中心在对严重L5-S1滑脱患者置入Cage困难时采用额外切口（图片来源我中心，引用转发需注明出处）

04

其他特殊情况采用的辅助切口

文献中提到过一些特殊情况下会增加额外切口，这些切口都是为了进行特殊操作时应用的，没有普适性，可以根据个体特殊情况使用。

他们包括对硬膜修补时应用的额外切口、椎旁入路融合的同时进行ULBD进行的第二Quarterback切口（Q’切口）（图13）、滑脱复位需要对对侧小关节松解进行的对侧切口、清创、螺钉内固定置入等，在此不再一一赘述了。

图13 特殊情况下使用一些辅助切口（图片来源于文献）

笔者在整理资料过程中得到了杭州中医院张伟教授的精心指导，在此特向张伟教授表示诚挚的感谢！由于笔者学识有限，文中难免有疏忽或理解偏差的地方，请各位同道不吝赐教。文中资料部分尚未发表，若引用请注明出处。

专家简介

汪文龙

北京大学首钢医院骨科，主治医师，医学硕士。

研究方向：微创脊柱外科学，脊柱退行性疾病的诊治。累计发表脊柱外科中、英文论文10余篇。国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部会员。

刘正

北京大学首钢医院骨科副主任，脊柱组组长，主任医师。

北京大学副教授，中国协和医科大学骨科学博士，中国人民解放军总医院博士后，北京大学硕士生导师。

从事骨科和脊柱外科临床工作近20年，擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱侧弯、脊柱肿瘤、脊柱外伤、骨质疏松性脊柱压缩骨折等疾病的微创手术及开放手术治疗，尤其擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、胸椎管狭窄症的全脊柱内镜和双通道脊柱内镜下的微创手术治疗。

主持省部级基金2项，参与多项国家自然科学基金和省部级课题，发表论文20余篇，其中6篇SCI文章。

担任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部脊柱外科专业委员会常务委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会脊柱学组委员；中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会委员；北京医学会骨科学分会脊柱学组委员；北京医学会骨科学分会青年委员会委员；中西医结合学会骨科微创专业委员委员；AO Spine青年讲师。