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摘要 糖尿病高危人群是我国糖尿病预防事业的重点对象。针对糖尿病高危人群开展筛查和早期临床干预对降低我国糖尿病疾病负担有着重要的战略意义。本专家共识对国内外关于糖尿病风险筛查的基础与临床研究进行全面回顾与分析，结合我国国情，对我国糖尿病高危人群作出界定，推荐因地制宜地通过无创糖尿病风险评分或空腹血糖或糖化血红蛋白或脂联素检测进行糖尿病高危人群的初筛，对风险评分≥25分或空腹血糖或糖化血红蛋白升高但未达糖尿病诊断标准或脂联素水平不达标的人群进一步行口服葡萄糖耐量试验以确定糖代谢状态。推荐制定个性化风险管理方案，将生活方式干预与健康教育贯穿糖尿病高危人群临床干预的全程。推荐建立规范的随访制度，定期评估临床干预的效果，形成连续动态的糖尿病风险管理模式。 正文 随着生活方式和饮食结构的改变，我国糖尿病及糖尿病前期的患病率呈现逐年上升趋势，日益沉重的疾病负担为提高我国的慢病防控和国民健康水平带来了巨大挑战。糖尿病的三级预防策略要求我们不仅针对已经诊断糖尿病的患病人群进行科学系统的疾病管理，还要对潜在的高危人群进行早期筛查与干预，将预防的关口前移，避免糖尿病高危人群进展为糖尿病。随着无创糖尿病风险评分和以脂联素为代表的一系列糖尿病相关生物标志物的出现，糖尿病风险筛查迎来了理念与方法的革新。为了更加科学有效地进行糖尿病风险筛查，中国女医师协会糖尿病专业委员会、中华健康管理学杂志编辑委员会和中国健康促进基金会组织相关专家对国内外关于糖尿病风险筛查的基础与临床研究进行全面回顾与分析，结合我国国情撰写本共识，对糖尿病高危人群的筛查对象、筛查方法和干预方式作出了规范化建议，旨在为我国糖尿病的风险筛查和管理提供切实可行的循证指导。 第一部分 概述 一、糖尿病高危人群的定义 糖尿病高危人群是指糖尿病发病风险增高的人群。具有下列任何一个及以上的危险因素者，即为糖尿病高危人群：（1）年龄≥40岁；（2）有糖尿病前期史，包括糖耐量异常、空腹血糖受损或两者同时存在；（3）超重［体质指数（body mass index，BMI）≥24 kg/m2］或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）腹型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；（4）静坐生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病患者；（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；（7）高血压［收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg］或正在接受降压治疗；（8）血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇≤0.91 mmol/和（或）甘油三酯≥2.22 mmol/L］或正在接受调脂治疗；（9）冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者；（10）有一过性类固醇性糖尿病病史者；（11）多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；（12）长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗。 二、我国糖尿病高危人群患病现状 2020年流行病学调查研究显示，我国糖尿病患病率为12.8%，糖尿病前期患病率35.2%［1］。2010—2012年中国居民营养与健康状况监测数据显示，我国成年人代谢综合征患病率为11.0%，高血压患病率为22.4%［2, 3］。年龄、生活方式、高血压、超重及肥胖、血脂异常和糖尿病前期等均为糖尿病高危因素。糖尿病高危人群数量庞大，筛查和管理糖尿病高危人群是我国慢病管理的重要内容和对医务人员的巨大挑战。 三、糖尿病高危人群的健康风险 1. 进展为糖尿病的风险：诊断糖尿病前期后，每年约有5%~10%糖尿病前期患者进展为糖尿病［4］。我国大庆研究显示，糖耐量异常患者中每年有7%进展为2型糖尿病［5］。除了糖尿病前期以外，肥胖人群中2型糖尿病相对风险升高3.33倍［6］。 2. 发生心脑血管疾病的风险：糖尿病高危人群中，肥胖、血糖升高、高血压等危险因素均会增加心脑血管疾病的发生风险。荟萃分析显示，糖尿病前期患者心血管疾病风险升高15%，冠心病风险升高16%，脑卒中风险升高14%［7］。队列研究发现，高血压患者心血管疾病相对风险升高3.1倍［8］。肥胖是心脑血管疾病独立危险因素，超重男性脑卒中风险升高32%，而肥胖男性脑卒中风险升高达91%［9］。 3. 发生微血管病变的风险：糖尿病高危人群中，血糖升高、未控制的高血压和肥胖等危险因素与慢性肾脏病和视网膜病变风险相关。空腹血糖受损人群中，高血糖相关早期肾脏病变患病率达10%，大量蛋白尿患病率达1.1%，而血糖正常人群中上述患病率分别为6%和0.6%［10］。高血压、糖尿病前期、肥胖也是肾小球滤过率下降的独立危险因素。增龄、糖尿病前期均可升高视网膜病变发生率［11］。在糖尿病前期人群中的自主神经病变也可较早发生［12］。 4. 发生肿瘤的风险：糖尿病前期、肥胖和某些肿瘤存在共同的危险因素。肥胖与结肠癌、肝癌、胆管癌、胰腺癌、肾癌、非霍奇金淋巴瘤风险呈正相关，并使女性子宫内膜癌、乳腺癌、宫颈癌和卵巢癌风险升高［13］。而糖尿病前期患者肝癌、胃癌、结肠直肠癌风险亦显著增加［14］。 5. 发生神经精神障碍（痴呆、抑郁等）的风险：高血压、肥胖和糖尿病前期与痴呆、抑郁等神经精神障碍的风险呈正相关。糖尿病前期是认知功能进行性下降的独立危险因素，也与脑容量下降存在相关性［15］。与正常血糖人群相比，糖尿病前期患者抑郁症的发生风险升高11%［16］。 四、糖尿病高危人群早期筛查的意义 1. 提高国民健康水平：2016年我国发布了《“健康中国2030”规划纲要》［17］，将健康中国计划上升至国家战略高度，慢病防治工作成为提高国民健康水平的重中之重。糖尿病高危人群的筛查能够显著改善糖尿病的知晓率和诊治率，从危险因素阶段进行干预，显著提升国民健康水平。 2. 减少疾病治疗负担：糖尿病及其并发症带来严重的社会经济负担，而我国糖尿病诊断率仅达50%，对高危人群的早期筛查和干预能够显著减少疾病治疗负担。大庆研究表明，生活方式干预6年能够使糖耐量异常患者14年后糖尿病累计发生风险下降43%［5］。积极的生活方式干预是预防、延迟2型糖尿病发生最为经济有效的手段。 3. 慢病三级预防是关口前移：糖尿病三级预防除了对已诊断的糖尿病患者进行并发症预防即二级预防和减少糖尿病致残率、死亡率的三级预防以外，预防关口前移，即针对糖尿病高危人群早期筛查和干预的一级预防，是降低糖尿病患病率的关键阶段。 【推荐意见】糖尿病高危人群进展为糖尿病、发生心脑血管疾病和微血管病变的风险等均显著增加。在糖尿病高危人群中进行早期筛查对糖尿病的一级预防、降低疾病治疗负担和提高国民健康水平具有重要意义。 第二部分 糖尿病高危人群早期筛查的方法 一、传统筛查方法 1. 血糖检测方法：血糖检测是最简单直接的糖尿病筛查手段，包括静脉血浆血糖检测（空腹血糖、任意点血糖）、口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）、毛细血管血血糖检测（指尖血糖）、糖化血红蛋白检测等。但空腹血糖及随机血糖结果容易受到睡眠、情绪、饮食、运动等因素的影响。而糖化血红蛋白检测因为标准化、普及度、敏感度和特异度以及检测成本方面的问题，还不能在全国范围内广泛应用于糖尿病的早期筛查［18］。OGTT能够进一步降低漏诊率，但其复杂的操作过程增加了筛查的人力和时间成本。 2. 疾病评分模型方法：中国糖尿病风险评分（Chinese Diabetes Risk Score，CDRS）是一项利用全国范围内的糖尿病流行病学调查数据制定的评分体系［19］。该评分体系所纳入的变量包括年龄、性别、腰围、BMI、收缩压及糖尿病家族史，为糖尿病筛查和风险评估提供了可选择的模式化工具。通过非侵袭性的风险模型筛选出糖尿病高风险的人群，再进行更具针对性的筛查试验，如OGTT，是目前更符合中国国情和卫生经济学的做法［20］。 二、基于生物标志物的筛查方法 鉴于传统方法在糖尿病高危人群中未能满足筛查的所有临床需求，近些年来研究者们发现了一些生物标志物，对这些标志物进行筛查，能弥补传统筛查方法的不足。 1. 脂联素：脂联素是一种具有抗炎效应的保护性脂肪细胞因子，在调节胰岛素敏感性及葡萄糖代谢的过程中扮演重要角色［21］，可以作为糖尿病早期风险预测的新型指标。脂联素前瞻性研究结果显示高脂联素水平与2型糖尿病低风险相关［22］，低脂联素水平与2型糖尿病高风险相关［23］，低脂联素水平可预测进展为糖尿病的风险［24, 25］。提高脂联素水平能有效降低2型糖尿病的发生风险［26］。 脂联素测定在糖尿病早期筛查中具有以下优势：（1）在中国人群中具有良好的适用性及可操作性［27, 28］；（2）我国科研团队通过胶乳增强免疫比浊法首次制定出了中国人的脂联素参考值（男性参考值为：>3.0 mg/L，女性参考值为：>3.4 mg/L），为脂联素在中国人群中的临床应用奠定了基础［29］；（3）血清脂联素水平能直接反映2型糖尿病最核心的病理生理变化，提示疾病的病理进程［30, 31, 32］；（4）脂联素在血液中含量稳定，临床实践可行性强。在检测时不受进食与否、情绪波动等因素影响，在血液中的含量相对稳定，方便临床实施，适合大规模体检及普查。更精确、灵敏地预测2型糖尿病风险［33, 34, 35］。 2. 肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α：TNF-α是TNF超家族的成员之一，它能够通过介导氧化应激和多种转录介质途径的激活参与胰岛素抵抗及糖尿病的发生发展，还可以诱导胰腺组织特异性炎症，造成胰岛β细胞的损伤和功能障碍，是糖尿病的生物标志物之一［36, 37, 38］。但由于机体任何的炎症变化均可出现TNF-α水平的变化，TNF-α对糖尿病诊断的特异性较差，目前暂缺乏运用TNF-α进行糖尿病风险筛查的可靠证据。 3. 成纤维细胞生长因子（fibrosis growth factor，FGF）：FGF是一个庞大的蛋白质基因家族，参与细胞生长和分化、胚胎发育、血管生成和伤口修复愈合过程［39］。其中FGF19、FGF21和FGF23由于其结构上的独特性而拥有“激素样”作用，被称为具有“内分泌”性质的FGF［39］。血FGF21水平不仅预测糖尿病的发生，还与糖尿病病情进展及肾功能衰竭的风险相关，但FGF21目前还缺乏标准化的测量方法。由于FGF21可诱导脂联素表达且两者功能密切相关，测定FGF21/脂联素比值有可能可以更加准确地预测糖尿病的风险［40］。 4. 白细胞介素（interleukin，IL）系列：IL-6参与2型糖尿病的发生发展，高水平IL-6是2型糖尿病的独立危险因素［41, 42, 43, 44, 45］。IL-1β参与胰岛β细胞的损伤及凋亡，造成胰岛素分泌功能障碍，还会造成外周组织的胰岛素抵抗，进一步增加糖尿病的风险［46, 47, 48, 49］。然而，该系列作为预测糖尿病风险的生物标志物，在临床实践中可操作性以及经济成本效益还有待更多的临床研究进行探索与检验。 【推荐意见】血糖检测是最简单直接的糖尿病筛查手段。基于CDRS的无创预测模型是人群筛查的可靠手段之一。推荐以脂联素为代表的生物标志物检测作为糖尿病风险筛查的手段。 第三部分 实施糖尿病高危人群筛查的人员机构及流程 一、实施筛查的人员与机构 1. 基层医疗机构：实施糖尿病筛查的基层医疗机构主要包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）。基层医疗机构是糖尿病防治的首道防线，在日常初级医疗保障工作中应全面掌握管辖范围内2型糖尿病患者及其一级亲属的健康信息，建立良好的慢性病管理体系，及时发现具有糖尿病危险因素的人群，主动开展糖尿病风险筛查，承担糖尿病筛防责任。完善CDRS/空腹血糖/糖化血红蛋白/脂联素检测，是基层医疗机构实施糖尿病筛查的推荐形式。 2. 体检机构：建议将糖尿病高危因素的筛查（包括脂联素水平检测）纳入常规体检项目，对糖尿病风险评分超过25分的高风险人群应进行全面的血糖检测或建议其至专科就诊。 3. 糖尿病高危人群可能就诊的相关科室：糖尿病高危人群不仅会出现在内分泌科，还可能会出现在心内科、肾内科、老年科及体检中心等。对于一些特殊的病人，如PCOS的女性可能就诊于妇产科，长期口服抗精神病或抗抑郁药物的患者可能就诊于精神科，相关科室医务人员需要提高糖尿病风险筛查的意识，对糖尿病高危人群开展相应的评估。提前进行脂联素和/或空腹血糖或糖化血红蛋白测定，如有异常建议其专科就诊。 二、糖尿病高危人群筛查的实施流程 在普通人群中因地制宜地进行CDRS/空腹血糖/糖化血红蛋白/脂联素检测，其中风险评分≥25分或空腹血糖/糖化血红蛋白升高但未达糖尿病诊断标准或脂联素水平低的人群（男性：≤3.0 mg/L，女性：≤3.4 mg/L）进行下一步的OGTT，根据糖代谢状态及合并危险因素的情况进行分层干预。 【推荐意见】基层医疗机构、体检机构及相关临床科室的医务人员应承担糖尿病高危人群的筛查工作。首先因地制宜地通过CDRS模型或空腹血糖或糖化血红蛋白或脂联素检测进行糖尿病高危人群的初筛，风险评分≥25分或空腹血糖或糖化血红蛋白升高但未达糖尿病诊断标准或脂联素水平不达标的人群进一步行OGTT以确定糖代谢状态。 第四部分 糖尿病高危人群的干预 一、糖尿病高危人群进行干预的目的 对糖尿病高危人群进行干预的目的是预防和延缓糖尿病的发生，并预防糖尿病血管并发症的发生。 二、糖尿病高危人群干预的流程 1. 全面评估，危险分层：对初筛出的糖尿病高危人群应进行全面的健康信息采集及进一步行OGTT。 2. 明确可干预危险因素：在对糖尿病高危人群进行临床干预前，需要针对每个个体提出具体的健康问题，发现可干预的危险因素（如肥胖，高血压、血脂代谢紊乱等）及尚未达标的健康指标，为制定个性化管理方案打下基础。 3. 制定管理目标及方案：根据糖尿病高危人群的危险分层和健康问题制定个性化管理目标，根据患者的依从性、文化经济水平等因素共同制定实操性强、便于评估的干预方案。 4. 实施管理方案：根据制定的风险管理方案进行临床干预，鼓励家人和朋友共同参与到糖尿病高危人群的风险管理工作中，如果在风险管理方案实施过程中遇到困难应及时与医务人员进行沟通，进行必要的调整。 5. 评估管理效果：定期进行健康信息记录，每3~6个月到相应医疗机构随诊，完善相关化验检查，包括体格检查（如体重、腰围、血压等）、化验室检查（空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、脂联素、血脂检测等）以及心理测评，评估临床干预效果。 6. 调整管理目标及方案：根据临床干预效果及管理目标之间的差距以及方案实施过程中出现的困难，及时调整管理目标及方案细节，以改善干预效果。 7. 重复实施-评估-再调整环节：重复方案实施-评估-再调整环节，形成动态的糖尿病风险管理体系。 三、糖尿病高危人群临床干预的内容 1. 健康教育：健康教育的实施者包括基层医疗机构、体检中心和糖尿病高危人群可能就诊的相关科室，健康教育的对象应涵盖糖尿病高危人群及其家庭成员。有效的健康教育应当形成一个闭袢环路，反复评效、调整教育内容是健康教育显效的关键（图1）。  图1 糖尿病高危人群健康教育流程 2. 医学营养治疗：推荐均衡的饮食结构，按符合体重管理目标的能量摄入分配。糖尿病前期、高血压、血脂异常、PCOS、超重或肥胖者，体重应减轻5%~10%或使BMI维持于24 kg/m2以内，减重过程中每日能量负平衡500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）以上，其中高血压患者应控制每日钠盐（氯化钠）摄入量6 g以内。 根据公式：理想体重（kg）＝身高（cm）－105，计算理想体重，根据理想体重和每日活动量制定每日能量摄入总量（表1）。  每日所需能量中，50%~65%来自碳水化合物，20%~30%来自脂肪，15%~20%来自蛋白质［50］。每日食谱一日至少三餐，规律进食、定时定量。主食中粗、细粮搭配，全谷物、杂豆类占1/3。确定每日能量摄入总量后，可参考简易膳食估算表进行膳食分配（表2）［51, 52］。  减少饱和脂肪酸摄入，控制在30%以下。水果、蔬菜、全谷物、豆类食物富含膳食纤维，可适当增加。限制饮酒。必须饮酒时以1 g乙醇提供7 kcal能量计算，适当减少该日主食量摄入。 3. 运动干预：运动前要进行安全性评估。为实现良好的体重管理，推荐每周快速步行150 min以上的有氧运动治疗［53］。推荐每周至少2次的抗阻运动。多样的运动形式有利于增强运动的趣味性和患者依从性，临床工作者可参考美国糖尿病协会的运动干预共识为糖尿病高危人群选择合适的运动处方［54］。 4. 药物干预：对生活方式干预效果不佳者，药物干预具有明确的延缓糖尿病进程的作用，总体上存在远期获益。对糖尿病高危人群，基于循证证据，可选择的药物主要为阿卡波糖［55］和二甲双胍［52］。一些临床研究认为使用吡格列酮［56］、胰高糖素样肽（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂［57］也可获益，但证据尚不充分，不推荐其作为糖尿病高危人群的干预用药。 四、糖尿病高危人群干预的效果评估 糖尿病高危人群在接受临床干预后，每3~6个月需进行系统的干预效果评估，评估内容主要包括常规评估及基于脂联素水平的评估。 1. 常规评估：针对糖尿病高危人群的基本健康指标进行评估，如达到以下标准，则视为干预有效：（1）超重或肥胖者BMI达到或者接近24 kg/m2或者体重下降至少7%，并长期维持；（2）糖代谢异常者的血糖达到正常水平或者血糖水平不进展（空腹血糖、糖化血红蛋白、OGTT）；（3）合并的心血管代谢疾病控制良好，如高血压患者血压控制至低于140/90 mmHg，血脂代谢紊乱患者的高血脂状态得以纠正等。 2. 脂联素水平的评估：生活方式干预或二甲双胍治疗一年后，脂联素水平会回升，2型糖尿病风险降低［53］。2型糖尿病患者有氧运动后脂联素水平出现显著升高，同时伴有糖代谢的改善［58］。这些证据提示脂联素水平与糖尿病前期干预有效性动态相关，可作为较为成熟的评估干预效果的指标。 五、糖尿病高危人群的随访管理 1. 建立健康档案，登记个人信息：以社区卫生服务中心或定点医疗服务单位为依托，建立糖尿病高危人群健康档案，完善个人信息的登记，形成连续的、可追踪的糖尿病风险管理模式。 2. 定期随访：每3~6个月进行面对面或电话访谈，了解糖尿病高风险人群目前的血糖水平及饮食、运动情况，提醒正在接受临床干预的高危人群定期完成干预效果评估并及时记录相关数据，并与建档数据及上一次评估数据进行比较，及时掌握动态变化。 3. 监测转归：所有的糖尿病高危人群每年至少进行1次脂联素的检测，如有异常者，需进一步行OGTT；所有接受临床干预的糖尿病高危人群，应根据前述的干预效果评估要求进行临床转归的监测。 【推荐意见】糖尿病高危人群应对可能合并的危险因素进行评估，结合具体的健康问题制定个性化的管理目标及方案。生活方式干预与健康教育应贯穿糖尿病高危人群临床干预的全程。建立规范的随访制度，定期评估临床干预的效果，推荐将脂联素水平作为干预疗效评价指标之一，形成连续动态的糖尿病风险管理模式。 第五部分 总结与展望 2型糖尿病及其并发症构成了重大的世界性公共卫生问题。在工业化、城市化、全球化浪潮的冲击下，中国2型糖尿病的疾病负担日益沉重。进行糖尿病的早期预防，控制日益庞大的糖尿病人口，对减少疾病开支，提高全民健康水平有着重要的战略意义。 随着科技的发展，现今我们拥有了更多进行糖尿病风险筛查的可靠手段。无创性的CDRS模型仍然是经典的筛查工具，其成本低、可操作性强的特点使之成为人群普筛的优选。而新兴的脂联素检测方法不仅能够更为精准地定位糖尿病高风险人群，还能动态评估临床干预的有效性，成为糖尿病风险筛查及个性化代谢健康管理新指标。在医疗检测设备可及和经济条件允许的情况下，采用以脂联素检测为基础的糖尿病高危人群筛查及管理模式（图2），有助于践行个性化代谢健康管理的新理念，实现糖尿病风险的动态管理。  图2 糖尿病高危人群筛查及管理流程图 本专家共识为中国糖尿病高危人群提供了一个经济效益高、可操作性强的糖尿病风险筛查及管理模式，通过筛查-干预-评估环节的循环往复，能更好地实现糖尿病预防关口前移的目标，推动我国糖尿病防治事业的进一步发展。 |
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