跟随大师学经方：五苓散临证应用要点

胡希恕经方医学

理论基础

五苓散载于《伤寒杂病论》，涉及《伤寒论》第71~74、141、156、244、386条及《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条。依据条文，五苓散证的临床表现可分为三类：

第一类表现为脉浮、微热，或发热、汗出、头痛、身疼痛。此系邪气袭表、正邪交争、营卫不和、经气不利所致；

第二类表现为脐下悸、小便不利，或小便数、消渴，或渴欲饮水，或渴而口燥烦。水饮流动不居，动于下焦故脐下悸。水饮内停，不能下输膀胱则小便不利。水饮下注膀胱，而膀胱气化功能失调，开合失常则小便数。水饮阻滞气机，津液输布障碍，无法上潮润泽口腔，故口渴、口燥，或渴欲饮水；

第三类表现为心下痞、水入则吐、吐涎沫而癫眩。心下痞是因误下后水饮伴冲气逆迫于心下。水入则吐，吐涎沫而癫眩，皆由水饮随气上冲引起。

据上所述，五苓散证的整体病机可概括为太阳表虚、水饮停滞兼气冲饮逆，与此相对应，治疗上应予解表利饮、平降气冲。

五苓散组成：猪苓(去皮)十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝(去皮)半两。此方集合猪苓、泽泻、白术、茯苓诸药，侧重利水逐饮，泽泻用量独重，取其甘寒之性，为方中主药，以解除烦渴，并与猪苓为伍而兼清里热；佐以桂枝不仅解外，而且降气冲，促使水饮不致上逆而下行。五药相配，表里双解，共奏解外降冲、利饮清热功效。通过以药测证，可知五苓散证还有一类由里热引起的脉证表现，其热主要源于水饮郁而化热，其临床可见发热、不恶寒、尿灼热、脉数等。

临证经验

1.重视六经方证辨识

五苓散证划归太阳太阴阳明合病证范畴，冯老运用五苓散通常是首辨六经，即通过分析患者具体的脉证信息，辨清病位(表、里、半表半里)、病性(阴阳病性，寒热、虚实从属于阴阳)，判断表阳证(太阳病)、里阴证(太阴病)与里阳证(阳明病)，或者直接以《伤寒论》六经提纲证及辅助提纲证为标准，诊断太阳病、太阴病及阳明病。其次是在太阳太阴阳明合病的基础上，结合“小便频数或小便不利，伴或不伴口渴”的主症，辨属五苓散证，有是证用是方，进而给予五苓散治疗。

2.不拘仲景原方

冯老师临床运用五苓散，不囿于仲景原方剂型、药物及剂量配比。其一，常应用五苓散汤剂。原方使用散剂，而现在药房多不备有，冯老师认为换作汤剂运用亦可，但治疗水逆证仍以服用散剂为佳。

其二，出于增强疗效和病情之需，多以苍术易方中白术，并调整原方剂量配比。张仲景用术均选白术，《神农本草经》言其“术味苦温，主风寒湿痹”，《本草汇言》言其“散湿除痹”，苍术祛湿之功优于白术，当水湿较盛时，多取苍术，如平胃散、九味羌活汤等。为加大祛饮力量，冯老师应用五苓散时多用苍术替代白术，其常用剂量为：猪苓10g，泽泻10~18g，苍术10~15g，茯苓12g，桂枝10g。根据药量与病情相适应的量证原则，水饮偏盛者，可多投泽泻、苍术，反之少予。但因泽泻有通大便作用，故大便溏时，泽泻用量反而宜小。

3.联合应用经方

冯老在运用五苓散时，若病情需要，根据方证对应法则，常联用其他经方：

兼见口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的少阳郁热证，合用小柴胡汤；

汗出、心悸、失眠、烦惊的外邪里热证，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；

心下痞、纳差、便溏、小便不利的里虚停饮证，合用外台茯苓饮；

腰及腰以下部位冷凉、麻木或疼痛的寒湿下注证，合用肾着汤等。

4.据证增添药味

冯老师运用五苓散，往往不删减药味，常为治疗兼证、增强疗效，而按照药证对应要求，适当添加药味。

若见乏力，纳差，便溏，加山药补虚止泻；

泛酸，喜热食，胃脘凉，加吴茱萸温中散寒，降逆祛饮；

汗出多，恶风不显，里热较重者，加生龙骨、生牡蛎清热敛汗；

汗出不著，但阳明郁热甚者，加知母清泻里热兼以补虚；

饮郁化热明显，加生薏苡仁清热利饮；

汗出，恶风甚，表虚显著者，加黄芪固表止汗；

小便不利兼血瘀者，加血余炭利尿祛瘀等。

验案举隅

孙某，男，28岁。主诉：尿灼热1周。患者1周前饮酒后出现尿灼热，未予诊治，因症状不能自行缓解而来诊。刻诊见：尿灼热，尿不尽，腰酸，汗出多，口中和，无盗汗，大便稀。舌淡苔白，脉沉弱数。体征：无发热，双肾区无叩击痛，下腹无压痛。西医诊断：尿路感染。中医诊断：淋证，证属太阳表虚、太阴停饮兼阳明郁热。方选五苓散，处方：

桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻10g，苍术10g

7剂，1剂/天，水煎分2次温服。

结果：7剂服完，患者尿灼热、尿不尽症状消失，大便正常，腰酸不明显。

按：本案患者大便稀、尿不尽、口中和、舌淡苔白、脉沉弱，根据《伤寒论》第277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”辨为太阴病之水饮停滞证。里有停饮者，兼见尿灼热，脉数，提示饮郁化热，辨系阳明病。依据汗出、腰酸，判断表证存在，联系患者年轻，并且停饮较快从阳化热，辨属表阳证，亦即太阳病。因此综合辨证为太阳太阴阳明合病，在此基础上结合“小便异常”之证，判为五苓散证，有是证用是方，从而予以五苓散治疗。因方证合拍，故收效颇佳。

结语

五苓散系临床常用经方，一般认为具有利水渗湿、温阳化气功效，主治膀胱气化不利之蓄水证。根据《伤寒论》六经来自八纲的理论，冯老师认为五苓散解外降冲、利饮清热，主治太阳太阴阳明合病证。临证之时，遵从先辨六经、继辨方证的原则来运用五苓散，可以不守仲景原方，但须依据兼夹的方证、药证而联用其他方剂和增添药味。这无疑拓展了对五苓散的认识，为临床应用五苓散提供了新的思路与经验。

编辑：木易火耳