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引言 拯救脓毒症运动(SSC)关于脓毒症和脓毒性休克管理的国际指南建议尽早开始液体复苏、给予广谱抗菌药物，并在脓毒性休克患者中使用一线升压药去甲肾上腺素。脓毒性休克患者的炎症状态导致血管内皮损伤和内皮糖萼脱落，导致通透性增加、微循环功能障碍和血管麻痹。复苏液体仍然是通过恢复血管内容量、心输出量和氧输送来减轻脓毒性休克中血流动力学损害的一线疗法。然而，复苏液体的效果会在30-60min内消退，当需要更多针对疾病的治疗(如血管加压药和抗菌药物)时限制了其重复应用的益处。在脓毒症和脓毒性休克患者中快速开始抗菌治疗的重要性已得到充分证实，并且对于脓毒性休克患者，每延迟1h抗菌药物给药与较差的预后密切相关。因此，在明确或疑似脓毒症的第1h内开始使用抗菌药物是必要的。 脓毒性休克初始治疗除了复苏液体和抗菌药物外，SSC指南没有就血管活性药物和糖皮质激素的使用时机提供明确建议，从而导致临床实践上的差异。临床医生认识到患者对脓毒性休克治疗的反应是存在差异的，因此很难制定普遍的建议。本文就当前血管加压治疗和糖皮质激素的使用时机的研究作一综述并描绘了目前的知识空白，以及开始这些治疗的考虑因素(图1)。目的是为床边临床医生提供指导，以帮助进行适当时机的干预。
图1 SSC指南关于血管加压药和糖皮质激素使用时机的知识空白和相关建议（基于80kg体重） 升压药治疗的时机 SSC指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管加压药。当无法达到目标平均动脉压(MAP)时，建议加用血管加压素而不是增加去甲肾上腺素剂量。对于尽管使用去甲肾上腺素和血管加压素但MAP水平仍不达标的患者，肾上腺素是推荐的替代品。尽管有足够的复苏，但在有心功能不全和持续低灌注的脓毒性休克患者中，可在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺。尽管多巴胺以前在纠正低血压方面发挥了主要作用，但证据却相反，与去甲肾上腺素相比，荟萃分析显示其病死率增加。再加上高剂量多巴胺对心肌的过度β刺激会导致不良心律失常，这限制了多巴胺在脓毒性休克中的应用，仅限于其他儿茶酚胺(去甲肾上腺素或肾上腺素)不可用时。虽然指南强烈推荐使用去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管活性药物，但比较可用的二线药物的数据有限。因此，应使用基于血管活性药物治疗药理学、所需药效学作用和患者特征的个体化方法来决定血管活性药物治疗方案。 虽然“高剂量”儿茶酚胺的真正定义仍然存在争议，但有证据表明去甲肾上腺素单药治疗在一系列超治疗剂量范围内会造成伤害。必须考虑血管加压药治疗的风险，并应使用最低有效剂量，因为多项评估表明，较高的儿茶酚胺剂量，尤其是超过0.5-1ug/kg/min的剂量，与不良反应和病死率独立相关。一项评估需要大剂量血管加压药的脓毒性休克患者生存率的回顾性研究报告提示，与病死率增加相关的基于体重的血管加压药平均剂量(敏感性为73%，特异性为74%)>0.75ug/kg/min。因此，早期多模式升压药治疗的基本原则强调在休克时间线的早期使用多种升压药，而不必在当某种升压药无效后使用。在这里，较少的儿茶酚胺和更多的辅助治疗环境将被认为是有益的。需要注意的是，即使对于去甲肾上腺素等特定的血管加压药，文献中关于剂量的报告也不一致。总的来说，研究报告了可互换使用重酒石酸去甲肾上腺素、去甲肾上腺素碱和去甲肾上腺素盐酸盐的剂量。这些产品每单位携带不同的去甲肾上腺素基础剂量，这增加了报告最佳剂量以启动血管活性药物的复杂性。 在脓毒性休克中早期使用血管加压药的一个关键方面是与充分液体复苏的相互作用。CHASERS研究评估了血管加压药的使用和液体给药，在这个多中心、前瞻性、观察性队列中，结果显示，休克前6h内增加血管加压药剂量强度(VDI)则30d住院病死率增加，VDI定义为在所有血管加压药中输注的等效去甲肾上腺素的总血管加压药剂量。随着VDI的增加，前24h病死率仍然较高，其中血管加压药的中位剂量为8.5ug/min去甲肾上腺素当量(相当于80kg患者的0.1ug/kg/min)。有趣的是，接受至少2000mL的液体量减弱了VDI与病死率增加之间的关联。此外，早期高VDI，定义为在前6h内开始使用血管加压药和VDI≥15ug/min去甲肾上腺素当量，与早期低VDI相比病死率更低。虽然这项研究没有评估基于体重的血管加压药剂量，但在80kg的患者中，15ug/min的去甲肾上腺素当量相当于大约0.2ug/kg/min。重要的是，CHASERS研究中的所有这些分析都针对疾病因素的严重程度进行了调整，例如APACHEIII评分、合并症和其他复苏干预措施。相比之下，最近发表的一项前瞻性、多中心、观察性研究根据与液体复苏相关的血管加压时间将患者分为早期和晚期血管加压组。在这项倾向匹配分析中，如果在液体输注后1h内开始使用升压药，则28d病死率的风险更大(47.7%对33.6%；p =0.013)。虽然两组都接受了超过30mL/kg的液体，但在确认休克后6h内，晚期血管加压药组的液体量更大(33.4±21.0vs.38.0±15.7mL/kg；P=0.046)，本研究未报告血管加压药的剂量。需要未来的研究来评估脓毒症中液体和血管加压药启动与限制性液体策略之间的关系。虽然目前还不能确定理想液体复苏的阈值，但适当的血管内复苏似乎可以减少血管加压药剂量与病死率之间的关系。 平衡血管加压药和限制儿茶酚胺剂量之间的需求，引发了对脓毒性休克和持续性低血压患者开始血管加压药的时间的质疑。脓毒性休克重症患者的低血压与病死率和器官系统损伤密切相关。不管对儿茶酚胺剂量过高的担忧如何，去甲肾上腺素的启动对于脓毒性休克是实现MAP目标和恢复重要器官灌注的基础。当延迟时，尤其是超过6h，患者似乎需要更长时间的血管加压药，导致未解决的休克。确定启动血管加压药的确切时间具有挑战性。有人提出，低舒张压(DAP)反映血管张力的丧失和全身血管舒张。然而，DAP传统上并未纳入脓毒性休克的定义，其效用值得进一步研究。一项评估血管加压药开始之前和开始时DAP与心率(舒张性休克指数，DSI)之间比率的研究报告称，DSI的增加与死亡风险的增加有关，并且DSI可用于指导开始血管加压药的适当时间治疗。 应考虑早期和积极使用血管加压药，其得到多项研究的支持，这些研究指出延迟治疗与病死率增加之间存在关联。这些发现与2018年SSC 1h Bundle一致，该bundle建议在容量复苏期间或之后的第1h内使用升压药治疗。一项小型回顾性研究发现，适当的早期抗菌药物和实现充分的全身灌注(而不是宽松的血管加压药治疗)与器官功能的改善有关。然而，随后的回顾性分析发现，血管加压药治疗延迟会恶化临床结果，包括病死率。一项评估发现，去甲肾上腺素起始时间每延迟1h，病死率就会增加5.3%。鉴于先前回顾性研究的局限性，CENSER试验是一项单中心、前瞻性、双盲、安慰剂对照试验评估了随机接受早期低剂量去甲肾上腺素或安慰剂的患者休克控制率。休克控制率定义为持续平均动脉压至少为65mmHg，并有充分灌注的证据。早期血管加压药组在1.5h接受去甲肾上腺素，而标准治疗组为3h。早期血管加压药组76.1%的患者在6h时达到休克控制，而标准组为48.4%(P <0.001)。虽然28d病死率没有差异，但早期去甲肾上腺素组的心源性肺水肿和新发心律失常的发生率较低。此外，早期的血管加压药可以通过增强液体的作用和避免液体超负荷来限制液体正平衡在脓毒性休克中的有害影响。在一项针对脓毒性休克患者的回顾性研究中，在复苏的前2h内接受去甲肾上腺素的患者接受的液体少于接受延迟血管加压药的患者。去甲肾上腺素应及早开始使用，最好在休克发作后1h内使用，并在充分液体复苏后使用。 辅助血管加压药治疗开始时间 1.血管加压素 血管加压素是一种非儿茶酚胺血管活性药，对血管加压素-1(V1)受体具有药理活性，可引起血管收缩和V2介导的抗利尿活性。具有里程碑意义的VASST研究比较了血管加压素和去甲肾上腺素与单独去甲肾上腺素的使用的疗效。总体而言，两组之间的28d病死率没有差异(35.4%的血管加压素vs.39.3%的去甲肾上腺素)。然而，亚组分析发现，在不太严重的脓毒性休克患者中使用血管加压素可以降低病死率，这些患者是随机分组时去甲肾上腺素剂量≤15ug/min和随机分组时乳酸浓度≤1.4mmol/L的患者。随后，与去甲肾上腺素单药治疗相比，在去甲肾上腺素的前4h内启动的早期血管加压素的单中心、前瞻性、开放标签试验显示更快地实现和维持目标MAP。实现目标MAP和减少儿茶酚胺剂量需求一直是使用血管加压素的一致发现，并且也与改善结果相关。最近的一项回顾性观察评估发现，在调整SOFA评分、APACHEIII评分、儿茶酚胺剂量后，在开始使用血管加压素后6h达到积极的血流动力学反应(发生在45.4%的血管加压素接受者中)与降低ICU病死率独立相关(OR0.51；95% CI0.35–0.76)。这些研究结果表明，早期使用血管加压素可能是有益的，并且可以针对血流动力学反应继续使用。 与单独接受去甲肾上腺素相比，当随机分组的去甲肾上腺素剂量≤15ug/min时，VASST显示血管加压素组的病死率降低。仅评估血管加压素的观察性分析显示出类似的趋势。一项评估发现，血管加压素开始时的去甲肾上腺素等效剂量与ICU病死率的增加独立相关(OR，3.14；95% CI1.36–7.28)。此外，最近的一项评估发现，在调整疾病严重程度协变量(包括SOFA评分和APACHEIII评分)后，血管加压素起始时间时去甲肾上腺素当量剂量低于60ug/min的情况下每增加10ug/min，住院病死率的几率增加20.7%(OR，1.21；95% CI1.09–1.34)。在血管加压素开始时，当去甲肾上腺素当量剂量超过60ug/min时，未检测到相关性。关于临床标志物乳酸，数据显示与ICU病死率增加有关，这取决于血管加压素开始的时间(OR，1.10；95% CI1.04–1.18)。一项评估发现，当在休克后12h开始使用血管加压素时，乳酸浓度每增加1mmol/L，院内病死率的几率就会增加18%。相比之下，VASST研究和上述回顾性评估并未发现从休克到开始使用血管加压素的时间(以h为单位)与临床结果之间的关联。这些数据表明，当患者使用低去甲肾上腺素当量剂量或乳酸浓度低时，应开始使用血管加压素，而不是延迟治疗直至临床标志物显著升高(表明病情更严重)。早期血管加压素的益处可能是由于其涉及内分泌替代的机制，因为已知血管加压素水平在低血压后迅速降低。第二个理由可能是其节省去甲肾上腺素，限制了免疫调节作用和去甲肾上腺素的暴露。无论如何，应该努力尽早开始使用血管加压素，而不是延迟治疗。 去甲肾上腺素当量剂量和乳酸浓度是重要的标志物，可用于帮助确定脓毒性休克患者何时开始使用血管加压素。然而，目前尚不清楚一个标记是否比另一个更具预测性，或者如何同时利用这两个标记。2021年版的SSC指南支持这些主题，并建议在未达到目标MAP的患者中在去甲肾上腺素的基础上加用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。在临床上，在床边，特别是如果乳酸浓度不容易获得或最近没有被抽取，似乎去甲肾上腺素等效剂量可能是更容易使用的标志物，应在剂量超过10-15ug/min之前考虑开始血管加压素(80kg患者为0.1–0.2ug/kg/min)。 2.血管紧张素Ⅱ 血管紧张素II是由血管紧张素转换酶(ACE)裂解血管紧张素I产生的八肽，对血管紧张素II1型受体具有高亲和力。刺激外周血管平滑肌上的这种G蛋白偶联受体会导致醛固酮分泌、内源性血管加压素释放以及直接的动脉和静脉血管收缩。在ATHOS-3研究中，患者出现难治性休克，在入组时需要至少0.2ug/kg/min的去甲肾上腺素等效物，中位数为0.34ug/kg/min。随后，早期的上市后评估表明，血管紧张素II的临床应用与ATHOS-3不一致。这些研究包括所有接受血管紧张素II治疗的血管扩张性休克患者，其中大多数患有脓毒性休克。血管紧张素启动时的背景血管升压药需求为0.58ug/kg/min和0.55ug/kg/min，远高于ATHOS-3研究。 在ATHOS-3中，接受血管紧张素II的患者中有69.9%达到了主要的血流动力学终点，而标准治疗组这一比例为23.4%(OR，7.95；95% CI4.76–13.3，P <0.001)。上市后评估中也发现了类似的血流动力学反应性(WieruszewskI等人，67%；Smith等人，80.1%)，尽管定义各不相同。然而，在分析中，与无反应者相比，对血管紧张素II有阳性血流动力学反应者在30d时死亡的可能性较小(风险比HR0.50；95% CI0.35–0.71，P <0.001)。此外，血清乳酸浓度较低的患者更可能对血管紧张素II产生积极的血流动力学反应(OR，1.11/mmol/L；95% CI1.05-1.17，P <0.001)并有30d存活 (病死率HR0.94，每mmol/L；95% CI0.91–0.96，P <0.001)。当按基线血管升压药需求二分类时，如果基线血管升压药需求较低(<0.5ug/kg/min)，ATHOS-3中的血管紧张素II受体更有可能达到血压目标。考虑到上市后环境中对血管升压药的基线要求，注意到更大的血管升压药节约效应。这在需要<0.2ug/kg/min的患者中更为明显(3h的平均差异，-97.7%；95% CI-171.7至-23.8%，P =0.01)，但结果仍然适用于<0.3ug/ kg/min，尽管程度较轻(3h时的平均差异，-68.3%；95% CI-133.5至 -3.0%，P =0.04)。这些数据表明，血管紧张素II的应用具有最大的早期成功机会，并且在休克不太严重时对结局产生积极影响。 在ATHOS-3研究中，与安慰剂相比，血管紧张素II组患者在3h内经历了更显著的背景血管加压药剂量变化(-0.03vs. +0.03ug/kg/min，P <0.001)。WieruszewskI等人发现血管紧张素II反应者在3h时的背景血管升压剂剂量变化为-0.20ug/kg/min，血管升压药保留效果更显著。尽管大多数人接受血管加压素(n=248,92%)，但在多变量分析中，那些已经接受血管加压素的人更有可能对血管紧张素II产生有利的血流动力学反应(OR，6.05；95% CI1.98-18.6，P =0.002)。同样，Smith等人发现3h血管加压药剂量的平均差异为-0.16ug/kg/min。这些差异和更大的血管升压药节省效果是否是由于更高的基线血管升压药需求或滴定方案和目标血压目标的差异仍不清楚。 似乎有一部分内源性肾素-血管紧张素系统功能紊乱的患者对血管紧张素II有显著反应，并且可能受益于早期给药。当ACE存在缺陷或不足时，内源性血管紧张素II不会产生，导致血管紧张素I和肾素蓄积。这增加了可被脑啡肽酶和ACE-2降解的底物量，导致血管扩张性血管紧张素副产物的积累，即血管紧张素1-9和血管紧张素1-7。这些物质为肾小球旁细胞提供反馈，以产生额外的肾素，进一步增强血管舒张途径。因此，来自ATHOS-3研究的高肾素患者(即血管紧张素I与血管紧张素II相比过量)在使用血管紧张素II时与安慰剂相比具有显著的死亡保护作用(28d生存率70%vs51%，HR,0.56;95% CI0.35–0.88,P =0.01)。因此，通过外源性血管紧张素II给药抑制这种灾难性的负反馈回路并防止血管舒张介质的大量积聚可作为改善脓毒性休克预后的机制。 3.肾上腺素 儿茶酚胺辅助药物(包括肾上腺素)的确切剂量和升级时间尚不清楚。如前所述，肾上腺素通常被认为是组织灌注不足和心输出量减少的原因，并且由于其β受体作用和缺乏血管加压素的正性肌力支持，因此在混合心源性休克患者中可能优于血管加压素。一项新的研究检查了在脓毒性休克患者中开始使用肾上腺素的最佳去甲肾上腺素等效剂量。本研究确定了37-133ug/min的最佳去甲肾上腺素等效剂量范围，以在80kg的患者中启动肾上腺素，即0.5-1.7ug/kg/min。在这个剂量范围内，29%的患者在开始使用肾上腺素时实现了血流动力学稳定，而在该剂量范围之外开始使用肾上腺素的患者中，这一比例为15%(P =0.03)。基于这些数据，建议将37-133ug/min的去甲肾上腺素等效剂量作为起始肾上腺素的理想阈值，应避免将肾上腺素给药延迟至去甲肾上腺素剂量超过133ug/min。延迟治疗可能会影响血流动力学稳定性的实现并且可能是徒劳的。在开始使用去甲肾上腺素后，可以考虑在先前描述的去甲肾上腺素当量剂量下升级为肾上腺素，同时考虑保留儿茶酚胺的策略。由于没有关于其他辅助儿茶酚胺药物的最佳时机的数据，因此必须谨慎升级以避免过度的儿茶酚胺暴露。使用肾上腺素时，应监测不良事件，包括快速性心律失常、高血糖、低钾血症和高乳酸血症。 非儿茶酚胺类升压药的使用时间 在一线应用去甲肾上腺素后，由于临床试验方法和回顾性队列研究外推到临床实践的限制，次要非儿茶酚胺血管加压药的选择和时机仍不清楚。无论如何，过量的儿茶酚胺暴露会增加心律失常、严重器官损伤和组织缺血的风险。高剂量的升压药和显著的累积暴露与脓毒性休克的较差结局相关。即使在血管紧张素II接受者中，去甲肾上腺素需求量更大的人也更有可能死亡(HR，1.61/1ug/kg/min；95% CI1.03–2.51p =0.037)。因此，使用血管加压素和血管紧张素II以尽量减少儿茶酚胺类暴露可能是改善脓毒性休克结局和减少灌注不足的额外机制。 去甲肾上腺素等效剂量可用于确定脓毒性休克患者何时开始使用血管加压素和血管紧张素II。如前所述，应在剂量超过10-15ug/min(80kg患者为0.1-0.2ug/kg/min)之前考虑开始使用血管加压素。同样，当血管加压素后血流动力学未达到稳定时，血管紧张素II应迅速跟进，因为数据表明其具有协同作用。这种添加可能在去甲肾上腺素剂量超过15–25ug/min(80kg患者为0.2–0.3ug/kg/min)之前进行，以避免儿茶酚胺毒性。 随着各种休克表型的复杂分子机制不断增长，有必要确定生物标志物引导的非儿茶酚胺血管加压药启动的作用，以真正实现个体化及时复苏。已成为潜在目标的竞争者包括血浆血管加压素浓度和直接肾素浓度。尽管在回顾性研究中，休克时血浆血管加压素浓度与对血管加压素的良好血流动力学反应之间的密切关系尚未得到证实，但由于快速血管加压素血浆清除机制，仍有机会确定严重缺乏血管加压素的表现。另一方面，肾素在预测低血压患者的住院和ICU病死率方面一直优于乳酸。除了高肾素血症与对血管紧张素II的良好反应之间的密切关系外，肾素正迅速发展成为一种有前途的休克预后指标。将这些敏感和特异性的生物标志物结合起来，理想情况下是通过即时检测的开发，以及当前休克病例的临床特征，对于脓毒症快速治疗的未来至关重要。 糖皮质激素治疗开始时间 脓毒性休克的高炎症状态导致血管舒张和低血压。糖皮质激素通过抑制NF-KB的抗炎特性用于治疗脓毒性休克，从而减少白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α和TNF受体1和2。此外，糖皮质激素抑制一氧化氮(NO)合酶，抑制脓毒症诱导的NO介导的血管舒张。最后，外源性糖皮质激素可解决皮质醇水平不足的问题，减轻导致脓毒性休克进一步血流动力学不稳定的相对肾上腺功能不全。 糖皮质激素治疗在脓毒性休克中的作用仍有争议。围绕诸如休克持续时间、血管加压药需求和病死率等益处存在争议，必须权衡包括感染、高血糖和高钠血症在内的不良事件。四项大型随机对照试验评估了脓毒性休克患者使用糖皮质激素的疗效，但结果不一致。APROCCHSS试验表明，与安慰剂相比，接受低剂量糖皮质激素治疗的脓毒性休克患者的全因病死率显著降低。相比之下，CORTICUS试验、ADRENAL试验未能证明其对生存有益。然而，几项试验发现，氢化可的松与更短的休克逆转时间相关，支持将其用于持续需要血管加压药的脓毒性休克患者。这些具有里程碑意义的试验纳入标准的差异可能导致了不同的结果。脓毒性休克患者开始糖皮质激素治疗应保留给血流动力学不稳定的患者，并且尽管以给予足够的液体复苏和血管加压药。氢化可的松治疗的最佳剂量和时间过程存在不确定性，主要是由于研究设计的差异和结果的异质性。从历史上看(1989年之前)，研究高剂量、短期糖皮质激素的研究显示病死率显著增加。虽然最近的研究调查了低剂量，但延长持续时间证明了积极的病死率结果。试验中稳健的研究剂量是氢化可的松200mg静滴QD（分次给药），治疗持续时间为5-7d。目前的指南建议静脉注射氢化可的松，剂量为每天200mg。 这些试验的设计在随机化时间和入组时的血管加压药剂量方面有所不同。这些试验中的大多数报告在去甲肾上腺素平均剂量为0.5–1ug/kg/min时开始使用糖皮质激素。Annane等人研究的入组时间最短，为8h。ADRENAL和APROCCHSS研究设计从休克到入组为24h，而CORTICUS试验的最长入组时间为72h。Annane等人和ADRENAL研究是唯一报告从休克到首次使用糖皮质激素的平均时间(分别为4.1±3.4h和20.9±91.9h)的试验。有人提出，在CORTICUS试验中延迟开始使用糖皮质激素导致了缺乏病死率益处。 一项回顾性队列研究评估了休克后开始使用糖皮质激素的适当时间。根据休克后的时间将患者(n =1470)分为五个不同的时间队列：0-6、6-12、12-24、24-48或>48h。在多变量线性回归中，当比较0-6h内开始与>48h、6-12h内与>48h、12-24h内与>48h并且与休克后0-6h内给药与休克后>48h内给药相比，与降低ICU病死率相关。最近的一项多中心、倾向评分加权的观察性队列研究(n=198)评估了脓毒性休克中早期(血管加压药12h内)与晚期(血管加压药12h后)低剂量糖皮质激素开始的比较，并确定与晚期相比，早期开始与更短的血管加压药停药时间相关(40.7vs .60.6h；p=0.0002)。 虽然对于脓毒性休克患者开始使用糖皮质激素的时间没有明确的建议，但SSC指南建议在脓毒性休克持续需要血管升压药的患者中使用糖皮质激素，建议最早在血管升压药开始后4h和去甲肾上腺素开始使用剂量至少为0.25ug/kg/min。根据现有文献和获益机制，我们认为，对于已经接受了足够液体复苏和血管加压药(0.5-1ug/kg/min去甲肾上腺素相当剂量)的脓毒症患者应尽早开始糖皮质激素治疗，特别是在休克后24h内是合理的。 结论 脓毒性休克是一种与高病死率相关的复杂疾病。及时启动治疗干预以增强血流动力学和逆转休克状态是必要的。临床指南缺乏关于脓毒性休克相关治疗开始时间的建议。充分液体复苏后开始使用去甲肾上腺素可能会减弱血管加压药剂量强度与病死率增加之间的关联。在休克的前6h内早期开始使用大剂量血管加压药与较低的病死率相关。去甲肾上腺素后，增加血管加压药物的确切剂量和时间在文献中没有得到很好的说明。然而，最近的数据表明，时机可能是启动血管加压药和辅助治疗的重要因素。去甲肾上腺素相当剂量和乳酸浓度有助于确定脓毒性休克患者是否开始使用血管加压素和血管紧张素II。使用肾素可以促进生物标志物引导的血管紧张素II的使用。已显示以10-15ug/min的去甲肾上腺素等效剂量(80kg患者为0.1-0.2ug/kg/min)或血清乳酸低于2.3mmol/L开始使用血管加压素与降低病死率相关。同样，观察性研究表明，在去甲肾上腺素剂量为15-25ug/min(80kg患者为0.2-0.3ug/kg/min)以及血管加压素和休克发作后3h内启动血管紧张素II可能是有益的。当其他血管加压药的剂量已优化时，临床医生应考虑在心源性成分患者的休克状态中添加肾上腺素，并且不应显著延迟肾上腺素的开始使用。评估糖皮质激素使用的随机对照试验包括在休克发作后至少24h内以0.5-1ug/kg/min的去甲肾上腺素等效剂量为阈值开始接受糖皮质激素。  |
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