小儿四时感冒的辨证论治核心

朱锦善

感冒是小儿最常见的疾病之一，由外感时邪所致。

临床以发热、鼻塞、流涕、咳嗽等为特征。

小儿感冒与成人感冒不同之处在于：

小儿感冒以发热为主症，常兼夹痰、夹滞、夹惊之症，表里、寒热的传变较快，表现为表里同病、寒热互见。

本病发生四时，感四时时令之气而病者，称四时感冒；感时疫疠气而病者，称时疫感冒。

小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，卫外不固，易为外邪侵袭，尤其是气候骤变之时，易感邪为病。

还有一类小儿，经常反复发病，称为“复感儿”，其内因为素体虚弱、脏腑失调。

防治“复感儿”已成为当前防治小儿感冒的一个重要课题。

本病的病变部位主要在肺卫肌表，病机重心以卫表失宣为主。

由于小儿“纯阳”之体，感邪之后，易从热化，且易于入里，影响到脏腑功能失常。

肺失清肃，痰浊内生，则咳嗽痰喘，称为夹痰；

脾失健运，食滞内停，称为夹滞；邪热炽盛，内扰心肝，称为夹惊。

总之，小儿感冒以表证为主，又非单纯的表证，常见的传变趋势为咳嗽、肺炎。时疫感冒来势急骤，表里俱病，病情较重。另外，尚有不少急性传染病的早期，症状也多与感冒相类似，应特别注意鉴别，以免误诊。 

一、四时感冒辨证要点

四时感冒以时令划分，具体来说即冬寒、春温、夏暑、秋燥。然而也有冬温，也有春寒者。因此，辨证应着重于时令气候的变化，特别是气候骤变之时，小儿不慎感触，即可发病。《内经》讲“必先岁气，勿伐天和”，就包含这个意思。

1．风寒感冒

多见于冬春季节，气候寒冷，或气候突然变化，感受风寒之邪所致。

其症恶寒发热，无汗头痛，鼻塞流清涕，喷嚏咳嗽，咳声重浊，口不甚渴，咽不甚红，或见喉痒不适，舌苔薄白，舌质正常，脉象浮数而紧，指纹浮露泛红。 

恶寒恶热之症，年龄小的患儿多不能自诉表达，应从患儿的形态表现上去诊察：若偎依母怀，喜衣就暖，不愿依门当户，多是恶寒畏风之症；反之，若扬手踯足，不欲衣被，体热燔灼，多是恶热。

“有一分恶寒，即有一分表证”，这种表证就是风寒郁表之证，就宜辛温发散，汗之即解。因此，恶寒之症，是风寒表证的一个十分重要的诊断依据。由于寒郁表闭，体热不易发越，故往往恶寒愈重则发热愈高，同时无汗苔白。不可以体温的高低来辨证属风热风寒。

无汗之症，不仅在于询问，还要通过扪摸小儿脊背部位是否粘湿有汗来诊察。咳声重浊不爽，是因为寒主凝闭，肺气郁闭不宣所致。

口不甚渴，咽不甚红，说明虽有化热趋势，仍以寒郁为主，咽不甚红，一般为浅红、粉红色，未出现大红正赤之色。

脉象浮为在表，紧为寒郁，紧者小也，脉数是因为发热，体温越高，脉象越数，不可认为脉数即是热证。此处浮数而紧，脉象虽然浮数，但不泛大，呈紧小状态。若脉象浮数而泛大，甚或洪大有力，则不仅表热，而且表里俱热了。

指纹浮露泛红，此处泛红是青紫之中泛露鲜红之色，非紫红浮露实热之象。 

2．风热感冒 

见于四时，但以冬春季节较为多见。感受风热之邪引起。

症见发热恶风，或不恶风，有汗而少，头痛鼻塞，流浊浓涕，喷嚏，咳嗽痰稠，咽红或肿痛，口干而渴，舌边或舌尖红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮露而红。

风热感冒症状正与风塞相对应，小儿感冒风热者多，也有初郁风寒，但小儿纯阳之体，易于化热，若表寒化热，也可表现为风热之证。

3．暑湿感冒

见于夏季，或春夏之交、夏秋之交，感受暑湿之邪引起。

症见发热汗少，头痛身重，困倦嗜睡，纳呆便溏，胸闷泛恶，或呕吐腹痛，或鼻塞流涕，咳嗽不甚，口渴不多饮，面色苍黄垢腻，表情淡漠，舌苔白而满布，或滑腻，舌质偏红，脉浮濡而数。 

暑湿郁表，清阳受遏，脾胃气机受阻。本证发热，体温常呈稽留不退，或高或不高，所谓发热不扬，温温发热。

另外，面色的黄垢、精神困倦萎顿，是本证的重要特征。辨证时，一要注意气候湿热熏蒸，二是注意分辨湿、热的轻重。湿为阴邪，表现为寒滞；热为阳邪，其性暴泄。

又，古有阴暑、阳暑之分，阴暑为暑湿夹寒，寒湿偏重；阳暑为暑湿兼热，热重于湿。 

4．风燥感冒

见于秋季，为风燥之邪所伤。

症见发热或不发热，咳嗽少痰，或干咳无痰，喉痒声嘶，鼻唇干燥，甚则皲裂出血，舌干红少津，苔薄白或薄黄，脉细数而浮。 

此证风燥犯表，肺卫受伤，故有肺卫表证。燥与热同类，故有类风热表证。唯燥邪伤津，故津伤之症较显。

初秋伤燥，暑热未尽，为温燥，邪热伤津之象明显，舌苔薄黄，舌质偏红。

深秋伤燥，冬寒渐见，为凉燥，其症有类风寒外束，舌苔薄白，舌质不红，咳嗽除声音嘶哑外，常表现为咳声重浊不爽。

小儿感冒以发热为主症，唯风燥感冒，因燥邪易伤肺耗津，故发热一般不高，而以咳嗽为主。

二、兼证

以上各类感冒，均可兼夹以下之证： 

1．夹痰 

兼见咳嗽频剧，痰多痰鸣，舌苔厚腻。小儿肺脾不足，易生痰浊，常兼夹痰，尤其是平素脾虚湿胜之体更易兼夹。痰浊阻肺，故咳剧痰多。

小儿不会吐痰，在辨夹痰之多少、痰之寒热属性时，主要从咳嗽痰声方面去诊察。

喉中痰声漉漉，咳嗽痰声涌盛，为痰多；咳嗽痰声即应，痰声松活，为痰稀；咳嗽痰不易咳动，紧粘不爽，为痰稠。 

2．夹食（滞） 

兼见脘腹胀痛，腹部膨满，不思乳食，呕吐酸腐，口气秽浊、大便酸臭，或泻或秘，或不消化食物残渣，苔腻脉滑实。

另外，食滞也可发热，其热突起，汗出不解，手足心汗出。 

3．夹惊

兼见惊惕不安，面有惧色，或睡中惊惕，啼叫不宁，咬牙肌紧，甚则抽搐。夹惊之症常因高热引起。  

三、四时感冒论治心法

本病的辨证，重在分辨风寒暑湿燥火之不同，以及病邪在表在里，有无兼夹痰、夹食、夹惊之证。

本病病机重在肌表，故治以解表为主，若传变入里，兼见里证，则佐以清里。

解表：风寒则治以辛温，风热则治以辛凉，风燥则治以辛润，暑湿则治以芳化。若寒热错杂，则辛温辛凉同用。小儿之证，易于化热，易于入里，尤宜注意。

清里：化热者治以清解，痰湿者治以宣化，食滞者治以消导，惊厥者治以疏风镇惊。总之，应灵活运用。

1．风寒感冒

治以辛温解表，疏风散寒。

常用方剂如荆防败毒散（《摄生众妙方》：荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、川芎、枳壳、茯苓、甘草、桔梗、前胡、人参、生姜、薄荷）。体质不虚弱者去人参。

风寒郁表，治以辛温，常用药物有三对：

荆芥、防风，轻扬力单，用于轻证；紫苏、羌活，宣通发散力强，用于重证；若寒郁闭肺，兼见咳喘，可用麻黄、桂枝，麻桂同用发汗力峻，年幼体弱者宜慎。

小儿稚阴稚阳，辛温发汗应中病即止，不可过汗，以免变生他症。但风寒郁表，非辛温不能发汗，且服药宜温服，并盖被取汗，使遍身微微汗出为佳。

若寒郁化热，症见烦躁口渴，舌苔转黄，咽红加深，壮热不已，宜加黄芩、生石膏、连翘之类清化里热。

若风寒感冒证，发热不重而咳嗽痰多较甚者，可用杏苏散加减。 

2．风热感冒 

治以辛凉解表，疏风清热。常用方剂如银翘散（《温病条辨》：银花、连翘、芦根、竹叶、薄荷、牛蒡子、桔梗、甘草、淡豆豉、荆芥）。

辛凉之品，发汗力弱，方中用荆芥目的在于加强宣散发汗之力，使风热之邪从表汗而解。

若汗出较多，荆芥可少用或不用。

竹叶、薄荷是一对常用的辛凉透表药，有一定的发汗作用。

邪热较甚者，还可加大青叶、板蓝根；

若咽红肿、乳蛾化脓，为热郁成毒，热毒壅滯，宜加蒲公英、紫地丁之类。

若发热不高而咳嗽较甚者，可用桑菊饮。 

3．暑湿感冒 

治以芳香透表，清暑利湿。常用方剂如新加香薷饮合六一散加减：香薷、银花、连翘、扁豆花、厚朴、芦根、荷叶、藿香、佩兰、滑石、甘草。 

暑湿感冒往往表里同病，治疗时尤应注意感邪（暑、湿，或夹寒）的偏胜、表郁的轻重以及里滞的情况，予以宣透解表、清利湿热、内外分消。

藿香、香薷同用能发汗解表、宣散暑湿，是暑湿郁表的常用对药。

另外，竹叶、荷叶、薄荷等均为常用宣透暑湿之品，但发汗力较弱。

暑湿多缠绵，在宣透清利的同时，还要注意疏利气机，以达宣化暑湿之效。

若热势偏胜，上方可合白虎汤；

若湿邪为主，热势不显，甚或夹寒，可用藿香正气散。

4，风燥感冒 

治以疏风清燥，养阴润肺。常用方剂如桑菊饮、杏苏散、桑杏汤之类。

桑菊饮、桑杏汤用于温燥，邪微在表、伤津不著者用桑菊饮，表邪渐除、肺阴受伤为主者用桑杏汤。

（《温病条辨》：桑叶、杏仁、象贝母、香豉、沙参、栀子、梨皮）。

若为凉燥，可用杏苏散（《温病条辨》：杏仁、紫苏、橘红、半夏、桔梗、枳売、前胡、茯苓、甘草、大枣、生姜）。

四、兼证论治心法

1．夹痰

治以化痰止咳。

属寒痰者用二陈汤（《太平惠民和剂局方》（半夏、陈皮、茯苓、甘草）、导痰汤（《重订严氏济生方》：二陈汤加南星、枳实）之类温肺化痰，属热痰者用贝母瓜蒌散（《医学心悟》：贝母、瓜蒌、天花粉、茯苓、橘红、桔梗）、黛蛤散（《中药成方配本》：青黛、海蛤粉）之类清肺化痰。

一般来说，寒痰用药常用陈皮、半夏、杏仁、莱菔子，甚则用南星、苏子、皂角、枯矾之类，并宜配合行气之品，气行则痰化。

热痰用药常用瓜蒌、贝母，甚则竹沥、胆南星、天竺黄、黛蛤散之类。

感冒夹痰，其痰主要在肺，所以无论寒痰、热痰，均宜宣降肺气。素体痰湿内盛的患儿，还应注意健脾化痰，以杜生痰之源。

2．夹食（滞） 

治以消食导滞。

常用方剂如保和丸（《丹溪心法》：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、莱菔子、麦芽、连翘）、枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》：大黄、枳实、神曲、茯苓、黄苓、黄连、白术、泽泻）。

保和丸用于新近兼夹伤食者，以食滞内停之脘腹胀痛、呕吐酸腐为主症；

若积滞化热，大便不通，则用枳实导滞丸，消食导滞通下并施，往往里滞一通则表解热退。

3．夹惊 

治以疏风清热，镇惊安神。

常用药物如僵蚕、蝉衣、钩藤、地龙、珍珠母、石决明之类。治疗夹惊，重在退热，热退则惊退，所以重在主症的辨证施治。

上述疏风镇惊的药物如僵蚕、蝉衣、钩藤、地龙，既能疏风透邪达表，又有镇惊止痉作用，既可用在发生惊厥后的治疗，也可用于惊厥的预防。

若颈项强，肢体肌肉拘急，还可加葛根、天花粉。

若反复惊厥，可用珍珠母、石决明镇惊止痉，甚则用蜈蚣、全蝎止痉。 

以上是小儿感冒的常见证候的治法用药原则，在临床上常寒热互见、表里同病，这是小儿感冒的特点。

临证时，应仔细分辦感邪的性质，邪郁表里的轻重，采用辛温辛凉同用、表里双解之法。

寒郁重，则重用辛温；热郁重，则重用辛凉；兼湿，则佐以分消疏利，芳香透达，使邪从表解。若化热入里，或兼食滞、痰阻，则应及时清泄里热，导滞化痰。否则虽汗出表解，但里未和，热降而复升。

因此，寒热并用、表里双解是小儿感冒的重要治则。