|
北 潘琦教授 近日，美国糖尿病学会（ADA）颁布了《2022年糖尿病诊疗标准》（以下简称《2022年ADA指南》），本文就《2022年ADA指南》中糖尿病技术部分的更新要点进行解读，同时对本章节内容更新最多也是近年来热门话题之一的“持续血糖监测”小节进行详细介绍，方便广大临床工作者阅读学习。
《2022年ADA指南》建议：根据患者需求、愿望、技能水平和设备的可用性等因素个性化选择设备的类型。在部分或全部由他人进行糖尿病照护的患者中（例如，幼儿或有认知障碍的人），照护人员的技能和愿望是临床决策不可或缺的一部分。（证据等级E） 在开设备处方时，确保糖尿病患者/照护人员本人或远程接受初始和持续的教育和培训，定期评估培训对象的技术和使用数据的能力（包括上传/共享数据），以利于调整治疗方案。（证据等级C） 已经使用持续血糖监测（CGM）、连续皮下胰岛素输注（CSII）和/或自动胰岛素输注（AID）进行糖尿病管理的患者应由第三方支付继续使用。（证据等级E） 支持学生在校使用糖尿病治疗设备，包括持续皮下胰岛素输注、连接型胰岛素笔和自动胰岛素输注系统。（证据等级E） 根据糖尿病患者/照护人员的需求和偏好，在糖尿病治疗早期启动持续血糖监测、连续皮下胰岛素输注和/或自动胰岛素输注是有益的。（证据等级C） 关于“设备的选择原则、设备使用的持续教育和培训、支付与继续使用，以及支持学生在学校使用设备和糖尿病管理早期启动设备的应用”这5部分内容，在《2022年ADA指南》中全部引入到糖尿病技术的总则部分，而在2021年这些概念在糖尿病技术的整个章节中都有介绍。 《2022年ADA指南》建议：根据糖尿病患者的经济情况、偏好和治疗情况，为其提供血糖监测设备。使用持续血糖监测设备的患者必须随时可以查看血糖监测数据。（证据等级A） 使用血糖监测的胰岛素治疗患者，基于胰岛素方案鼓励在合适时机监测血糖数据，例如，空腹、进餐和加餐前、睡觉和运动前，以及怀疑有低血糖时，治疗低血糖直到血糖正常后，执行关键任务（如驾驶）前和执行关键任务时，都应通过血糖监测来评估血糖水平。（证据等级B） 医务人员应注意血糖仪之间准确性的差异，只能使用经美国食品药品监督管理局批准验证准确性的血糖仪，并从药店或授权经销商处购买未过期的试纸。（证据等级E） 尽管给非胰岛素治疗的患者进行血糖监测，在临床上糖化血红蛋白（HbA1c）并未显示出显著降低，但在治疗方案调整中，如改变饮食、体力活动和/或药物治疗（尤其是可引起低血糖的药物）时，血糖监测可能会有所帮助。（证据等级E） 医务人员应了解药物和其他因素会干扰血糖仪的准确性（如高剂量维生素C和低氧血症），在有指征时提供临床管理。（证据等级E） ADA《2021年糖尿病诊疗标准》这节标题为“血糖自我监测（SMBG）”，而在2022年全文中全部更新为“血糖监测（BGM）”，并删除SMBG教育和培训部分，由原本的6个推荐变更为5个推荐。 对于每日多次注射或持续皮下胰岛素输注治疗的糖尿病患者，在患者个人或照护人员可以安全使用设备时，应使用实时持续血糖监测（证据等级A）或间歇性扫描式持续血糖监测仪进行糖尿病管理（证据等级B）。 基础胰岛素治疗的糖尿病患者，在患者个人或照护者可以安全使用设备时，可使用实时持续血糖监测（证据等级A）或间歇性扫描式持续血糖监测仪进行糖尿病管理（证据等级C）。 患有1型糖尿病（T1DM）的青少年，需要每日多次注射或持续皮下胰岛素输注，在患者个人或照护者可以安全使用设备时，应使用实时持续血糖监测（证据等级B）或间歇性扫描式持续血糖监测仪进行糖尿病管理（证据等级E）。 对于患有2型糖尿病（T2DM）的青少年，需要每日多次注射或持续皮下胰岛素输注，在患者个人或照护者可以安全使用设备时，应使用实时持续血糖监测或间歇性扫描式持续血糖监测仪进行糖尿病管理。（证据等级E） 每日多次注射和持续皮下胰岛素输注的患者，CGM设备应尽可能每天使用，以期最大获益。（证据等级A）间歇性扫描式持续血糖监测设备应经常扫描，至少每8小时扫描一次。（证据等级A） 当作为餐前和餐后血糖监测的辅助手段时，持续血糖监测有助于实现糖尿病和妊娠的HbA1c目标。（证据等级B） 在持续性使用这些设备不合适或不可用的情况下，定期使用实时或间歇性扫描式持续血糖监测仪或专业的持续血糖监测设备有助于糖尿病管理。（证据等级C） 为了更好地使用设备，应评估和解决由于刺激或过敏引起的皮肤反应。（证据等级E） ADA《2022年糖尿病诊疗标准》关于使用CGM的推荐分为成人和青年，关于定期使用CGM或使用专业CGM的推荐已被简化。“持续血糖监测设备”小节的文本中还增加了传感器使用频率，以及对研究设计这部分内容进行了梳理。 实时持续血糖监测与间歇性扫描式持续血糖监测 共有3项随机对照研究（RCT）对比了实时CGM和扫描式CGM在T1DM成人患者中的应用，其中2项研究结果显示实时CGM降低低血糖发生率比扫描式CGM更胜一筹；另一项研究主要分析了血糖达标时间范围（TIR），与扫描式CGM相比，实时CGM也显示出更明显的优势。真实世界研究（RWS）也显示，与扫描式CGM相比，实时CGM对TIR的改善更突出。 T1DM成人 在两项针对T1DM成人大型研究中，评估了实时CGM对接受多次皮下注射（MDI）治疗患者（包括老年患者）的益处，显示HbA1c分别降低0.6%和0.43%，差异有统计学意义。在JDRFCGM研究的T1DM成人子集中，使用胰岛素泵治疗（CSII）的患者应用实时CGM组HbA1c显著降低达0.53%。 在以低血糖发作减少为主要终点的研究中，接受MDI或CSII治疗的T1DM患者的低血糖事件显著减少。另外，实时CGM可能特别适用于无症状低血糖和/或频繁发生低血糖事件的胰岛素治疗T1DM患者，已经有不少研究结果证实实时CGM的应用能减少这些人群发生严重低血糖事件。 T1DM青少年 接受胰岛素治疗的T1DM青少年，有随机对照研究显示实时CGM与HbA1c水平降低有关。在JDRFCGM试验中，当按年龄组（8~14岁和15~24岁）进行分析时，未发现HbA1c的变化。事实上，在对T1DM青少年患者组RCT数据进行二次分析时发现，那些使用传感器≥6天/周的人群HbA1c控制有所改善。一些同时纳入T1DM青少年和成人的研究显示，实时CGM的使用能够减少青少年发生低血糖风险。实时CGM获益最明显的一个关键因素是需要每天佩戴该设备。 T2DM患者 单独接受胰岛素治疗、口服降糖药联合胰岛素治疗或单独口服降糖药治疗的T2DM患者，有研究显示实时CGM的使用与HbA1c水平显著降低相关。 妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠 一项RCT结果显示，接受MDI或CSII治疗的T1DM孕妇在使用实时CGM后，HbA1c水平有所下降。这项研究证实对T1DM的妊娠患者而言，使用实时CGM可轻度降低HbA1c，同时不增加低血糖发生风险，并能减少巨大儿的出生、住院时间和新生儿低血糖。另一项评估多种血糖变量的观察性研究发现，使用实时CGM可降低妊娠期糖尿病患者的平均血糖，增加TIR，并能降低巨大儿分娩及其他新生儿不良结局的风险。 CGM作为目前临床广泛应用的新型血糖监测技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势和特点，方便患者实时监测血糖水平，同时具有高低血糖报警和预警功能，发现不易被传统监测方法所探测到的隐匿性高血糖和低血糖，协助患者进行即时血糖调节，其监测的数据还能够成为临床医师就诊复查或调整治疗方案的参考依据。中国血糖监测临床应用指南（2021年版）指出，CGM在血糖控制中具有不可忽视的作用，目前是对传统血糖监测方法的有效补充。 但是在实际应用中仍存在不少问题，其中价格昂贵限制了这一技术的应用，近期批准上市的国产CGM也表现出较好的准确性，且价格相对进口产品较低。另外，在临床应用过程中，医生需要掌握好监测的适应证和时机，并充分利用其优势，最大限度地发挥其临床价值。建议在CGM使用（特别是院外使用）前对患者进行充分有效的教育、培训，并为日后长期使用CGM期间可能产生的问题提供解决途径。患者宣教有助于提高患者利用CGM进行血糖监测的依从性，从而改善血糖控制。需要指出的是，在CGM使用期间，采用血糖仪自测血糖仍然具有重要作用。除用于部分CGM系统的校正外，当CGM提示低血糖，或患者怀疑发生低血糖，或患者自身症状与CGM血糖值不匹配时，应进行毛细血管血糖检测以指导临床决策。 CGM未来发展目标之一是“人工胰腺”的研发。“人工胰腺”即通过实时CGM系统与持续胰岛素输注系统相结合，借助精密算法控制系统，达到血糖的智能调控，模拟人类胰岛细胞感知血糖水平自动调节各种激素的分泌而将血糖维持在一个适当的范围内。科技进步使这项监测技术越来越完善，CGM准确性、灵敏性和便捷性的进一步提高，将持续推动糖尿病治疗技术的发展，从而逐步实现真正的“人工胰腺”。 中国医学论坛报版权所有，转载须授权  |
|
|
