微波消融治疗困难解剖部位肝细胞癌的安全性和疗效评价

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微波消融治疗困难解剖部位肝细胞癌的

安全性和疗效评价

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冯一浮¹，莫经刚¹，周剑宇²，王昆鹏¹

（台州市中心医院/台州学院附属医院，浙江 台州 318000，1.肝胆外科，2.超声介入科）

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肝细胞癌的位置是经皮消融术后局部复发的关键因素，临近于膈肌、心脏、胃肠道、胆囊、肾脏、大血管等部位的肝细胞癌，若消融过程中出现并发症可能导致严重后果。比如位于膈下的肝肿瘤在热消融治疗后可能造成膈肌灼伤、肺内渗出性病变、气胸等并发症，邻近脏器的热损伤也比较常见，主要包括胃肠道、胆囊、膈肌的损伤，上腹部手术史更是发生胃肠道热损伤的重要危险因素。外生型和包膜下肿瘤则存在较高的破裂风险，因此对于困难部位的肿瘤行微波消融可能存在消融面积不理想的问题，容易导致术后肿瘤残余或局部复发。但也有研究表明微波消融通过结合肝动脉栓塞、腹腔镜辅助、联合无水酒精注射、人工腹水等方法，在上述特殊部位肝癌患者的疗效与普通部位的疗效无差异。因此目前对于困难部位肝癌微波消融的安全性和疗效仍不明确，本研究回顾台州市中心医院2017年1月至2020年12月期间实施经皮微波消融治疗困难部位肝癌的情况，研究其疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2017年1月至2020年12月台州市中心医院收治的所有接受MWA治疗的早期原发性肝癌患者进行回顾性分析。困难部位的定义标准：包膜下、外生型肝癌，距膈肌、心脏、胆囊、肾脏、胃肠道小于5 mm，距第一、二肝门、门脉主干及一、二级分支大血管或胆管小于10 mm。

纳入标准：（1）术前肝功能等级评估Child-PughB级以上；（2）单发肿瘤最大径≤4 cm或肿瘤数目≤3 个；（3）符合《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》中肝癌的临床诊断标准或经术前穿刺活检病理确诊；（4）术前影像学检查明确无血管、胆管、周围脏器侵犯，无门脉癌栓，无肝外远处转移；（5）随访时间截至2021年3月1日。排除标准：（1）肝转移瘤；（2）术后未规律随访或失访患者；（3）病史不完整患者。

77例患者中排除失访者8例，病史不完整者2例，最终纳入67例患者，共99个病灶。其中28例（42个病灶）纳入困难部位组。其中单发肿瘤19例：1例肿瘤靠近胆囊区，1例肿瘤靠近大胆管，2例肿瘤靠近肝门区，4例肿瘤靠近大血管，5例肿瘤靠近膈顶区（其中1例位于近膈顶区包膜下），2例肿瘤位于胃旁的肝包膜下，4例肿瘤位于其他部位的肝包膜下或呈外生性生长。多发肿瘤9例：肿瘤同时位于膈顶和包膜下2例，两枚肿瘤同时位于大血管旁3例、包膜下1例，肿瘤同时位于大血管旁和肝门部1例，肿瘤位于结肠旁1例，多发肿瘤同时位于胆囊旁、近膈肌处1例。常规部位组39例（57个病灶）。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。困难部位组获得1年随访20例，获得3年随访7例；常规部位组分别为28例和7例。

1.2 肝癌微波消融

术前超声造影记录所有肝癌的最大径。肝癌MDT团队根据术前检查制定相应治疗方案。所有肿瘤消融均由一名具有15年微波消融经验的超声介入科高年资医师完成，常规使用超声定位并标记穿刺部位，必要时腹腔镜超声辅助。

常规位置肿瘤的微波消融：根据手术方案和肿瘤位置，所有患者均取仰卧位或右侧抬高30°～45°。全身静脉麻醉及气管插管，碘伏消毒，实时超声引导下经皮穿刺进入肝内肿瘤病灶，根据肿瘤大小及位置，制定消融计划，设定消融的时间和功率，常规给予单针微波消融功率60 W，时间10 min。穿刺径路选择遵循的原则：（1）进针时不与血管及胆管同一层面，平行进针；（2）路径上尽可能避免穿过血管及胆管，若无法避免，仅可穿过二级及以下血管和胆管，绝对禁止穿过下腔静脉、门脉、胆管主干及一级门脉及胆管；（3）穿刺过程尽量一次到位，避免反复多次调整造成不必要的损伤；（4）肿瘤较大或多发肿瘤相邻，可选择双针穿刺消融，可减少消融治疗产生的气体强回声干扰增加再布针的风险。

困难部位肿瘤的微波消融：经皮穿刺过程中实时超声引导定位，尤其经胸腔径路进行穿刺时，必要时可由麻醉师协助暂停呼吸有助于准确穿刺到目标病灶。（1）若肿瘤临近胆囊、肾脏或胃肠道，超声引导下用一次性使用无菌9 号注射器穿刺胆囊床、肾周或胃肠道与肿瘤间隙，注射40 ℃ 0.9%的氯化钠溶液建立人工腹水保护周围脏器，也可在近胆囊、肾脏或胃肠道侧肿瘤注射无水酒精，必要时用腹腔镜辅助分离，再行微波消融（功率60 W，时间5～10 min）。（2）若肿瘤位于右肝膈顶临近膈肌被气体干扰无法清晰显示，可使用Arrow单腔中心静脉导管套装在超声引导下穿刺进入右侧胸腔，注射40 ℃0.9%的氯化钠溶液600～1 500 mL建立人工胸水直至病灶清晰显示，若肿瘤紧贴膈肌，也可在膈下建立人工腹水，隔开肿瘤与膈肌，再行微波消融（功率60 W，时间5～10 min）。（3）位于大血管或胆管附近的肿瘤，我们在近血管或胆管侧局部注射无水酒精，再行微波消融（功率45～50 W，时间3～5 min）。（4）而对于包膜下及外生性的肝癌，用一次性使用无菌9号注射器在肝包膜下或腹膜层注射生理盐水，在超声引导下经皮穿刺时尽量多经过肝脏组织，避免直接穿刺肿瘤组织，也可应用腹腔镜直视下结合超声行穿刺消融。

在肿瘤消融的治疗过程中，我们使用灰阶超声监测消融的超声区域，并应用超声造影评价消融术后边界，若存在消融不完全可即时补充消融。待消融结束后，提高功率至60～70 W缓慢退针凝固针道以防止肿瘤沿针道播散同时减少消融后针道出血。

1.3 治疗后评价

所有患者在手术后24 h内复查血常规及肝功能，对于建立人工胸水的患者，可继续留置胸腔Arrow管引流，人工腹水则不常规留置引流管。术后常规护肝治疗，部分患者可予预防性抗生素。

微波消融术后4～6周内选择增强CT、MRI评价消融范围及效果。术后第1年内每3个月行AFP检查以及增强CT、MRI检查，之后每隔6个月复查。随访终点设置在2021年3月1日。影像学评价采用实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），其中完全消融的影像学表现是所有目标病灶动脉期增强显影均消失，如增强CT或增强MRI，原手术部位未见造影剂填充且动脉期无增强，MRI示病灶T1W高信号、T2W低信号，动脉期无强化则判断为病灶完全消融。如果在肿瘤消融部位仍能看到动脉期增强显影的结节，则为不完全消融，需及时进行无水酒精注射、补充微波消融。随访1个月之后在消融区边缘出现强化病灶，则判断为局部肿瘤进展（local tumor progression，LTP）。随访过程中肝内其他部位出现新的病灶视为再发。对于局部肿瘤进展、再发的病灶，根据患者具体情况可行再次微波消融，或进一步行TACE、立体定向体放射治疗或手术治疗。

1.4 统计学分析

采SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料采用（注：公式一）表示，组间比较采用t-Student检验。计量资料以[例（%）]表示，采用卡方检验进行比较。采用二元Logistic分析评估困难部位组和常规部位组完全消融及术后复发的可能危险因素的相关性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

公式一：

2 结果

2.1 消融术后疗效评价

困难部位组微波消融患者手术时间、住院时间较常规部位组稍长，相应治疗费用增加，但均无统计学差异（P＞0.05），详见表1。困难部位组肿瘤完全消融率为82.14%，其中有5例不完全消融，分别位于肝门部1例，包膜下1例，下腔静脉旁2例，以及胆囊旁1例，术后予补充消融或注射无水酒精。仅肿瘤位于胆囊旁肿瘤患者2个月后复查AFP再次上升，MRI示右肝边缘及尾状叶肿瘤复发，行介入治疗，其余截止随访时间均未见复发。而常规部位组肿瘤完全消融率达97.44%，不完全消融仅1例，位于右肝前下段，最大径3.4 cm。两组肿瘤完全消融率、1年肿瘤复发率均有统计学差异，3年肿瘤复发率、总生存期及无瘤生存期均无统计学差异，详见表2。

2.2 消融术后肝癌预后影响因素分析

单因素分析显示患者肝癌不完全消融与肿瘤是否在困难部位有关（P=0.031），与性别、年龄、肿瘤数量及大小均无明显相关性。术后1年复发率与肿瘤是否处于困难部位也存在明显相关性（P=0.015），与肿瘤大小的相关性逐步显现。术后3年复发率与肿瘤是否处于困难部位无明显相关（P=0.094），而与肿瘤大小有关，如肿瘤最大径（P=0.008）以及肿瘤超声造影二维面积（P=0.049）。见表3。

患者预后的影响因素分析以肝癌患者的三组预后为因变量（不完全消融=1，完全消融=0）、（1 年内复发=1，1 年内无瘤生存=0）、 （3 年内复发=1，3年内无瘤生存=0）；以肿瘤位置（困难部位=1，常规部位=0）、年龄（＜65岁=0，≥65岁=1）、乙肝（无=0，乙肝病毒量＜20 copies/mL=1，乙肝病毒量≥20 copies/mL=2）、术前血小板（≥100×10⁹/L=0，＜100×10⁹/L=1）、肿瘤超声造影二维面积为自变量进行二元Logistic回归分析显示肿瘤位置是否困难部位（P=0.061）并非肝癌不完全消融的独立危险因素，而是其术后1年复发的独立危险因素（P=0.019），困难部位的肝癌复发率是常规部位的12.33 倍。对术后3 年复发率的二元Logistic回归分析结果中显示肿瘤最大径（P=0.395）以及肿瘤超声造影二维面积（P=0.438）也并非肝癌微波消融术后3年复发率的独立危险因素，见表4。

2.3 消融术后并发症评价

两组中均无重大并发症发生，未见穿刺部位皮肤或皮下灼伤、肿瘤针道播散、气胸、膈疝或膈肌麻痹、急性肾功能损伤、血红蛋白尿、肝脓肿、肝衰竭或手术相关死亡。两组患者术后均有一过性肝功能异常，常规部位组术后ALT以及胆红素水平较困难部位组明显升高，有统计学差异，见表5。所有患者予护肝治疗后均好转。困难部位组出现1例建立人工胸水经胸腔径路消融的患者术中发现胸腔Ar-row管中血性液流出，胸腔镜探查证实膈肌出血，予电凝止血后好转。术后发热1例，合并糖尿病，予应用抗生素2 d后好转。常规部位组：1例术后一过性发热，12 h后自行缓解；2例术后发热合并右侧胸腔反应性胸水，予抗生素2 d后好转。1例术前肝功能Child-Pugh B级患者术后出现腹水，术后予利尿补充白蛋白后好转。

3 讨论

肝癌微波消融凭借其微创、疗效佳等明显优势获得越来越多的认可，消融治疗的最终目的是达到肝肿瘤的完全坏死，类似于手术中的R0切除，需在病灶周围消融至少1cm的安全距离。因此肿瘤的完全消融率可能跟肿瘤大小、位置、周围血流有关。根据文献，肝癌患者接受微波消融术治疗后的总生存期与病灶大小有关，如病灶≤3cm的患者则能达到平均50个月，无瘤生存率达81.2%，而病灶＞3cm的患者，其术后总生存期22个月，无瘤生存率为65.1%。因为MWA能够产生更大的消融面积、更高的瘤内温度（＞150 ℃），大大缩短手术时间。并且由于其不受邻近脉管系统的热沉效应，可用于临近大血管的肿瘤消融治疗。因此当肿瘤最大径≥3 cm或接近大血管时，MWA都应被视为消融治疗的首选。然而，因为消融面积的增加，要警惕对邻近器官的副损伤而导致的潜在并发症。

困难部位的肝癌消融就是指临近于膈肌、心脏、胃肠道、胆囊、肾脏、大血管旁等部位的肝细胞癌消融治疗。手术方式也不尽相同，有经皮、腹腔镜或术中超声。经皮肝癌消融是创伤最小、恢复最快的方式，可以反复治疗复发性肿瘤。我们在临床实践中，对所有患者在术前都进行常规超声（US）、超声造影（CEUS）、增强计算机断层扫描（CT）或钆增强磁共振成像（MRI）评估肿瘤数量、大小、位置，通过多学科团队（MDT）讨论决定进一步治疗方案。微波消融可通过US、CT或MRI引导进行的。也有学者研究超声联合影像融合容积导航技术引导取得良好疗效。与CT或MRI引导相比，US更加便捷，能够实时调整从不同的位置和角度进针，在无法明确病灶位置或进针困难的时候，可以使用超声造影以及融合成像技术协助定位。我们按常规全麻手术操作进行，术前禁食6 h，禁饮2 h。术后卧床监护至少6 h。虽然目前也有门诊局麻下治疗的报道，但我们认为术后留院观察更加安全，且方便术中及时调整治疗方式，尤其在处理困难部位肝癌时，可能需腹腔镜辅助或出现意外并发症时及时处理。本研究发现在肿瘤临近肝包膜下时，尤其在既往有上腹部手术史的患者，局部人工腹水可能无法达到完全隔离的效果，此时借助腹腔镜下分离粘连或挡开周围脏器避免造成副损伤，同时直视下消融达到更加确切的疗效。

陈雨娜回顾性分析了邻近血管的原发性肝癌微波消融患者的完全消融率、局部肿瘤进展率、累计存活率及并发症与常规部位均无统计学差异。对于邻近膈肌的肝肿瘤，可选择人工胸、腹水辅助超声引导下热消融，清晰显示超声盲区的病灶，提供安全布针径路，同时尽量避免热灼伤膈肌。在临近胆囊附近的肝肿瘤，同样可应用人工腹水分离胆囊与肝表面，降低肿瘤消融过程中胆囊副损伤的风险。我们的研究也表明微波消融未造成严重的术后并发症，但几乎所有患者均出现一过性肝功能异常，且两组存在统计学差异，这可能与消融时间、功率及消融范围有关，常规部位组消融基本无需注意周围脏器及危险管道，消融范围大，损伤正常肝组织更多，但完全消融率更加高，而困难部位组，尤其临近一级胆管、血管、肝门部等位置，降低消融功率、缩短消融时间带来的消融范围的减小一定程度上降低周围脏器的副损伤，但可能会导致肝癌消融的不完全性，而导致术后1年肝癌复发率的升高，我们针对术后不完全消融患者采取补充消融以及残余灶无水酒精注射，也能延长患者无瘤生存期。

综上，尽管这些困难部位的肝癌可能增加不完全消融率以及术后1年肝癌复发率的风险，但通过适当的患者选择、术前计划和联合治疗的技术，也能延长患者无瘤生存期。相较于手术切除，经皮微波消融将是治疗临近重要结构且减少并发症的肝癌的理想选择。

引证本文：

冯一浮, 莫经刚, 周剑宇等. 微波消融治疗困难解剖部位肝细胞癌的安全性和疗效评价 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2022, 34(2): 76-82.

《肝胆胰外科杂志》