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更多优质文章、名老中医免费直播、中医临床验案、书方药学习库，尽在“甘草学园”——纯粹、专业、平等、开放的中医学习交流平台，与中医同道共成长。 《寓意草》为清代名医喻嘉言所著，与《尚论篇》和《医门法律》并称为“喻氏医学三书”。《寓意草》为医案专著，以“先议病后用药”及“与门人定议病式”两篇作为全书总论，其后收录六十余则内科疑难医案，对医案的书写要求进行详细规定，细致论述患者病情转归及诊疗过程，辨证分析疾病的病因病机，可为医门矜式。  本文将结合“先议病后用药”思想在《寓意草》中的应用，浅析喻氏所创“议病式”及其对建立中医标准化议病格式的重要意义。  编辑 先识病  编辑 喻嘉言在《寓意草》第一篇中言“从上古以至今时，一代有一代之医，虽神圣贤明，分量不同，然必不能舍规矩准绳，以为方圆平直也，故治病必先识病”，即在治疗用药之前，需要先诊断病证，厘清疾病发生发展及病情变化的原因。若在病情不明，病因不清的情况之下，仓促用药，无的放矢，就很容易误诊误治。  编辑切换为居中  编辑 后用药  编辑 喻氏用药以病情为依据，其在《寓意草》中言“识病然后议药，药者所以胜病者也，识病，则千百药中，任举一二种用之且通神，不识病，则歧多而用眩，凡药皆可伤人，况于性最偏驳者乎”，药都有良毒善恶，药性平和如甘草，若是使用不当或过量亦可伤人，药性大毒如附子，若是用之得当，则也是治病良药。所以，在处方用药之前，需先辨证分析疾病症状、病因病机，对症用药，才能药到病除。  编辑切换为居中 编辑 议病式  编辑切换为居中  某年某月，某地某人，年纪若干，形之肥瘦、长短若何，色之黑白、枯润若何，声之清浊、长短若何，人之形志苦乐若何。病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效。时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩无有，脉之三部九候，何候独异，二十四脉中，何脉独见，何脉兼见。其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，根据经断为何病，其标本先后何在。汗吐下和寒温补泻何施，其药宜用七方中何方，十剂中何剂，五气中何气，五味中何味。以何汤名为加减和合，其效验定于何时。 《寓意草》“与门人定议病式”  在“与门人定议病式”一篇中，喻嘉言遵循《黄帝内经》，整理归纳中医辨证的各个方面，创立“中医议病式”，这也是中医早期标准化的议病格式。 一般情况 （某年某月，某地） 即外界环境对疾病的影响，一年之中运气变化，主气、客气对发病的影响；《素问·经脉别论篇第二十一》中言“合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，四时五藏阴阳是脏腑辨证的核心所在；不同的地理位置，气候环境各有不同，会影响生活在那片土地上的人们，生活习惯不同，疾病的发生发展也会有差异。 总体表现 （某人，年纪若干，形之肥瘦、长短若何，色之黑白、枯润若何，声之清浊、长短若何，人之形志苦乐若何） 年龄、体形不同，机体正气强弱亦不同，对抗疾病的能力也会有差异；中医望闻问切，四诊包含了辨明患者年纪、体形、面色、声音等，四诊合参才能辨清具体情况；七情太过亦可致病，辨病时关注患者的情绪变化是非常重要的。 病程发展 （病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效） 即需明确疾病的发生时间，开始时使用过什么药物，其中哪些药有效，哪些药无效，这对于之后的治疗有着重大参考价值。 主要症状 （时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩无有，脉之三部九候，何候独异，二十四脉中，何脉独见，何脉兼见） 辨证需首先辨清阴阳、寒热、表里、虚实，厘清病性，分清表里，明确疾病在气在血；了解患者饮食情况，即可知晓其体内津液输布状况、脾胃及有关脏腑功能盛衰；以二便情况判断人体水液代谢状况及脾胃运化功能；有时患者的临床症状并不能反映出真实的病情，脉道的通利与气血盈亏有着直接的关系，医者通过切脉能掌握病患脏腑功能以及气血阴阳等情况，辨明脉象，即可审察阴阳之别，辨清表里之病。 诊断 （其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，根据经断为何病，其标本先后何在） 《素问·阴阳应象大论》中言“治病必求于本”，治病需先辨病，万物以阴阳为根本，医者需把握病因病机，探究其本质的阴阳属性。 治则治法 （汗吐下和寒温补泻何施，其药宜用七方中何方，十剂中何剂，五气中何气，五味中何味） 喻氏言“七方不敢滥也，十剂不敢泛也”，七方十剂乃是中医方剂的不同分类方法，使用方剂需辨明何方何剂适用于何种病症；五气即寒热温凉平，五种药性，五味即酸苦甘辛咸，五种药味，用药需辨清其性味，喻氏以明确“五气中何气，五味中何味”为“用药最上之法”。 处方用药 （以何汤名为加减和合） 所谓“方从法出，法随证立”，医者根据患者具体情况，因人而异，从何方何药、是否加减、君臣佐使配伍到炮制方法、剂型剂量都需思虑周全，予以灵活化裁。 转归预后 （其效验定于何时） 医者通过前文详细的辨证论治，对患者疾病情况了然于胸，才可判断预后善恶。 编辑 后世意义 “议”即议论、讨论；“病式”即病历格式。医者通过医案将临床诊疗过程记录下来，通篇为“议”是不合实际的，往往夹叙夹议，且以前者为主。《寓意草》后载60余则医案中，喻嘉言以第一人称贯通全文，从医者视角叙事，生动详尽描写患者及其随诊家属，还原就诊场景。 虽然从今日临床诊疗医案的角度来看，喻氏所创“议病式”是不完备的，但是在清朝初年，这是病案书写进行标准化的早期尝试，创新性地将中医基础理论与临床诊疗记录相结合，也为后世病案格式框架的形成做出了重要贡献。 编辑切换为居中 编辑 医案举隅 治陆令仪尊堂肺痈奇案 陆令仪尊堂平日持斋。肠胃素枯......值今岁秋月，燥金太过，湿虫不生，无人不病咳嗽，而尊堂血虚津枯之体。受伤独猛，胸胁紧胀，上气喘急，卧寐不安，咳动则大痛，痰中带血而腥，食不易入，声不易出，寒热交作。而申酉二时，燥金用事，诸苦倍增。其脉时大时小，时牢时伏时弦紧。 体会 每每议病，喻氏习惯将疾病的发生发展和转归放于运气、四时理论的背景之下，把疾病的属性与发病当年的运气、时令相结合，来分析解决问题。本则论述的是主运主气与患者体质、疾病属性之间相互影响而致病的案例。首先《素问·气交变大论》云: “岁金太过，燥气流行。”又值秋月，故燥金太过; 其次“温邪上受，首先犯肺”，燥为温邪，且秋燥通与肺，故无人不病咳嗽; 患者素体血虚阴亏，“盖身中之燥，与时令之燥，胶结不解”，因此分析得出陆令仪尊堂肺痈的原因。 辨徐国祯伤寒疑难急症治验 徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮，异常大燥，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服，余诊其脉，洪大无伦，重按无力。 谓曰: 此用人参、附子、干姜之症，奈何认为下症耶? 医曰: 身热目赤，有余之邪躁急若此，再以人参、附子、干姜服之逾垣上屋矣......吾 ( 俞昌) 在此久坐，如有差误，吾任其咎......微汗热退而安。 体会 喻氏观察病患细致入微，善于抓住有用症状体征，透过现象，准确把握疾病本质。这其中少不了过硬的诊断技能，尤其脉诊，在多次急症诊断中均起到决断性作用。在本则医案中，喻氏因其脉洪大无伦，重按无力而断定此为真寒假热证，坚持己见，力排众议，及时挽救了患者的生命。 I 文章声明 本文部分内容参考于下方，未经授权，严禁转载；文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
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