肺癌中医临床辩证论治

一、概述  

       肺癌或称支气管肺癌，是生长在支气管粘膜或肺泡组织上的恶性肿瘤，是呼吸系统最常见而多发的癌肿。是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一。

       肺癌病人的发病年龄多在40岁以上，尤以50—70岁为高危年龄，但是近年来有渐趋年轻化的倾向，男性要比女性高3—6倍，男女之比约为4：1，近年来女性发病率也有逐渐增高的趋势。在我国肺癌的发病率呈明显上升趋势，在许多大城市已占各种恶性肿瘤的首位。

       肺癌的致病原因甚为复杂，其中环境污染，特别是生活和生产（工作）环境的大气污染是重要的因素。如在生活空间里的厨房燃煤、油烟中一氧化碳、氮氧化物以及强制癌物苯并（α）芘等污染住宅空气，职业环境中的石棉、无极砷、矿石粉尘、煤焦油等的长期污染毒害作用。一般认为吸烟与肺癌的关系也十分密切，有资料证明，85%以上的肺癌是由吸烟引起，即吸烟的时间越长，每日的吸烟量越大，吸烟深度越深，开始吸烟年龄越小，则其患肺癌的危险性越大。从开始吸烟到出现肺癌的时间大约15～20年。40岁以上的吸烟者有十分之一会发生肺癌。如果每天吸烟20支，吸烟20年，其患肺癌的可能性要比不吸烟者高20倍。此外，慢性支气管炎、陈旧性肺结核瘢痕，在一定条件下也存在着潜在性癌变的危险。

       有研究认为我国肺癌的发病主要与精神因素、吸烟、室内环境污染、呼吸系统疾病史及家族史、蔬菜及水果摄入量等因素有关。

       肺癌病变除了侵害肺部以外，如同其他恶性肿瘤一样，也会通过淋巴道、血液道向远处脏器转移、扩散，常见的有颅脑、骨骼、肾上腺以及肝脏等部位受累，在这些脏器形成新的转移性癌瘤，危害极大，预后甚差。

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二、症状

       根据临床资料统计，肺癌的常见症状依次有咳嗽；咯血；胸痛；发热；形体消瘦；杵状指趾或关节肿痛；呼吸气促；声音嘶哑。而前面四组症状，常是提示肺癌的早期信号。
1.咳嗽：约有2/3以上的肺癌病人都会出现，而有1/3以上的病人早期即见。这种咳嗽常呈刺激性呛咳或阵发性剧咳，往往伴有气短感或窒息感，无规律性，持续长时，顽固不愈。
2.咯血：约有半数肺癌病人可见。这种咯血常呈痰带血丝，或少量粘液中夹血，或干咳无痰少量鲜血，往往间断出现，反复不止。年龄40岁以上出现血痰者，约有1/4为肺癌。

3.胸痛：约有1/4以上病人可见，这种胸痛常呈胸口持续隐痛，部位大致逐渐固定，当体位改变时加剧，深呼吸或咳嗽时亦可加重。
4.发热：不少肺癌病人常有发热症象。这种发热常呈低热或中热，多不恶寒，光明确诱因，也无规律性，一般抗菌消炎治疗往往无效。
       如果上述症状出现而经正规治疗半月无显著疗效时，应疑及肺癌的可能存在，宜作进一步检查，以明确病因。此外，如在相同部位反复发作“肺炎”或“肺结核”经久不愈者，或原有慢性气管炎而近来咳嗽性质政变，持续发作时间有延长者，或者男性40岁以上有较长吸烟史者，都须及时进一步查治

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​三、分类

1.按癌细胞的形态，可将肺癌分为鳞状上皮癌、未分化癌及腺癌三类，按发生部位，可将肺癌分为中央型和周围型两类。

2.周围型肺癌初起可无任何临床表现，常在体格检查时发现。肿瘤逐渐长大，可出现咳嗽、咳血、胸痛等症状。继发感染时，可见发热、咳痰加剧、吐脓痰等症。

3.中央型肺癌临床主要表现为咳嗽、咯血、发热、气急等。

4.癌瘤压迫喉返神经，可发生声音嘶哑，压迫颈交感神经，引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂、眼球内陷、额部无汗等，压迫上腔静脉，引起头颈部和上胸部的静脉怒张、水肿，压迫食管，引起吞咽困难，压迫臂丛神经，引起上肢疼痛、感觉异常、肌肉萎缩；侵及胸膜则可产生胸腔积液和气急。肺癌晚期，患者逐渐消瘦。癌瘤可转移到肝、脑、骨、肾上腺、皮肤等器官，出现该器官病变的相应症状。

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四、鉴别诊断

肺癌需要与下列疾病鉴别：

1.肺结核
①结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。
②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。
③肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少咯血。应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，X线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。
2.肺部炎症
①支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较重，全身感染症状明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。
②肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现容易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量较多、呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。
3.肺部其他肿瘤
①肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。X线片上呈现为类园形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。
②支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，X线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。
4.纵隔淋巴肉瘤

       可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大，X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。

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五、常见并发症：

1.肺癌病灶内血管溃破导致的突发大咯血。

2.阻塞性肺炎等严重感染导致的持续高热，甚至发生感染性休克。

3.肺癌转移至脑引起的颅内高压综合征，重症可危及生命。

4.肺癌转移至心包引起大量心包积液所致的心悸、气短、血压降低甚至休克。

5.肺癌或其转移灶压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征，导致头颈水肿、胀痛，甚至呼吸困难、神志不清等。

6.由于痰阻或咯血凝块阻塞气管、支气管导致窒息。

7.肺癌细胞分泌激素引起低血糖、低血钙、高血钙、低血钾、高血钾、低血钠、低血磷等代谢紊乱所致的频繁呕吐、晕厥、精神错乱、心律失常等。

8.肺癌转移至脊椎引起脊髓受压导致的肢体感觉和运动障碍，甚至截瘫、大小便失禁等。

9.大量胸腔积液可导致呼吸、循环障碍，甚至威胁生命。

       由于肺癌就诊时70—80%已数晚期，因此肺癌的预后较差，约80%病人在诊断后一年内死亡，肺癌总的5年生存率只有5%—10%，疗效尚不满意。目前普遍认为，治疗肺癌宜用以中医中药治疗为主的综合治疗。

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六、中医辨证论治

        肺癌在中医临床中属“肺积”范畴。

1.病因

       本病病位在肺，与脾肾密切相关。因先天禀赋不足，或因六淫、饮食、邪毒，导致肺失宣降，气机不利，血型瘀滞，痰浊内生，毒邪结聚而成。

2.病机

      主要认为是由于正气虚部损，阴阳失调，六淫之邪乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气阻郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是一种全身属虚、局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见；实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚的病理变化。

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七、临床表现

1.肺内症状：早期为咳嗽，可有干咳或咳吐少量粘稠白痰，或剧咳，热毒犯肺时可咳吐脓痰；咯血和血痰为间断性反复少量血痰，血多于痰，色鲜红，偶见大咯血；胸痛早起通常为不定时胸闷，压迫感或钝痛，有些病人难以描述疼痛的性质和部位，痛无定处，甚则胸痛剧难忍。有的周围型肺癌病人一胸胁痛，肩背痛，上肢痛等为首发症状；气急主要表现为活动后加重，肺癌晚期淋巴结转移会压迫大支气管或隆突而气急，弥漫型肺泡癌、胸腔、心包积液等患者的气急症状更为明显。发热多为肿瘤压迫或阻塞支气管后引起肺部感染所致，也可由于癌肿坏死毒素吸收而引起癌性发热，抗炎治疗效果不明显。

2.肺外表现：主要表现为肿块压迫、侵犯临近的组织、气管，并向远处转移，及一系列副癌综合征，如“类癌综合征”（表现为皮肤潮红、腹泻、浮肿、喘息、心悸阵作等）、“柯兴综合征”、“异位生长激素综合征”、“异位甲状旁腺综合征”、“异位促性腺激素综合征”、“肺性关节炎”等。

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八、辨证论治

1.辨证要点
       肺癌是一种因虚得病，因虚致实的全身属虚，局部属实的疾病。患者随着正邪盛衰的变化，各型之间长发生转变，应随着病情变化辨证施治。在肺癌的整个发病过程中，贯穿着痰、瘀、毒、虚四字。扶正重在补益肺脾肾，调整气血阴阳平衡，驱邪重在化痰祛瘀解毒。
2.临床分型
（1）痰凝血瘀

       临床症候：咳嗽不畅、胸闷氣急、胸痛如针刺、痛引肩背、咯痰不爽、痰中带血或咯血、唇紫口干、每遇情绪变化时症状加剧；舌质暗红、有淤斑、苔薄白或黄、便秘、脉细、弦、滑。

治则：宣肺理氣、化痰逐瘀。
治法：中药（汤、丸、散剂）

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（2）痰湿郁肺
       临床症候：咳嗽痰多，痰白质稀、多泡沫、胸闷气短、神疲乏力、少氣懒言、纳呆消瘦、便溏；舌淡胖、边有齿痕、舌苔白腻、脉濡、缓、滑。
治则：健脾燥湿、理氣化痰。
治法：中药（汤、丸、散剂）

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（3）肺阴亏虚
       临床症候：咳嗽痰少，干咳无痰，或痰带血丝，咳血，胸闷气急，声音嘶哑，潮热盗汗，头晕耳鸣，心烦口干，大便干结、小便溲赤、舌红绛，舌苔花剥或无苔，脉细数无力。

治则：养阴润肺、化痰散结
治法：中药（汤、丸、散剂

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（4）气阴两虚
       临床症候：干咳少痰、咳声低微、或痰少带血、颜面萎黄暗淡、唇红口干，神疲乏力，自汗喘促，纳呆肉削，舌淡红或胖，苔白干或无苔，脉缓、细软无力。
治则：益氣养阴，化痰散结

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（5）痰饮阻肺

      临床症候：胸满氣喘，胸痛咳嗽，痛引胸胁、喘息氣促、不能平卧，咳痰量多，质稀或浓稠、痰色灰白或黑褐、舌质暗红，舌苔白腻，脉滑、涩。

治则：宣肺利水、涤痰逐饮。                      治法：中药（汤、丸、散剂）

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