 宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正! ★ 2022 年「宣武有术」知名期刊发表手术 ★ JNS发表 半坐位内镜辅助显微镜巨大听神经瘤切除术 术者：梁建涛 / 宋刚 病史资料
术前检查 听力检查  颈椎前屈后伸位X线  X线显示无颈椎不稳定，为半坐位必需的检查 颅底CT骨窗位  CT骨窗位显示左侧内听道扩大，同时了解乙状窦、乳突导静脉位置及岩骨气化情况 头颅MRI  头颅MRI显示左侧桥小脑角区（CPA）占位，T1WI低信号，T2WI高信号伴有混杂信号，增强T1WI显示肿瘤强化较均质，混杂散在低信号为囊变或坏死区域。肿瘤最大径4.4cm，脑干、小脑及四脑室受压移位。 诊断
术者说 “ 听神经瘤的手术治疗经过100多年的发展，随着医疗技术的进步，术后严重并发症率越来越低，面听神经保留率也越来越高。当前医生和患者更加注重术后生活质量，也就是术后面神经功能和听力保留情况。 术前评估
House-Brackmann分级1级  治疗策略
术者说 “ 相对于传统侧卧位，半坐位有以下优势：颅压低，小脑完全松弛，牵拉损伤轻；术者可对瘤脑界面双手操作，更加精准，有利于保护神经血管；术野清晰，术野出血及脑脊液可随重力自行引流，减少使用双极电凝止血。 手术过程 放置、连接胸前区超声、经食道超声、呼气末CO2等术中静脉气栓的监测装置，连接SEP、MEP及面神经、三叉神经、副神经等电生理监测装置，摆放半坐位。枕下乙状窦后骨瓣开颅，骨窗大小4cmX3.5cm，剪开硬脑膜，释放脑脊液，确认电生理监测灵敏度基线，以1mA刺激肿瘤周壁以定位面神经。肿瘤囊内减压以获得较大手术空间；磨钻磨除内听道后壁，暴露、切除内耳道内肿瘤；保留、保护肿瘤表面的所有膜性结构，这是保护神经结构和功能的基础。确定面神经脑干端位置后，从内侧向外侧分离，最后在内听道口“两端会师”。以30度内镜探查内听道底，确保无肿瘤“藏匿”。使用肌肉粒及医用胶修补内听道后壁，防止脑脊液鼻漏。缝合硬膜，还纳、固定骨瓣，缝合伤口。  术者说 “ 本例面神经绕行于肿瘤的上极，相对于肿瘤腹侧的常态走行，该患者面神经走行距离更长，移位、变形、粘连更重，尤其在内听道口的上方，分离更为困难。经过手术团队近6个小时的努力，实现了全切肿瘤及面神经功能完好保留的目标。 病理诊断 （左侧听神经瘤）神经鞘瘤  术后复查 术后复查头颅MRI显示肿瘤全切，小脑无明显牵拉损伤  术后面神经功能正常，H-B1级  术者说 “ 国际上，听神经瘤手术主要采用两种体位：侧卧位和半坐位。侧卧位在美国、日本及中国比较通用。侧卧位的优点是摆放简单，对麻醉要求较低，便于在基层医院开展，其缺点是颅压比较高，对小脑牵拉较重，主刀医生难以采用双手分离操作界面，对助手的要求较高；半坐位在欧洲比较流行，因存在静脉气栓等风险，需要有术中静脉气栓的监测装置及静脉气栓发生后的处置经验，对麻醉团队要求比较高。其优点是颅压低、术野清晰、可双手分离瘤脑界面。 宣武医院神经外科同时熟练两种体位，可以根据肿瘤的大小，个体化选择手术体位，实现患者利益最大化。对这位患者，鉴于肿瘤大，颅压高，为实现肿瘤全切和神经保护的目标，选择了挑战较大的半坐位。 听神经瘤手术的目标是肿瘤全切和神经功能保留，尤其是面神经功能保留。但对于大型肿瘤而言，肿瘤全切和面神经功能的保留又是一对矛盾，有时甚至是不可调和的矛盾。过分追求肿瘤全切，有时会以面瘫为代价；过分追求面神经功能，有时会以肿瘤残留的代价。 “爱美之心，人皆有之，男女老少，概莫能外”，面神经功能非常重要。但如果肿瘤残留，日后复发再生长，再次手术更加困难，所以肿瘤残留也是后患无穷。“进也难，退也难”。手术台上，医生并没有掌控患者命运的上帝之手，只能在手术团队力量的基础上，结合肿瘤的大小、质地、血供、粘连程度、面神经与肿瘤的位置关系等个体因素，如履薄冰，如临深渊，一点一点向前推进。 宣武医院神经外科（CHINA-INI）自“大脑袋”楼启用的3年半以来，共完成572台听神经瘤手术，无一例不是如此。 求医路上，患者“一把辛酸泪，谁知其中味？” 为医路上，医护“为你欢喜为你忧”。 医患同心，医患同行，吴越同舟，攻坚克难。 该例手术，取得患者知情同意后，在神经外科知名期刊Neurosurgical focus 以视频形式发表，其手术理念、操作技术及治疗结果获得国际同行的认可。 感谢麻醉科、手术室、电生理监测团队的大力支持。 感谢孙力泳副主任医师为该手术视频地道而流畅的英文配音。 感谢患者及家属对宣武医院神经外科性命相托的信任。 手术医生介绍 梁建涛 首都医科大学宣武医院神经外科 颅底和脑肿瘤中心 主任医师，硕士生导师 宣武医院神经外科行政副主任 硕士、博士分别毕业于山西医科大学、首都医科大学。奥地利、德国访问学者。师从鲍遇海教授、凌锋教授及德国Samii.M教授学习显微外科技术,能熟练采用侧卧位、半坐位完成听神经瘤及其它脑肿瘤手术。北京市医学会神经外科分会颅底专业委员会委员、中国医师协会神经修复专业委员会委员。承担十四五、北京市首都特色、北京市扬帆计划等课题。2018年北京神经外科学术年会“青年医生手术视频大赛”二等奖，2019年CHINA-INI第2届手术视频大赛一等奖。 【擅长】听神经瘤、脑膜瘤、颈静脉孔区肿瘤、脑干海绵状血管瘤、三叉神经痛、面肌痉挛及面瘫等疾病的显微外科治疗。 【出诊时间】 周一上午（专家门诊） 周三上午（特需门诊） 宋刚 首都医科大学宣武医院神经外科 颅底和脑肿瘤中心 副主任医师，讲师 首都医科大学医学博士毕业，师从神经外科著名专家凌锋教授，主要擅长面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。参编著作2本，发表国内核心期刊和SCI共30余篇。 【出诊时间】 周四下午（专家门诊） |
|
|
