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儿童变应性鼻炎/儿童过敏性鼻炎（AR）是易感患儿暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白 E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，其患病率近年来明显上升，并对下呼吸道炎性疾病（如支气管哮喘）的发生发展、严重程度及临床转归均有重要影响。其根据症状的严重程度和对生活质量的影响，可分为轻度 AR、中重度 AR；根据症状持续时间，可分为间歇性 AR、持续性 AR；根据过敏原种类，可分为季节性 AR、常年性 AR。儿童 AR 的危险因素有过敏性疾病家族史、过敏史（如对动物毛发、螨虫等过敏）等，典型症状为清水样涕、喷嚏、鼻痒和鼻塞，可伴打鼾、张口呼吸、喘息、揉鼻揉眼、喂养困难、眼部症状、鼻出血、湿疹、分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、咳嗽、上气道咳嗽综合征、腺样体肥大、睡眠呼吸障碍。AR 的治疗策略包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，那么儿童 AR 药物治疗与免疫治疗从 2010 年到 2022 年，有哪些变化呢？糖皮质激素有显著的局部抗炎、抗过敏、抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎症均有效，能在短时间内控制急性炎症而缓解症状，还可持续控制炎症状态。鼻用糖皮质激素可直接作用于鼻黏膜而发挥作用，其对 AR 者的所有鼻部症状如喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，对眼部症状如眼痒、流泪和眼红等也有缓解作用，同时改善嗅觉功能、显著改善 AR 者的生活质量和睡眠质量，对合并支气管哮喘的 AR 者也可改善其哮喘控制水平和肺功能，是目前儿童 AR 治疗最有效的药物。局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感或烧灼感、咳嗽、鼻出血、咽炎等，症状多为轻度。避免朝鼻中隔喷药可减少鼻出血及鼻中隔穿孔的发生。用药过程中注意定期监测儿童身高等生长发育指标。胃十二指肠溃疡、严重高血压、骨质疏松症、糖尿病、有精神病史、癫痫病史及青光眼者慎用。不推荐鼻腔注射和全身使用糖皮质激素治疗儿童 AR。抗组胺药物有抗过敏、抗炎作用，包括口服和鼻用抗组胺药物。 
口服抗组胺药物可明显缓解鼻部症状特别是喷嚏、鼻痒、流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限，其起效快速，作用持续时间较长，还能减少呼吸道病毒感染和喘鸣次数，伴有湿疹、眼部过敏症状的患儿更适用。第二代口服抗组胺药物血脑屏障穿透性低，中枢抑制作用轻，镇静、嗜睡等反应少见，推荐使用。第一代口服抗组胺药物有明显的抗胆碱作用、中枢抑制作用及对认知功能的潜在影响，故不推荐使用。鼻用抗组胺药物起效快，可迅速缓解鼻痒、喷嚏、鼻涕、鼻塞等鼻部症状，对控制 AR 的鼻部症状疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药物，特别是对鼻塞症状的缓解上更为有效，其比口服抗组胺药物起效更快，且一般无口服抗组胺药物的中枢抑制作用或抗胆碱作用等不良反应，可用于季节性、常年性、间歇性发作的 AR 患儿。鼻用抗组胺药物与鼻用糖皮质激素相比，其整体抗炎活性稍弱，但在控制鼻痒、喷嚏及流涕等鼻部症状的起效速度上优于糖皮质激素，二者有一定的互补作用。口服抗组胺药物罕见心脏反应，如 QT 间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常，还可能会加重酒精造成的认知和精神运动障碍。禁与引起心律失常类药物如大环内酯类药物、抗真菌药物、人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂等合用。
鼻用抗组胺药物不良反应为局部苦感、咽部刺激感，较少见鼻部烧灼感、鼻出血等，其他包括嗜睡、头痛，避免朝向鼻中隔喷药。LTRA 如孟鲁司特等，可抗过敏与抗炎，能有效缓解鼻塞、流涕等鼻部症状，还可改善哮喘的临床症状，同时对 AR 者的眼部症状、生活质量、睡眠障碍均有改善，可用于伴或不伴哮喘的 AR 者。LTRA 对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药物，与单用鼻用糖皮质激素相比，单用口服 LTRA 的效果欠佳。不良反应较轻微，可引起头痛、口干、咽炎等。有相关神经精神事件如噩梦、睡眠障碍、非特定性焦虑、易怒、失眠等发生风险，儿童使用需注意。可抗过敏、抗炎，如色甘酸钠、曲尼司特等，其起效较慢，作用维持时间短，对缓解喷嚏、鼻痒、流涕等有一定效果，但对鼻塞的改善不明显，鼻腔局部应用可显著减轻鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等症状，可用于儿童 AR 的治疗，还可作为预防性治疗药物，在致敏花粉播散前 2 周左右开始预防用药，对季节性 AR 者因花粉过敏而引起的症状发作有缓解作用。不良反应少且轻微，主要有鼻腔刺激或灼热感、鼻出血、喷嚏、头痛、胃肠道反应、嗅觉改变等。罕见有鼻出血、皮疹等。曲尼司特可见心悸、膀胱刺激症状等。鼻减充血剂为 α 受体激动剂，可直接刺激血管平滑肌上的 α 1 受体，致血管平滑肌收缩、局部组织液生成减少，减轻炎性反应所致的鼻黏膜充血和肿胀，进而有效快速缓解鼻塞症状，但对 AR 的其他鼻部症状无明显改善作用，是一种单纯的对症药物，有迅速显效的特点，但存在作用短暂、失效迅速、有反跳效应和药物依赖性等弱点，适于伴严重鼻塞的鼻炎者，在鼻用糖皮质激素前应用时能扩大糖皮质激素在鼻腔的分布范围，增强其抗炎作用。鼻减充血剂可与鼻用糖皮质激素联合和/或鼻用抗组胺药联用。减充血剂包括 2 种，即非选择性受体激动的拟交感胺类药物如肾上腺素、麻黄碱、伪麻黄碱等，可同时兴奋 α、β 受体，全身及局部不良反应较明显，不推荐治疗 AR；选择性受体激动的半拟交感胺类药物（咪唑啉衍生物类）如羟甲唑啉、赛洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻减充血剂。常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感，部分可有头痛、头晕和心率加快等。浓度过高、疗程过长或用药过频可致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。不推荐用于萎缩性鼻炎、鼻腔干燥、高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、闭角型青光眼、正接受三环类抗抑郁药物治疗者及 3 岁以下儿童。儿童禁用含有萘甲唑啉的制剂。抗胆碱药物可减少腺体分泌，使 AR 的鼻腔高分泌状态获得显著改善，并松弛气道平滑肌，也可能有抑制气道炎症和重塑的作用。鼻用抗胆碱药物可发挥抑制腺体分泌亢进的作用，主要用于减少鼻腔分泌物，改善流涕症状，能明显减少清水样鼻涕，适于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的 AR 者。鼻用抗胆碱药物目前主要有苯环喹溴铵、异丙托溴铵等。苯环喹溴铵是高选择性的 M1 和 M3 胆碱受体拮抗剂，与异丙托溴铵相比，其在减少鼻腔分泌物的同时，还可改善鼻塞、鼻痒和喷嚏等，但临床应用时间较短。异丙托溴铵可抑制浆黏液腺分泌，主要用于改善流涕症状，但对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。鼻用抗胆碱药物很少全身吸收，故全身不良反应少见，局部不良反应有鼻腔干燥、刺激感、烧灼感和鼻出血等。有鼻腔出血现象者慎用。闭角型青光眼、严重心血管系统疾病、前列腺增生或膀胱颈梗阻者慎用。如生理盐水或高渗盐水，可有效清除鼻内炎性分泌物、过敏原及其他刺激性物质，有稀释黏液、减轻黏膜水肿、改善黏液纤毛清除功能、减少鼻腔鼻窦中的过敏原负荷等作用，可有效改善鼻塞、流涕等鼻部症状，是治疗各类鼻炎的一种辅助手段，适于儿童 AR 者。一般在其他鼻用药物前使用。高渗盐水因有较高的渗透压，鼻腔冲洗时其减轻鼻黏膜水肿、改善鼻黏膜纤毛清除功能、改善鼻塞症状的效果较好，但长期使用有改变鼻腔微生态的风险，建议连续使用时间不超过 6 周。临床可结合使用高渗和等渗制剂序贯治疗，即采用高渗盐水抗炎继之以等渗盐水维持清洁，或与鼻喷糖皮质激素、鼻喷抗组胺药物等联用，以取得更好的临床疗效。与生理盐水相比，长时间高渗盐水鼻腔冲洗可使鼻烧灼感、鼻出血、等反应的发生率增加。高渗盐水鼻腔冲洗偶可引起鼻腔疼痛或不适感，可改用等渗盐水冲洗。因儿童咽鼓管的位置比成人低平，故注意鼻腔冲洗方法，避免引起或加重中耳炎。奥马珠单抗是重组人源化抗 IgE 单克隆抗体，可降低血清游离 IgE 水平，减少炎性介质释放，而改善变态反应症状，阻断 IgE 介导的超敏反应及炎症级联反应奥马珠单抗适应证目前为 6 岁以上儿童中-重度持续性哮喘。由 IgE 介导的变应性哮喘合并严重 AR 者，在过敏原回避和基础药物治疗效果不佳时，推荐使用奥马珠单抗治疗。《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）》（2022 年）中指出，研究表明，奥马珠单抗可使 6 岁以上哮喘合并 AR 的患儿获益。已有奥马珠单抗治疗成人严重季节性 AR 疗效和安全性的真实世界研究。儿童单纯性 AR 尚无应用奥马珠单抗治疗的报道。《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）》（2022 年）中指出，奥马珠单抗虽未批准用于单纯 AR，但已有 meta 分析显示，奥马珠单抗可有效改善儿童及成人严重季节性 AR 的鼻部症状，减少其他药物用量，提高生活质量，且安全性良好。注：《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）》（2022 年）中指出，奥马珠单抗治疗严重 AR 的用法用量参照变应性哮喘适应证的推荐剂量。治疗开始前测定血清总 IgE，结合体重计算给药剂量和给药频率，每次给药剂量为 75 ~ 600 mg，按照需要分 1 ~ 4 次皮下注射，每 2 周或 4 周给药 1 次，具体参照药品说明书的规定。血清总 IgE < 30 IU/ml 或 >1500 IU/ml者不在推荐剂量表范围内。6-12 岁患儿最常见不良反应为头痛、上腹痛、发热，12 岁以上者最常见不良反应为头痛、注射部位疼痛、肿胀、瘙痒和红斑等，多为轻-中度。免疫治疗为 AR 的对因治疗方法，是针对 IgE 介导的 I 型变态反应性疾病的对因治疗，对 AR 有近期和远期疗效，可阻止变应性疾病的进展，预防 AR 发展为哮喘，减少产生新的致敏，是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方法。
绝对禁忌证包括未控制的或重症哮喘 ［第一秒用力呼气容积（FEV1）<70% 预计值］ 和不可逆的呼吸道阻塞性病变、免疫性疾病活动期、恶性肿瘤者。作者：高丽丽
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