【原】肺癌术后如何摆脱复发转移的魔咒？

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抗癌从来都不是一件一劳永逸的事情。

肺癌通过手术完整切掉病灶，有“治愈”的机会。但有时单纯手术是不够的，即使是早期肺癌，术后也有可能出现复发转移的风险，超过50%仅接受手术治疗的肺癌患者会在5年内出现复发或转移，导致治疗失败^[1]。

之所以会复发转移，是因为体内有残存的癌细胞，当它遇到“刺激”就会死灰复燃。复发转移的风险同病理分期相关性较大，分期越晚复发几率越大。

1.分期为Ⅰ期：

局部复发率和远处复发率相近，复发率约为10%。

2.分期为Ⅱb期-Ⅲa期：

局部复发率为12%-15%，而远处复发率则会达到40%-60%^[2]。

温馨提醒：高龄、高的癌胚抗原（ CEA）水平、吸烟史、气腔内播散、胸膜浸润、脉管内浸润、多站淋巴结转移、 高的PET-CT的SUVmax值等，更易发生复发转移。另外，如果病理亚型以实性及微乳头为主也是复发转移的高危因素^[2]。

如何预防复发转移？其实最简单的做法是定期复查、随访。在肺癌，复查项目主要分为两大类：

1.血液检查

血常规、肿瘤标志物等检查，可以监测指标的动态变化，来评估疗效及复发情况。

2.影像学检查

影像学检查包括胸部CT、核磁共振（MRI)、超声、PET-CT等^[3]。通过不同的影像检查，可以进一步了解并确认肿瘤复发转移的情况。

因此，做好定期复查、随访有利于及时监测指标的变化，发现肿瘤复发转移的“风吹草动”，做到心中有数，脚下有路。

除了做好定期复查、随访以外，使用具有针对性的其他治疗手段也能有效对付残存的癌细胞。

术后辅助化疗、靶向治疗很常见，降低复发有功劳

目前常见的辅助治疗方案有化疗、靶向治疗、免疫治疗，其中辅助化疗是目前应用最为广泛的辅助治疗手段。但化疗药物的副作用较大，且仅能将5年生存率提高约5%^[3]。

而辅助靶向治疗在EGFR突变阳性患者中应用最广，一方面是因为EGFR突变是已知的多种驱动基因突变中最主要的突变类型。另一方面，早中期肺癌患者中EGFR突变阳性率占了50%左右^[4]。

从多项靶向药物Ⅲ期研究临床试验的结果来看，EGFR靶向药物可延长EGFR突变阳性早中期肺癌患者的无病生存期（DFS），显著降低远处复发特别是脑转移的风险^[4]。

因此，EGFR靶向药物被指南作为Ⅱ-ⅢA期 EGFR突变阳性肺癌患者术后标准辅助治疗方案^[4]。但可惜的是，这也意味着另外将近一半早中期肺癌EGFR突变阴性患者，无缘辅助靶向治疗。

中国有一句老话是这么说的：“天无绝人之路”。

就在2022年3月16日，肿瘤免疫创新药物阿替利珠单抗（商品名：泰圣奇® Tecentriq®）获批了单药用于检测评估为≥1%肿瘤细胞（TC）PD-L1染色阳性、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的II-IIIA期非小细胞肺癌患者的辅助治疗^[5]。

这个消息为这类患者降低术后复发风险带来了新希望。

术后辅助免疫治疗，让微转移无处可逃

和辅助化疗、靶向不同的是，肿瘤辅助免疫治疗最大的优势在于可以通过激活免疫T细胞，靶向消灭微转移灶，更快、更早触达微小癌细胞并将其杀死，也就是通过把癌细胞扼杀在摇篮里来预防复发^[6]。

免疫治疗通过激活体内的免疫系统，激活T细胞监测并杀伤残留的肿瘤细胞。辅助免疫治疗后还能重振患者术后的免疫应答，此时活化的T细胞会顺着淋巴管、血液到达远处组织，并寻找远处的微转移灶“斩草除根”^[6]。

 

PD-（L）1靶向微转移灶的机制^[6]

此次阿替利珠单抗新适应症的获批主要基于IMpower010临床研究的结果^[7-8]，IMpower010是一项全球多中心Ⅲ期研究，旨在探索阿替利珠单抗对照最佳支持治疗用于可手术的非小细胞肺癌患者在接受手术和含铂化疗后辅助治疗的疗效和安全性。该研究共入组了1280位患者。

这项研究结果显示，在肿瘤表达PD-L1阳性（≥1%）的II-IIIA期非小细胞肺癌患者中，接受手术和化疗之后，继续予以阿替利珠单抗辅助治疗16个周期，对比最佳支持治疗，显著延长了无病生存期（DFS），疾病复发或死亡风险较对照组显著降低了34%（HR=0.66；95%CI:0.50-0.88；p=0.004），60%患者3年无疾病复发或死亡^[7-8]。

此外，在PD-L1高表达（≥50%）的II-IIIA期患者中还观察到更为明显的获益，疾病复发或死亡风险降低了57%(HR=0.43;95%CI:0.27-0.68)，2年无疾病复发或死亡率接近九成（87%）,3年无疾病复发或死亡率达75.1%。可以看到阿替利珠单抗真真实实为更多患者实现降低疾病术后复发风险，为实现更长生存奠定基础。

结语

阿替利珠单抗此次获批，填补了国内非小细胞肺癌术后辅助免疫治疗的空白。这也意味着可切除肺癌患者又多了一个摆脱术后复发转移魔咒的“好手段”。

总的来说，术后辅助治疗从经典的辅助化疗到辅助靶向治疗再到辅助免疫治疗，辅助治疗为可切除肺癌患者带来越来越多的临床获益。因此，我们不仅要注重复查随访，还要根据患者基因突变、病情等情况来实施针对性的辅助治疗，最大化改善患者生存。

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参考文献

[1]中国临床肿瘤学会、中国抗癌协会肺癌专业委员会. 早期肺癌围术期治疗专家共识[J]. 循证医学 2019年19卷4期, 193-199页, ISTIC CSCD, 2019:国家重点研发计划项目.

[2]刘显平, 李晓, 杨帆. 非小细胞肺癌根治性切除术后复发转移模式研究进展[J]. 中国肺癌杂志, 2022, 25(1):8.

[3]原发性肺癌诊疗规范(2018年版)[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2019,5(03):100-120.

[4]中国抗癌协会肺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组, 中国胸部肿瘤研究协作组,等. Ⅰ-ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南(2021版)[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(16):11.

[5]NMPA官网

[6]Topalian S L ,  Taube J M ,  Pardoll D M . Neoadjuvant checkpoint blockade for cancer immunotherapy[J]. Science, 367.

[7]Felip E, et al. Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB–IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet 2021; 398: 1344–57—The appendix of this Article has been corrected as of Sept 23, 2021.

[8]Wakelee H, et al. IMpower 010: Primary results of a phase III global study of atezolizumab versus best supportive care after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC). 2021 ASCO. Abstract 8500.

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责任编辑：觅健科普君

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