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“凯瑟琳”的个案 ——选自：边缘人格障碍：拉康派的视角
作者：Liliana Rusansky Drob 美国纽约布鲁克林精神分析家 在这本书中，我提出了克恩伯格学派和拉康学派的精神分析学派之间的理论和临床对话。对话的核心是精神病学问题，此外，精神分析是否已对边缘性人格障碍提供了令人满意的说明，以证明其作为独特的诊断实体存在的理由，因此需要进行概念化和治疗，例如不同于神经症的治疗方法和精神病。此外，如果边缘人格障碍确实是一种可行且独特的诊断，则会出现一个问题，即作为边缘人格的精神分析理论的主要支持者的奥托·克恩伯格是否已经对该结构进行了充分的诊断和治疗表征。最后，问题还是出现了，从拉康派的精神分析角度来看，如何从临床和理论上处理被克恩伯格视为边缘人格的患者。 边缘人格的诊断对整个精神分析理论具有重要意义，因为它涉及几个重要问题，其中包括：（1）精神分析与精神病学诊断之间的关系；（2）精神分析的“结构”的含义；（3）围绕“精神分析”问题的争论当考虑所谓的边缘患者时，精神分析是否本质上是对无意识的研究（即与自我和关系过程相反的研究），就成为人们关注的焦点。有人可能会说，精神分析在边缘人格障碍这一话题上达到了最有争议的时刻，因为整个精神分析思想都与此问题相关，并且有可能在此过程中进行了修订。 在前面的第一章中，我引介了这个问题和边缘人格人格。随后，我介绍了两位心理分析思想家奥托·克恩贝格（Otto Kernberg）和雅克·拉康（Jacques Lacan）的观点，他们以根本不同的方式解释了心理分析理论的主要原理。同时，我探讨了他们在弗洛伊德思想中的根源，以及它们是如何受到影响的，或者（在拉康的情况下）很大程度上拒绝了后弗洛伊德主义在过去40年中的发展。从一开始，我的目标不仅是为了解边缘人格诊断所引起的理论问题提供基础，而且还考虑在克恩伯格和拉康的不同概念中对临床/治疗实践的影响。为此，我打算组织随后的许多“对话” 围绕临床病例在克恩伯格和拉康派的观点之间进行权衡。我认为，这种情况的提出不仅将进一步阐明克恩贝格派和拉康派立场之间的对话，而且还将为患有严重人格障碍的临床医生提供一个机会，以澄清他们对严重紊乱患者的临床干预措施的相关观念。 我将要提出的临床病例是我经过三年治疗的病例的删改版本，也就是说，在一定程度上是虚构的综合版。为了保护患者的身份，我采用了修改和虚构此案的程序。但是，已经竭尽全力保持临床表现和治疗的基本特征。正如我将在本研究的后面部分详细讨论的那样，我将要使用的程序是说明性的，而不是证明性的; 与假设检验相反，这项工作的全部重点是假设的产生之一。凯瑟琳的个案仅在以下意义上充当测试的案例：它使我们能够在实际临床材料的背景下考虑柯恩伯格和拉康的概念。 首先，我将描述患者的病史，概述其进入治疗时出现的问题，提供所遇到的基本治疗问题的描述，并基于两种不同的方法（Kernberg派和Lacan派）描述诊断的注意事项）进行临床的访谈。Kernberg和Lacan都认为，初次访谈的过程以及被分析者对某些早期干预的反应可以提供非常有价值的诊断信息。在这方面，Kernberg和Lacan同意在分析家和患者之间进行首次会谈的重要性，以此作为最大限度地提高作为临床诊断工具的访谈价值的手段。因此，我偶尔会使用案例摘录，这是摘录自我早期访谈的笔记，以说明鉴别诊断中的一些问题。 我应该指出，在此期间（一直持续到今天），我一直在研究此个案。在此期间，我从对象关系（Kernberg学派）和拉康派的角度努力研究严重紊乱的患者的概念。在这里介绍这个格案时，我试图尽可能地进行描述，以限制对后续章节的任何理论干预，在该章节中，我将从本书的双重视角中的每一个角度讨论该案例。 “凯瑟琳”：展现的问题 凯瑟琳（Katherine）是居住在纽约市的25岁单身女性。她在本文作者的心理动力治疗下被接待了三年。这些疗程，由患者以最低的费用/或者说是根据收入的变动比例来加以付费的，并且根据治疗的需要和患者耐受一周一次以上会谈能力而定，每周安排处于一周一次，有时候一周两次。治疗的地点是一所大学的心理门诊。 凯瑟琳（Katherine）接受治疗后，她提出了一系列抱怨，包括感到疲劳、沮丧和孤立，经历了严重的家庭冲突以及被男友误解了。她还担心自己的侵略性思想有时会使人们恐惧她，因此使她如她所说的那样“在别人眼中是不可取的”。她说，最小或轻微的拒绝都会使她非常难过，而且她有时几天都无法从这种难过中恢复过来。 在治疗的早期，凯瑟琳表达了对父亲的无法控制的愤怒的感觉。但是，正如她在其他会谈中所汇报的那样，她在其他几个重要的人中也经历了类似的愤怒，包括男友克里斯蒂安，其兄弟姐妹有：1弟弟迈克尔（23岁）和2同父异母的姐姐苏珊（30岁）。就在开始治疗之前，她已经“离家出走”了两天，并给家人打了几通电话，指控她父亲虐待她，拒绝她的男朋友并称他是个“流浪汉”。由于这些事件，最初为该家庭提供了“结构性”的家庭治疗。在长期不稳定的人群中这是非常普遍的，后来我们还发现，凯瑟琳有进行过多种多样的治疗方法，包括团体心理治疗和精神药理学治疗。 凯瑟琳（Katherine）报告说，她无法挣足够的钱租她自己的公寓。她继续与父亲和继母一起生活，但设法安排了自己的食品券以及福利，每月共计150.00美元。她报告说，她的父亲坚持要她“分担”公寓租金，并且她对此表示悲痛，说她剩下的钱将很少可供自己去使用了。她进一步抱怨说，尽管她每个月都向父亲支付租金，但她没有自己的卧室，而是在没有隐私的客厅里睡觉。相比之下，她的姐姐和父母有自己的卧室。后来变得很清楚，凯瑟琳突然从父母的家搬到了邻居家里，后来还短暂进入她在街上遇到的几个“其他新认识的好人”的家中，而她在父母家中的处境远非是稳定的。凯瑟琳发现自己无能为力，无法实现事业或维持创意。这与她哥哥的专业成就形成了鲜明的对比。 家庭结构和童年历史 凯瑟琳的父亲（55岁）是一名建筑工人。一家人住在布鲁克林的一个中产阶级区的一间两居室底层公寓中。凯瑟琳的继母贝蒂（Betty）今年57岁，在附近担任管家。凯瑟琳（Katherine）的弟弟迈克尔（Michael）23岁，是一名计算机工程师，最近刚从西海岸一所小型学院毕业，并在一家大公司工作。迈克尔一直和他的亲生母亲住在一起，上大学时就搬出她们的家了。凯瑟琳（Katherine）的母亲最初来自南卡罗来纳州（South Carolina），现居住在弗吉尼亚州（Virginia），目前她担任的是酒店接待员。凯瑟琳的母亲从未结过婚，在每周打给凯瑟琳的电话中总是抱怨自己非常孤独。凯瑟琳还有一个30岁的同父异母的姐姐苏珊（是在凯瑟琳继母之前的一段关系中生的）居住在南达科他州的一个佛教社区。凯瑟琳（Katherine）称她在隐居，是个不交流的人，并报告说她过去曾被诊断说患有抑郁症。凯瑟琳（Katherine）还报告说，苏珊（Susan）已经接受了精神科药物的治疗，但是几年之后，她不再服用这些药物而是进行冥想。凯瑟琳与这个同父异母的姐姐几乎没有接触。 凯瑟琳（Katherine）出生于纽约，与父母同住到十岁为止。她的母亲在纽约市的一家酒吧当厨师时遇到了凯瑟琳的父亲（他是意大利血统）。凯瑟琳有时形容她的母亲是很冷淡和超脱的。她还说，她的母亲非常喜怒无常，脾气暴躁，自尊心极低。凯瑟琳（Katherine）表示，她的母亲似乎对她作为父母的角色不感兴趣，而且她整天在工作，几乎每天晚上都很晚才回家。凯瑟琳还说她的母亲“像两个不同的人一样”，有时表现得很“疯狂”。举例来说，凯瑟琳（Katherine）回忆说，小时候，如果她让母亲不高兴，她（凯瑟琳）在母亲进屋时会独自留在人行道上，以便让凯瑟琳处于极度的情感沮丧中。 根据凯瑟琳的描述，她的母亲可能患有情感障碍。成年后，凯瑟琳对母亲的健康负有一定责任，她每周在家打电话给她，并不断敦促她为抑郁症寻求治疗。关于母亲的冷淡和冷漠的立场，凯瑟琳最初说她的母亲是一个完全没有母性本能的女人。但是，凯瑟琳并没有为此责怪她，而是为她感到难过，并提供了成为“母亲”有多困难的理由。然而，随着治疗的进行，很明显凯瑟琳相信她的母亲只对她自己而不是对她的弟弟是如此地冷漠和超然。 凯瑟琳（Katherine）将父亲描述为一位沙文主义的第二代意大利裔的美国男性，他“一直在说话”，尽管她记得他是“她的主要看护人”，但她也将父亲描述为对自己和母亲进行家暴和虐待的人。她将父亲描绘成一个霸气，易爆的男人，他会对周围女人发泄愤怒，并不断去嘲笑她们，这些是惹恼凯瑟琳的行为。凯瑟琳几乎每次会谈都谈到她的父亲，这种关系以及她对他的怒气是至少在治疗的第一年中的主要主题。父亲离开家后，凯瑟琳父母之间的紧张关系以分居告终。 父母离婚后，凯瑟琳的母亲未经父亲同意将孩子带到了另一个州。父母与凯瑟琳及其弟弟之间发生了一场法庭之战，他们成为夫妻之间的谈判筹码。凯瑟琳（Katherine）对父母之间的矛盾深感不安，以至于14岁时她就离开了母亲的家，住进了各种各样的房子，正如她所说的那样，她被当作“女儿”得到了收留。例如，有一次她搬到男友的家中，在那里她被视为家庭中的另一个孩子。在另一个场合，她与一个年长的寡妇成为朋友，寡妇将她带进了家里，她花了六个月与她住在一起，照顾她的宠物。但是，在凯瑟琳开始恋爱之后，她将开始撒谎，并（有时是偷东西）在新家中，直到她不再受到欢迎为止。在这种情况下，她会找到另一个或几个将成为“新好父母”的人。她23岁时回到纽约，与父亲住在一起，尽管她认为他和母亲一样都是被忽视的父母。凯瑟琳本人开始意识到，尽管她恨他，但父亲总是为她提供抚养，在危机时刻，她会求助于他。 理想化的模式以及后来的挫败感和失望感是凯瑟琳青春期与人相遇的特征，并在她成年后继续体现在她的人际关系中。观察到这种模式发生在朋友，特别是她的男朋友、雇主、最明显的是治疗师本人。 工作经历 在治疗的第一年里面，凯瑟琳在纽约市的一所公立大学攻读传播学学位。然而，很快她变得很明显，尽管她的智力超出平均水平，但她既缺乏专注力又没有动力继续上学，而且在一个学期因缺勤过多而决定离开学校之前，她没有完成任何会谈。她一直担心无法支付学费，并抱怨财政援助办公室也拒绝了她所需的帮助。后来她承认，以前尝试上大学的尝试有未偿还的贷款。她解释说，这种情况综合起来使她无法继续学业。 凯瑟琳（Katherine）从事一系列短期工作，从老人院的服务员到精品店销售员、花店、旅游巴士向导和肚皮舞者。但是，她只工作了几周就辞去了一份工作。常见的情况是与权威人物发生冲突，在这种情形下，她会觉得自己受到雇主的过度监视、错误的判断并最终被开除了。凯瑟琳感到自己的主管们很挑剔，她与每位主管进行激烈的争论，有时甚至导致她以诉讼去威胁他们。由于“躯体症状”（月经来潮前的抽筋、头痛、消化问题）使她筋疲力尽，凯瑟琳通常在几天后就会离开工作岗位。在会谈中，显然，她接受工作的决定总是一时冲动，从来没有经过深思熟虑。通常，工作的某些表象方面似乎为她提供了意义和/或经济机会。但是，每次她因工作失败而感到失意时，她都会选择工作的某些要素（例如，员工人数，工作时间，设置类型或工作地点）并将其添加到在任何未来的求职中的“避免”因素列表中。这些经历中的每一种都使凯瑟琳对自己成为一名自立成人的前景感到疲倦，幻灭和更加悲观。 治疗过程 在最初的访谈中，凯瑟琳被要求描述她的问题的性质以及这些问题如何影响她的生活。凯瑟琳对此开放式询问表示不满，并要求面谈者询问有关她的病情的更直接和具体的问题，这一要求最初似乎既表达了她对访谈的控制力，又是她的手段，借此来评价治疗师自身的经验，知识和能力。她公开地表示，自由讨论自己的担忧的想法使她感到不舒服。面谈者询问了这种不适，要求凯瑟琳探索其起源，此后凯瑟琳立即开始讨论她的沮丧情绪以及她的“身体”如何影响她的情绪。她描述了自己所谓的“荷尔蒙失调状态”，她说这使她经历了非常痛苦的月经前疼痛，并定期使她无法正常工作。她在抑郁的情况下表现出这些身体上的忙碌，她想知道自己是否“以某种方式加剧了她的痛苦”。 凯瑟琳进入治疗之时，她已经在医院的精神病医生门诊就诊，并已开具普罗扎克20毫克处方药。一天。她报告说，她的精神科医生发现，带她的父亲和继母去讨论她的心理和情感状态很有帮助。在其中的一次会谈上，凯瑟琳表达了这样的观点，即她的父亲和继母认为她“精神上受到挑战”，“与其他家人”“平均”，并引起他们的担忧和持续关注。她的继母想让整个家庭都接受治疗，但是她的父亲以凯瑟琳“又在耍花样”为由拒绝了。凯瑟琳还问这位面谈者，把家人带进来帮助她弄清自己的情感问题是否有用。 凯瑟琳否认有任何酒精或药物的滥用史。但是，她很早就承认要定期进行自我伤害行为，这种行为表现为在腹部和/或手臂上进行浅浅割划。尽管凯瑟琳将这些行为描述为“自杀”行为，但很快就可以看出，它们在很大程度上起到了促使其他人引起她得到注意和关注的作用。这些事件会影响到她的男朋友和父母，通常会导致短暂住院或一段时间的家庭护理，继母会不断“监视”她。凯瑟琳（Katherine）报告说，在“自杀”事件中，她会感到“失控”。她的这种失控操作-表示在强烈的愤怒时出现了挫败感和冲动控制的严重缺陷。此外，她的举动似乎旨在唤起生活中重要人物的内疚感，从而重新建立对环境的控制。这些发作总是伴随着严重的抑郁症，其特征是早上睡得很晚，精力下降、缺乏动力、无聊、社交孤立以及几乎从她的所有活动中退缩。在这种情况下，凯瑟琳通常会抱怨伴随她的情感痛苦（主要集中在她的生殖/生殖器部位）的某些医疗或身体疾病。然而，潜在的自我毁灭行为的管理问题是一件微妙的事情，因为注意力的任何增加（会谈次数或透过电话进行咨询的次数）都可能加强和鼓励进一步的消极行为。但是，在这方面，自残虽然很严重，但不是最严重的类型，可以在门诊进行治疗。随着时间的流逝，治疗师得知患者对自己开展自残行为的意图的严重性上是很诚实的，并且实际上没有自杀意图。虽然她报告说她也对别人充满幻想，但她否认有任何计划或意图对他人采取行动。 除了严重的月经来潮（通常在月经来临前几天使她变得“残疾”）外，凯瑟琳还抱怨自己超重（她最初归因于男友的评估），胸口发紧和呼吸困难。然而，她不断的躯体不适与她参与各种体育运动以及对开发强壮的体形的投资形成了鲜明的对比。凯瑟琳（Katherine）是一位强壮的自行车骑手，他每天在路上花费数小时，经常骑车到疲惫的地步。她还是一名狂热的游泳者，并报告说她跳过几次伞。她解释说，她的体育锻炼对她非常重要，她将尽力“尽可能地自我推销”。正如凯瑟琳（Katherine）与治疗师有关，她一直试图寻找自己的身体疾病和抑郁之间的因果关系。她是精神病学，心理学和自助书籍的狂热读者。她将自己的疾病解释为“由于大脑化学平衡失调导致的抑郁症”。 凯瑟琳（Katherine）透露，由于自杀意图，她此前曾多次去过当地的精神病急诊室。然而，这些急诊室的就医都没有导致她被送进医院。凯瑟琳（Katherine）报告称，她在住过院的医院工作人员中是广为人知的，他们的确将她诊断为边缘人格。确实，她的精神病医生和一名待命的住院医师均称凯瑟琳为从事“行动化的行为”并寻求医学界关注以增强其“受害者作用”的人。凯瑟琳（Katherine）抱怨说，医院的医生似乎并不担心她对自己或他人采取实际的侵犯行为，但她坚持认为在这种情况下她确实“非常危险”。尽管她从未真正伤害过任何人或直接攻击过任何人， 凯瑟琳自己在这方面的担忧凸显了她对父母、雇主和（在工作时）客户所表达的生动的侵犯性的幻想。 凯瑟琳的报告的一个明显症状是一种去人格化的感觉，通常伴随着她在生命的某些时期失去记忆的感觉。随着治疗的进展，她报告说，与她的性行为，家族史和童年时期有关的某些回忆又回来了。 凯瑟琳的治疗持续了将近三年。治疗开始后，她要求每周两次的会谈。但是，她会经常会迟到很多甚至取消会谈，因此不得不为每周一次的45分钟会谈设置了新的时间表，在这个基础上，我们只能达成如下的一项共识，即如果来得及的话，会谈的次数将增加。因此，整个治疗过程中的日程安排，频率和时间长短是各不相同的。她对这种疗法的担当随着时间的推移而逐步增加，这反映在材料的深度和分享意愿上。 几个主题很快成为凯瑟琳联想的主导。她对家人和男友怀有强烈的矛盾情绪，这表现为她不断表达出与自己更亲近的愿望，并以确保与他们保持距离的方式对付他们。凯瑟琳的行动化通常是针对她的父亲或男友克里斯蒂安，但有时是针对权威人物（例如，学校，地铁系统，警察等机构）。 父亲和女儿会进行激烈地争论。她会向他尖叫，直到邻居威胁说要报警为止。凯瑟琳（Katherine）指责他是个施虐者，而不是为她提供庇护，甚至会偷听她的电话交谈并控制/限制她的电话使用。另一方面，每当凯瑟琳把一个年轻人带回家时，他的父亲就会营造出可怕的场面。父亲对她的男朋友克里斯蒂安是特别苛刻的。他还会取笑后者的学历和对时尚行业的追求。她的父亲将克里斯蒂安（Christian）视为“一个没有未来的探险家”。在其他情况下，凯瑟琳的父亲会对凯瑟琳的要求或要求完全漠不关心（从凯瑟琳的观点出发）。有一次，当她和父亲一起开车时，她甚至跳下移动的汽车，以抗议他对她的冷漠。 凯瑟琳在与男友的关系上也极度矛盾。她对注意力的要求损害了他们之间的关系，这主要是因为她怀疑他对她的感情以及他的爱情的真实本性。随之而来的是一种循环，其中克里斯蒂安将离开凯瑟琳，然后她会跟随他，乞求他的宽恕，以至于对丧失感到迷恋。通常在激烈的性活动之后，他们的关系因此会获得弥补，之后循环又从另一个争论开始。同时，凯瑟琳会寻求其他人的注意，例如大学朋友或她会在公园骑自行车的人。尽管她报告说没有被这些相遇所激起，但她还是允许其他男人“抚摸她”。 凯瑟琳与治疗师的关系也很相似。一方面，她开始信任治疗师，足以分享深刻而亲密的想法和感受。然而，在这样的分享之后的会谈中，她经常会变得反抗，试图使治疗师感到不安，有时会因错过的会谈，错误时间出现，或公开贬低治疗，借此让治疗师感到沮丧。 在治疗的第一年，凯瑟琳与克里斯蒂安吵架，导致他要求暂时离职，在此期间他们俩都将有时间考虑他们的关系。凯瑟琳（Katherine）承认失去和分离的主题对她来说都是非常困难的，她试图通过与其他男人相遇来来保持自己处于脆弱的生存状态。她报告说，她不会与他们发生性关系的，但允许他们“触摸她”，因为她被动地喜欢被“身体上地操纵”。在没有听到男友（去旅行的过程中）的两个星期的消息之后，凯瑟琳吞下了25颗阿司匹林，做出了自杀姿态/自杀尝试。她解释说，有天深夜，当每个人都在她家人的家里睡觉时，她对男友的想法越来越详尽，她觉得感到被他出卖和欺骗了，并且说服自己他永远也不会再回来了，而且她渴望“为自己做点事”以减轻痛苦。凯瑟琳（Katherine）吞下阿司匹林后，她出现了胃痛，她的继母因呻吟声而醒来。凯瑟琳承认了自己的举动，家人对此非常关注，并将她带到当地的医院。 接受急诊的精神病医生得出的结论是，凯瑟琳确实非常沮丧，并把她送进了医院。一周后，她因自己的意愿而出院了。我多次与她的精神病医生交谈，讨论她的后续治疗。这位心理医生诊断出凯瑟琳患有边缘性人格障碍，并同意她的精神病学的院外治疗，包括心理药物治疗（百忧解，每天40毫克），并持续进行心理治疗，并在她所在的医院同时还在开展集体心理治疗。出院后，凯瑟琳接受了这些建议，而且加入了一个妇女心理治疗/支持小组。然而，几个月后，她离开了小组，报告说其他妇女认为她在垄断时间，并为此与她对峙起来。此外，她觉得他们嫉妒她，因为她是小组成员中最年轻的，也是“最健康”的成员。 此时，很明显，患者和治疗师制定的早期目标需要缩小，以稳定其行动化和退行的行为。还很明显的是，当凯瑟琳面临分离和丧失时，建立短期目标并为严重的退行行为做好准备很重要。 移情性地，在治疗开始时，凯瑟琳要么理想化要么贬低了治疗师和治疗方法。她以前有治疗经验，曾多次去过医院和精神病医生，并幻想自己才是治疗的专家。但是，只有当治疗师在她的强烈要求上施加限制时，凯瑟琳才真正对治疗过程产生兴趣，并开始质疑自己和她的行为，从而使移情变得更加牢固。 由于患者的频繁和强烈需求，我产生了强烈反移情感受。被这位病人带来的窒息感觉以及跟她终止工作的幻想也正在发挥作用。在我的督导和个人分析中讨论了这些感觉，以促进我自己的成长并阐明我对这个患者的立场。 随着个案的进展，我开始鼓励凯瑟琳进行自由联想。随着时间的流逝，克恩伯格和拉康派的观点之间就如何治疗该患者展开了对话。随着我与凯瑟琳的合作，对这两种技术及其如何带来治疗性变化的理论探索也在不断发展。
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