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传统的中医药理论和经验主要通过两种载体保存下来，一种是以文献文物为载体，一种是以延绵不断的师承授受为载体。其中，名老中医传承是师承授受中最重要的传承方式。名老中医传承，应该是“全人”的传承，即不止是诊疗技术等“术”的传承，还应包括医德医风、文化精神等“道”的传承。中医诊疗过程属于复杂干预，名老中医复杂干预中包含疗效要素、传承要素、全人要素。 有研究者通过分析以上要素概念之间的区别和联系，解析名老中医传承过程中的关键要素，将师承教育的要素整合入院校教育中，可为中医药人才培养和教学改革决策提供参考。 #1 名老中医是中医复杂干预中疗效卓越的群体 “复杂干预”是指多个干预要素组合在一起，相互间可能存在协同效应或拮抗作用。复杂干预要素之间的联系和各个复杂干预要素对人体的效应，并不是简单的线性关系，而是错综复杂的。 中医诊疗过程是典型的复杂干预。在辨证论治的过程中，有许多环节都在起作用，不能把中医的疗效归为某一方某一药的疗效。个体化辨证论治的特点是干预方案的复杂性和动态性。诊疗过程中多环节、分阶段、不同措施的干预包括建立良好的医患关系，帮助患者树立战胜疾病的信心，进行望、闻、问、切的信息采集和交流，提供生活方式的干预建议等。患者获得的治疗效果或良好体验是上述诸多因素的组合。我们应该关注的是名老中医诊疗的整体性疗效，不能仅仅着眼于药物的特异性疗效。 名老中医是中医复杂干预中公认的疗效卓越的群体，患者可以获得更好的治疗结局，此治疗结局主要指整体效果。该效果不仅得益于名老中医精湛的诊疗技术，还有诊疗过程中其他对于治疗结局有促进作用的要素。这些对疗效有促进作用的要素亟待解析，以明确疗效产生的过程。 #2 解析名老中医疗效产生过程 中医复杂干预组成要素包括药物、医嘱、心理干预、医患关系和依从性，它们之间相互作用可以产生或增强疗效。中医诊断过程和治疗过程存在交叉，体现动态特征；诊断过程的细节可以促进疗效的产生，中医药物干预发挥主要作用。在中医复杂干预的组成中有一些可以直接产生疗效，例如药物、医嘱、心理干预等；还有一些隐含在医患交流过程中可对疗效产生影响的因素，例如医患关系和依从性等中医复杂干预措施的组成要素包含在整个中医干预过程中。该研究者基于35名师承弟子对疗效要素的问卷调查结果认为，医患沟通可以对患者的治疗结局产生影响，并和诊疗技术、医患信任、患者依从性、医嘱、人文关怀、心理干预、诊疗环境、中药质量共同构成了名老中医的疗效要素，对患者产生疗效的就诊过程是全程的、动态的、灵活的。 基于以上结果，名老中医疗效产生于患者就诊的全过程，而不是从服药才开始。除了以精湛的医疗技术实施精确的辨证论治、识证准确、开具处方使患者获得疗效外，医患交流中名老中医细致耐心的态度、充分的医嘱、良好的沟通和愉快的就医体验同样有助于舒缓紧张情绪、构建良好的医患关系，而患者的信任又能带来较强的依从性，以上都可以对患者疗效产生促进作用。此外，名老中医在交谈中展示出来的人生观、世界观、价值观作为一种精神力量可以影响患者的人生观、世界观、价值观，解决其心理-精神层面的病因，直接改善预后，对于患者的整体疗效具有重要贡献。 因此，名老中医诊疗过程存在多个与疗效相关的要素，其中对患者疗效有直接或间接影响的要素构成了名老中医疗效要素。追本溯源，名老中医的培养与成才应是以上疗效相关要素逐渐完善的结果。解析名老中医疗效产生的过程、甄别名老中医复杂干预中的疗效要素，既可以促进构建符合中医药特点的疗效评价体系，又可以明确优先传承顺序，提高传承效率。此外，还有一些来自患者的疗效要素，例如患者文化背景、对中医疗法的信任、就医选择等也不应忽略，针对这些疗效要素应加以宣教和引导，以增强整体疗效。 #3 名老中医传承工作的内容 传承工作的有效实施，首先要明确传承内容。该研究者提出传承要素的概念，是指需要被传承下去的来自名老中医的诸多优秀、宝贵的要素。厘清传承要素的内容，可以提高传承效率，有助于培养更多优秀的有道有术的中医人才。 前述的疗效要素是传承要素中的重点，但并不是名老中医需要被传承的全部。名老中医的为人、为医、为师、为学都应是传承要素，医术和医德只包括在为医的传承内容中。相比于为人、为师、为学，为医能更为直观地被弟子承袭，对于提高疗效更为直接，但为人、为师、为学同样应该被传承，与为医不可截然分开。例如传承了名老中医的为人，承袭了其人生观、世界观、价值观，不但可以提高弟子的境界和格局，有助于弟子全面成才，而且对患者的精神、心理也会带来影响，最终起到增强疗效的作用，融入到疗效要素中。 目前尚无对名老中医道术具体传承要素的系统研究。该研究者基于现有研究结果和文献总结了当前已知名老中医传承要素：1）诊疗经验，包括辨证论治诊疗策略、诊疗行为和诊疗技术等。2）学术思想，包括学术渊源、学术观点、治学经验、行医经历等。3）诊疗过程要素，包括医患交流、诊疗过程中建立的医患关系和医患信任、心理干预、依从性等。4）人文文化要素，包括思想道德、价值观念及各阶段所处的自然和社会环境、爱好、交友为人等。以上都可隶属于名老中医的道术内涵中。其中诊疗经验、学术思想、诊疗过程属于为医、为学的内容，人文文化要素属于为人的内容，尚缺乏为师的内容。 为厘清以上已知传承要素及相互之间的关系，该研究者将以上已知传承要素重新进行了整合与补充，提出名老中医传承要素包括：“术”为医术，“道”指为人之道、为医之道、为师之道、为学之道。1）医术包括辨治方法、诊疗技术、用药特点、核心方药等。2）为医之道包括学术渊源、学术思想、学术观点、思维方式等。3）为人之道包括价值观念、思想道德、文化精神等做人的优秀品质。4）为师之道包括应传尽传的知识和胸怀、择人而传、教学方法等作为教师的各种优秀品质。5）为学之道包括熟读经典、博极医源、精勤不倦的治学态度。以上各部分之间紧密关联。例如为人影响为医、为师、为学，最终可以体现到诊疗过程中的各个细节，是所有表现和行为背后的根源，是更高层次的凝练。 既往研究发现：师承弟子认为重要性等级较高的传承要素多集中在临床经验、学术思想、医患互动三个方面，重要性等级较低的传承要素多在人文文化方面，对各传承要素的实际重视程度结果与重要性等级结果类似。这说明在中医传承过程中为人、为师、为学方面可能存在着传承偏倚或传承遗漏，所以弟子在为人、为师、为学方面很难超越名老中医。而要成为苍生大医，除了卓越的医术，还要有高尚的德行人品、济世的理想和胸怀，因此，这些必须在传承工作中得到重视。还需明确的是，弟子除了接受师承教育，还有来自院校教育、通识教育、家庭教育等多元渠道的教育，因此，医德医风等人文因素是弟子在个人成长中逐步形成的，受到多种因素的影响，而不能完全依赖于名医传承。未来还需要进一步解析不同名老中医、疾病、地域、师承学脉等情境下，不同的疗效要素和传承要素对于总体疗效和传承效果的权重。 #4 名老中医全人要素 名老中医全人要素，指名老中医的为人、为医、为师、为学方面的全部要素和特质。名老中医传承施教的主体是名老中医，是中医药行业中最德高望重、医术精湛的群体，本身就是相对整个医生群体中的“全人”。在名医的内涵与基本素质特征方面，一项调查结果显示，知名医学专家与患者及家属在名医的内涵和基本素质特征问题上观点是一致的：名医基本功扎实，临床经验丰富，具有高超的医术、高尚的医德，还拥有很高的威望。以上偏于医术和医道，可以作为全人要素的基本内容，但尚不全面，不能反映全人信息。 已知的传承要素和大部分的疗效要素都包含在名老中医的全人要素中，统归到名老中医的道术中。“道”的内涵较广，中华民族传统文化的精髓深寓于此。全人要素不都是显性要素，还有隐藏在行为表现之外的隐性要素，需要传承者深刻领会名老中医道术精髓。 #5 名老中医复杂干预的疗效要素-传承要素-全人要素的区别和联系 全人要素和传承要素都是名老中医的道和术，但二者不同，因为并不是所有的优秀品质或特质都能够被弟子传承下来。因此，有必要把全人要素和传承要素分列，将所有的全人要素传承下去是目标，但在一名弟子身上难以实现全面传承。大部分疗效要素和传承要素都隶属于全人要素。疗效要素不同于传承要素，疗效要素的核心是疗效相关要素，传承要素是可被传承的要素，二者既有交叉又有区别。传承的终极目标，即将所有的疗效要素进行全面传承。但名老中医不可能完全被复制，所以总有无法完全传承之处。同时，传承要素也并非都与疗效密切或直接相关。因此疗效要素和传承要素可以无限接近，但无法相互代替。 名老中医的全人要素不等同于传承要素，其中包含传承相关的、可能相关的以及不相关的。全人要素涉及各方面，无法穷尽，加之弟子同样受制于各种主客观因素，亦无法对名老中医所有优秀品质全盘传承，因此应在有限的时间精力内解析名老中医道术各方面的全人要素，并聚焦适合弟子实际情况的传承要素重点进行传承，再进一步明晰其中的疗效要素，以最大程度提高疗效，最终使患者受益，从而实现解析全人要素、厘清传承要素、增加疗效要素，达到传承创新的目的，有效提高传承效率，使名医优秀的各项品质薪火相传。 #6 融名老中医传承要素于院校教育 当前的中医教育分为院校教育和师承教育。院校教育提供基础教育，师承教育在院校教育基础上完成中医高端人才的培养，二者互为补充。有研究表明在院校教育的培养过程中，中医药专业人才的文化素质教育亟待重视和加强。对于名老中医经验传承的定位，就如中医教育中的全人教育。其目标在于实现对传承弟子的全人教育，通过全人育才的方式实现名老中医的全人传承，提高教育质量和传承效率，为中医药教育树立榜样。 前期研究发现院校教育中以下因素与学生综合量化排名具有相关性：专业了解程度、前途愿景、专业喜欢程度、中医经典掌握程度、背诵中医经典原文、跟师后认真研究病例并提出问题、学习勤奋刻苦程度、学习态度、学习计划、自主学习课外知识、阶段学习总结、关注西医进展研究、参加专业实习、专业知识技能掌握情况、阅读课外经典数量、科研思维、情绪调控能力，以上因素隶属于人文素养、健康素质、专业素质、传统文化素养、科学文化素养5个方面。院校教育培养要素应聚焦以上素质培养，而疗效要素、传承要素、全人要素可被视为师承教育的培养要素。因此，进一步深入发现院校教育与师承教育的培养要素，并将二者充分融合，有利于更好地进行中医传承。 以全人研究结果的形式呈现名老中医的各种优秀品质，并通过创建名老中医的全人要素传承范例，融合入院校教育培养模式，进而带动院校教育，增加学生们的专业自信、职业自信。同时，提取其中的传承要素、疗效要素，使人才培养更为精确。 通识教育和专业教育应全程贯彻全人教育理念。基于此，该研究者提出可以通过以下方式将师承教育中获得的全人要素、传承要素、疗效要素结果融入院校教育的通识教育和专业教育中。1）开设师承选修课，分析疗效要素、传承要素，树立全人要素传承范例。2）在教师和医生中推广以上要素的研究结果，在实习、见习过程中，让学生充分感受和体会，更为敏锐地抓住学习要点，即对为医、为人、为师、为学全面传承，促进各方面素质的全面提高。 本文来源 于河，谷晓红，李勋欣，张文静，刘铁钢.名老中医传承要素的多维解析.中医杂志,2022,63(12):1109-1112，1127.  |
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