原则与编码原则：（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。I50.900心力衰竭低心排综合征心功能不全心功能Ⅱ级(NYHA分级)心功能I
II级(NYHA分级)心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级)心功能IV级(NYHA分级)KillipII级I50.900x001
I50.900x002I50.900x007I50.900x008I50.900x009I50.900x010I50.
900x014I50.900x015I50.900x016I50.900x017I50.900x018I50.900x0
19I50.900x021I50.900x022I50.900x023I50.900x024I50.900x025I5
0.900x026I50.900x027I50.900x028I50.902说明案例：患者女性，66岁，因间断喘憋加重3天
，以心功能不全收入院。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。KillipIII级Killi
pIV级疾病分类代码国家临床版疾病分类代码国家临床诊断类型主要诊断医生填写诊断2.0名称版2.0编码难治性心力衰竭
慢性心功能不全急性加重舒张性心力衰竭低心排综合症心肾衰竭心房功能不全心功能Ⅱ--Ⅲ级泵功能I级泵功能II级泵功能
III级泵功能IV级心功能Ⅰ级慢性心力衰竭急性加重慢性心功能不全急性加重I50.900x018要点：住院的治疗目的为
心力衰竭，编码临床表现规则：心功能分级不用于主要诊断编码I50.903心功能Ⅱ级I50.904心功能Ⅲ级I50.905
心功能Ⅳ级I50.906心肌损害I50.907I50.908急性心力衰竭慢性心力衰竭原则与编码规则：（七）本次住
院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。说明案例：患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，
给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。疾病分类代码国家诊断类型主要诊断医生填写诊断疾病分类代码国家临床版2.0名称临床版
2.0编码食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血K74.617?I98.3肝硬化其他诊断门脉高压
要点：仅治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血后出院规则：应该合并编码但未合并的，一般为编码错误，特殊情况除外例如本例
直接编“食管胃底静脉曲张破裂出血I86.800x014”则判错原则与编码规则：（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；说明案例：患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2
月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝
修补术，术后患者病情平稳出院。疾病分类代码国家临床版2.0名疾病分类代码国家临诊断类型医生填写诊断称床版2.0编码D
25.900K43.003主要诊断其他诊断子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤切口疝伴小肠梗阻切口疝伴肠梗阻手术操作分类代码国
家临床版术操作分类代码国家诊断类型医生填写手术操作名称2.0名称临床版2.0编码68.291253.5100手术操
作腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术腹壁切口疝修补术腹腔镜子宫病损切除术切口疝修补术要点：切口疝伴小肠梗阻因手术所致，所以不是主
诊原则与编码规则：（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：2.非手术治疗或出现与手术
无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。注：（一）说明案例：老年男性，多发胆囊结石合并慢性胆囊炎入院，行腹腔镜下胆囊切除术。术
后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。疾病分类代码国家临床版疾病分类代码国
家临床版诊断类型医生填写诊断2.0名称2.0编码主要诊断其他诊断慢性胆囊炎合并胆囊结石胆囊结石伴慢性胆囊炎K80
.101I21.001急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死手术操作分类代码国家临术操作分类代码国家临床版诊断类型医生填写
手术操作名称床版2.0名称2.0编码手术操作腹腔镜下胆囊切除术冠状动脉支架置入术腹腔镜下胆囊切除术51.2300原
则与编码说明案例：患者男性，80岁，以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析后诊断II型呼吸衰竭
，抗炎、有创呼吸机辅助通气，出现急性前壁心肌梗死并保守治疗，病情逐渐加重，治疗无效死亡。疾病分类代码国家临床版疾病分类代码国家
临床版2.0诊断类型医生填写诊断2.0名称主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎葡萄球菌性肺炎编码J15.200其他诊断I
I型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭J96.900x003急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死I21.001要点：住院期间出现急性前壁
心肌梗死，给予保守治疗，按原则（一）判断不是主诊原则与编码原则：（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿
瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。说明案例：患者男性，76岁，确诊胃癌4个月，已行5次化疗。本次住院行胃癌根治术
，手术后患者病情好转出院。疾病分类代码国家临疾病分类代码国家临诊断类型医生填写诊断床版2.0名称胃恶性肿瘤低蛋白血症
床版2.0编码C16.900E77.801主要诊断胃腺癌其他诊断低蛋白血症要点：????本次住院针对肿瘤
的治疗性手术，主诊编码恶性肿瘤，无论确诊后第几次住院如果本次住院确诊恶性肿瘤，无论是否手术，均编恶性肿瘤。确诊指明确恶性肿瘤诊断
同次住院切除原发肿瘤和继发肿瘤者，主诊编码原发恶性肿瘤原发多部位（多处）肿瘤，应分开编码，手术治疗者，手术部位肿瘤优先，未手术
治疗或多部位手术治疗，重要者优先?如患者死亡，按上述说明编主诊码原则与编码原则：（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。说明案例：患者男性，56岁，
因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，术后患者病情好转
出院。疾病分类代码国疾病分类代码国家家临床版2.0名称临床版2.0编码脑继发恶性肿瘤C79.300x002诊断类型
医生填写诊断主要诊断其他诊断肺癌脑转移肺恶性肿瘤肺术后C34.900x001Z98.800x005肺癌术后要点：
????本次住院只针对继发恶性肿瘤做治疗性手术，主诊编码继发恶性肿瘤如果本次住院确诊继发恶性肿瘤，且无其它恶性肿瘤治疗
性手术者，主诊编码继发恶性肿瘤一次住院针对多个继发恶性肿瘤手术治疗者，选最重要的编主诊编码如患者死亡，按上述说明编主诊码原则
与编码原则：（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断
。说明案例：患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。疾病分类代码国家
临床版疾病分类代码国家诊断类型主要诊断医生填写诊断2.0名称临床版2.0编码卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第
4次化疗手术后恶性肿瘤化学治疗Z51.102诊断书写方法：???卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗卵巢
浆液性乳头状囊腺癌术后化疗恶性肿瘤术后化疗要点：??本次住院确诊恶性肿瘤并做术前化疗然后出院者，主诊编码恶性肿瘤化疗指
有计划者，包括临床的根治性化疗、辅助化疗（术前化疗、术后化疗）和姑息化疗（维持性化疗），不包括单次给化疗药?同次住院放疗并且
化疗者，主诊编码放疗原则与编码原则：（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治
疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。说明案例：患者女性，61岁，主因结肠癌术1月，发热、咳嗽2天入院。住院后确诊细菌性肺炎，治愈
后出院。疾病分类代码国家疾病分类代码国家临床诊断类型医生填写诊断临床版2.0名称细菌性肺炎结肠术后版2.0编码J
15.900Z98.800x118主要诊断其他诊断细菌性肺炎结肠癌术后要点：?肿瘤患者，本次住院针对肿瘤并发症或肿
瘤以外的疾病，如果只有一种疾病则编这种疾病为主诊码；如果同时有多种疾病，依照原则（一）确定主诊后编码，如果无法确定，且患者处于终
末期，编“恶性肿瘤终末期维持治疗Z51.500x003”????如患者死亡，按上述说明编主诊码恶性肿瘤治疗后，本次
入院仅检查者，编码“恶性肿瘤治疗后随诊检查”（Z08类）病史不能作为主诊编码疑诊恶性肿瘤，出院时仍未确诊，如需编主诊编码，应还
原为”肿物、占位、指标异常”等原则与编码原则：（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊
断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。说明案例：患者因胎儿相对头盆不称
，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。说明案例：患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。疾病分类
代码国家疾病分类代码国家疾病分类代码国疾病分类代码国家诊断类型医生填写诊断诊断类型医生填写诊断临床版2.0名称临
床版2.0编码家临床版2.0名称临床版2.0编码重度先兆子痫O14.100主要诊断持续性枕后位梗阻分娩持续性枕后位难
产O64.002主要诊断其他诊断重度子痫前期孕41周孕1产1单胎活产孕41周O26.900x508Z37.00
0x001其他诊断孕40周孕1产1孕40周O26.900x507Z37.000x001单胎活产单胎活产单胎活产
要点：???产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码妊娠监督等也可能编为主诊码（非O编码）没有并发症或合并症的，临床通
常写为“孕xx周……”等，已产的,主诊多编O80和O84；未产的多编为妊娠监督孕周不可编为主诊码O90.800x004O8
5.x00x005产褥期尿潴留产褥病率Z34.900x001妊娠监督?临床书写举例：1.孕38周(孕38+2周，G1P
1，已产)；2.枕先露—LOA；3.阑尾切除术后；4.足月成熟女活婴(2890g)主要诊断编码选择规则王芙蓉202
2-06-16主要诊断编码的基本原则主要诊断编码的基本原则1、医师依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔
2016〕24号）中的主要诊断定义和选择原则选择主要诊断，在此基础上，编码员依据该规范第二十五条开展主要诊断编码工作，即：“编
码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规
则实施编码。”2、编码时，符合《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中的主要诊断选择原则的编码原则施用，优先于《疾病和有关健
康问题的国际统计分类第十次修订本》第二卷中有关主要情况的编码原则3、住院病案首页的诊断编码采用的是《疾病分类与代码国家临床版
》，主要诊断的编码应符合该版本的编码要求原则与编码原则：（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危
害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。说明案例：5岁患者，患有法洛氏四联症，本次住院确诊并治疗病毒性脑膜炎疾病分
类代码国家临床版诊断类型医生填写诊断疾病分类代码国家临床版2.0名称2.0编码主要诊断其他诊断病毒性脑膜炎法洛氏四
联症病毒性脑膜炎A87.900法洛\[法乐\]四联症Q21.300要点：A87.000?G02.0肠病毒性脑膜炎
A87.000x001?G02.0肠道病毒性脑膜炎A87.000x002?G02.0柯萨奇病毒性脑膜炎A87.0
00x003?G02.0埃可病毒性脑膜炎?患者住院的理由：病毒性脑膜炎关注有无病原学检查信息?A87.100?A
87.200G02.0腺病毒性脑膜炎淋巴细胞性脉络丛脑膜炎规则：低编码为编码错误A87.200x002?G02.0
复发性淋巴细胞性脑膜炎A87.800A87.801A87.900病毒性脑膜炎，其他的乙脑病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎原
则与编码原则：（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。说明案例：发热患者住院，血培养为肺炎克雷伯菌，住
院治疗期间出现脓毒性休克，诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。疾病分类代码国家临床版2.0疾病分类代码国家临A41.500
革兰氏阴性病原体性败血症，其他的诊断类型医生填写诊断名称床版2.0编码A41.500x083革兰阴性杆菌败血症A4
1.500x086绿脓杆菌败血症A41.500x087粘球杆菌败血症A41.501A41.502A41.503A41
.504A41.505A41.506A41.900主要诊断其他诊断肺炎克雷伯菌败血症脓毒性休克克雷伯杆菌败血症A
41.503脓毒性休克A41.900x003大肠杆菌败血症铜绿假单胞菌败血症克雷伯杆菌败血症阴沟肠杆菌败血症变形杆菌
败血症不动杆菌属性败血症败血症要点：???脓毒性休克是败血症的临床表现有明确诊断“肺炎克雷伯菌败血症”，不能只有血
培养结果编码精确到病原A41.900x003脓毒性休克A41.900x004内毒素血症A41.901脓毒血症规则：
高编码为编码错误编码员不可以独立诊断原则与编码原则：（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
说明案例：患者确诊慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲，住院期间行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。疾病分类代码国家临诊断类型医生填
写诊断鼻中隔偏曲疾病分类代码国家临床版2.0名称床版2.0编码主要诊断其他诊断鼻中隔偏曲慢性鼻窦炎J34.200
慢性鼻窦炎J32.900手术操作分类代码国家临床版术操作分类代码国家诊断类型医生填写手术操作名称2.0名称临床版2.
0编码手术操作鼻内镜下鼻中隔矫正术鼻内窥镜下鼻中隔成形术21.8400x002要点：仅对鼻中隔偏曲手术治疗后住院原则与
编码原则：（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。说明案例：患者女性，3
8岁，因发热伴皮疹2周收入院，经免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。疾病分类代码国家临床版2
.0疾病分类代码国家临诊断类型医生填写诊断名称床版2.0编码M32.900I10.x00主要诊断其他诊断系统性
红斑狼疮可能性大原发高血压病系统性红斑狼疮特发性(原发性)高血压要点：完成针对性检查，经临床判断，无其它确诊选项，病情和资
源消耗情况一致疑诊按确诊编码规则：禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码原则与编码原则：（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。说明案例：患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后对症治疗，症状缓解后转入专科医院进一步治疗。R56.800惊厥，其他和未特指的疾病分类代码国家临床疾病分类代码国家临床版2.0诊断类型主要诊断医生填写诊断抽搐原因待查不明原因抽搐R56.800x001抽搐状态R56.800x002惊厥发作R56.800x003不明原因抽搐R56.800x005良性惊厥R56.800x011良性婴儿惊厥R56.801R56.802R56.803版2.0名称编码R56.800x003要点：离院时仍无法明确导致症状等的疾病，编码入院时的症状癫痫样发作婴儿惊厥惊厥规则：同亚目下优先使用长码条目，其次选择非00码条目，最后选择00码条目 |
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