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【摘要】 随着现代生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年提高，口服降糖药物或使用胰岛素控制血糖的患者因用药剂量掌握不准等原因，往往会出现低血糖反应。为了防止和减少糖尿病性低血糖反应的发生，笔者对桂枝汤类方治疗糖尿病性低血糖反应进行了以下探讨，希望可以对临床提供新的思路和方法。 【关键词】 桂枝汤类方 糖尿病 低血糖反应 血液葡萄糖浓度低于3.0mmol/L而导致脑细胞缺糖的临床综合征，即为低血糖反应。因反复、严重低血糖发作或持续时间较长可引起不可逆损害，故早期识别及时处理尤为重要。低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑部的交感神经。临床常见的低血糖反应表现为多汗、心悸、心率加快、紧张、焦虑、颤抖、饥饿感、面色苍白、软弱无力、流涎、意识朦胧等典型的症状。从中医角度看，其临床症状皆是一派虚象，属眩晕、虚劳、心悸范畴。其病机多为心之阴阳气血亏虚，失其所养，鼓动无力，以及心脾不足，气血双亏，故见到心无所主之心悸、神志不宁等一系列症状。从现代医学角度看，此一系列症状可归纳为循环、消化、神经三方面。张仲景在《伤寒论》桂枝汤类方中较明确的阐述过其机理，其病因病机与心阳虚、心脾气血不足密切相关。且现代药理学研究表明：桂枝汤对人体的双向调节作用，能够很好的针对糖尿病性低血糖反应的典型临床症状。笔者对桂枝汤类方针对糖尿病性低血糖反应的典型临床症状进行如下探讨。 桂枝汤方以桂枝为主药而得名，后人誉为群方之首。方中桂枝辛温，温通卫阳而解肌祛风；芍药苦酸微寒，益阴和营，桂枝芍药等量配伍具有调和营卫之功。生姜辛温，佐桂枝辛甘化阳，且能降逆止呕。因脾胃为营卫生化之本，故用大枣味甘，益脾和胃，助芍药益阳以和营。炙甘草味甘性温，补益中气，调和诸药，伍桂、姜可化阳；配芍、枣能化阴。诸药配伍共成解肌祛风，调和营卫之剂。主治太阳中风证，桂枝汤为辛温解表轻剂，以调和营卫为主，此外还有调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功效，凡营卫不和之病症皆可选用，绝非局限于太阳中风证。张仲景对原方药物或用量稍作化裁，这一类方剂在《伤寒论》中统称为桂枝汤类方。 1 《伤寒论》中桂枝汤类方针对糖尿病性低血糖典型症状的论述 1.1 镇心安神类 张仲景《伤寒论》第18条曰：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，主治心阳虚，心神受扰之烦躁证。方由桂枝、甘草、龙骨、牡蛎四药组成。方中桂枝、甘草补益心阳，龙骨、牡蛎重镇收涩，潜敛心神，有交通阴阳之功。《伤寒论》第112条曰：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。主治伤寒误治致心阳虚衰，阳气浮越之惊狂证，方由桂枝汤去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨组成，方中桂枝配甘草补心阳，牡蛎、龙骨镇心安神，蜀漆涤痰。桂枝汤类方中桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤两方均具有镇心安神的功用，能够很好的针对糖尿病低血糖出现的如：紧张、焦虑、意识朦胧等神经系统症状，为糖尿病性低血糖反应提供了很好的治疗效果。 1.2 补建中焦类 张仲景《伤寒论》第102条曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”是谈病人里气已虚，心脾不足，气血两亏又复感外邪的治疗；伤寒仅二三日，未经误治即见心悸而烦者，必里气先虚，心脾不足，气血双亏，复被邪扰，心无所主则心悸，神志不宁则烦。以上病机可以很好的针对糖尿病性低血糖出现的如饥饿感、面色苍白、软弱无力、流涎等消化系统的症状。方由桂枝汤倍芍药加饴糖组成，方中桂枝汤调脾胃，和阴阳；倍芍药以补血，加饴糖意在温养脾胃，另外其与芍药相伍酸甘化阴治宜内益气血，外调营卫，安内以攘外。 1.3 保护阳气类 张仲景《伤寒论》第64条曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。此证为太阳病发汗过多，损伤心阳，心阳虚则心悸，常以双手按其心胸。治宜补益心阳。此外，《伤寒论》第177条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”伤寒，不见脉浮等表证，却见脉结代、心动悸，表明病在太阳而累及少阴，心之阴阳气血亏虚，失其所养，鼓动无力，故见脉结代、心动悸等。治宜调补阴阳气血以复脉。以上病机能有效的针对糖尿病性低血糖反应出现的如多汗、心悸、心率加快等循环系统的症状。桂枝甘草汤方由桂枝四两、炙甘草二两组成，方中桂枝、甘草辛甘性温，入心助阳，使心阳复则心悸可愈。为补益心阳之主方，药少力专，疗效显着。炙草汤方炙甘草、人参、大枣益气补心；生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁滋阴补血；桂枝、生姜辛温通阳复脉。诸药合用，共收滋阴补血、益气复脉之效。故为糖尿病性低血糖反应提供了很好的治疗效果。 由于现代医学对糖尿病研究存在一些局限，以及治疗和用药过程中出现的偏差都可能造成低血糖反应的发生，且在逐年增加。从《伤寒论》到后世医家以及现代临床对桂枝汤的运用已非常广泛，桂枝汤不仅用于外感风寒表虚症的感冒，而且还运用于病后、产后体弱等因营卫不和所致的病症，以及原因不明的低热、多形性红斑、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冬季皮炎等属营卫不调者[1]。 2 《伤寒论》中桂枝汤类方的现代药理学研究与糖尿病性低血糖反应的联系 糖尿病性低血糖症在中医属眩晕、虚劳、心悸范畴。其病因病机与五劳七伤、病后失调等有密切关系。上述经方，验之临床，确实效如桴鼓。且现代动物实验亦已证实，桂枝汤以及类方具有多种作用以及现代药理研究表明：桂枝汤对人体具有双向调节作用。对汗液的双向调节作用：桂枝汤发汗，除桂枝、生姜本身具有发汗的作用外，与服后“啜饮稀粥”“温服”也有关系。桂枝汤又能止汗，这主要是通过桂枝、芍药配伍的功能实现的，“桂枝君芍药是发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝是于和营中有调卫之功。”对心率的双向调节作用：桂枝汤主要是通过桂枝与甘草的辛甘化阳而能温振心阳的作用实现的；桂枝汤能够减慢心率，这主要与芍药的收敛阴液密切相关。桂枝汤以上的双向调节作用也能够很好的针对糖尿病性低血糖症的心悸、多汗等的典型临床症状。 现代医学认为低血糖的发生的原因很多，主要有以下几点：①胰岛素或促胰岛素分泌剂剂量过大；②进食过少，如漏餐或延迟进餐，或未摄取足够的食物；③机体消耗葡萄糖增加，如运动或体力活动增加；④胰岛素敏感性增加，如患者服用了胰岛素增敏剂，或体重下降，或增加了运动量等；⑤肝肾功能不全导致胰岛素清除率下降。此外，近年来还有报道桂枝汤加减可治疗虚性便秘、小儿厌食症、胃脘痛、骨折恢复期盗汗、更年期综合征、妇科杂病、白细胞减少症[10]等疾病。这是因为桂枝汤本身具有调和营卫、阴阳、气血的作用，而许多疾病在其病变过程中，多可出现营卫、阴阳、气血失调的病理状态，糖尿病性低血糖亦是如此。张仲景认为，任何疾病的形成总不外阴阳失调，调整阴阳就必然成为治疗疾病的总则。又如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”是对本方治病机理的高度概括。 综上所述，《伤寒论》中桂枝汤类方针对糖尿病性低血糖典型症状的论述以及桂枝汤类方的双向调节都反映了中医的整体观念、辨证论治的特色。纵观文献研究内容可见桂枝汤能外调营卫，内调气血脏腑。笔者认为其原方及加减方可为糖尿病性低血糖反应的研究和治疗提供新的思路和方法，对现代临床具有指导意义。我们应该在实践中加以应用探究，并不断完善和发展。 |
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