体外冲击波碎石术的并发症Rahul A. Desai, Dean G. Assimos, Chapter 13 - COMPLICATIONS OF EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY, Editor(s): Samir S. Taneja, Complications of Urologic Surgery (Fourth Edition), W.B. Saunders, 2010, Pages 155-160, ISBN 9781416045724, https:///. (https://www./science/article/pii/B9781416045724000133)  要点
体外冲击波碎石术 （SWL） 彻底改变了肾结石患者的治疗。许多患者已经从这项技术中受益，但导致结石破碎的能量可能导致目标组织和周围结构的创伤。这种创伤通常具有有限的临床影响，但有可能出现严重的急性和慢性并发症。此外，还可能发生其他不良事件，例如腹膜炎感染和肾梗阻性并发症，这可能导致不良后遗症。本章将回顾这些并发症和预防方法。 血肿 冲击波能量传递到肾脏会导致一定程度的急性肾损伤，包括间质性出血和中小肾动脉和静脉的破坏。1.， 2.可能导致肾内出血（血肿），并可能延伸到肾周围组织。在治疗后影像学检查中通常可以检测到一定程度的此类出血，但很少具有临床意义。3.， 4.， 5.， 6. 图 13-1 显示了 SWL 后发生的左肾周血肿的计算机断层扫描 （CT） 图像。
图 13-1。 SWL 后左肾周血肿的 CT 扫描。 在大宗系列研究中，肾血肿的报告发病率在 0.28% 至 4.1% 之间变化。3.， 4.， 5.， 6.最常与血肿发展相关的危险因素是高血压，尤其是当血压控制不佳时。其他危险因素包括高龄、肥胖、糖尿病和血管疾病。7.， 8.Knapp及其同事报告称，SWL后血肿总发病率为0.66%：高血压控制良好的患者为2.5%，高血压调节不良的患者为3.8%。 血肿的临床体征包括剧烈胁腹痛、心动过速、低血压和贫血。血肿通常是自限性的，患者对补液、镇痛药和输血等支持性措施有反应。很少需要干预，肾功能丢失也极为罕见。3.， 4.， 5.， 6.如果怀疑血肿已经发生，应进行上尿路影像学检查（CT、磁共振成像 [MRI] 或超声检查）以确定诊断。大多数血肿会随着时间的推移而自发消退。Krishnamurthi和Streem对19名患有21例SWL后血肿的患者进行了长达5年的随访，平均随访时间为19.6个月。在随访期间，85.7%的血肿完全消退，9.5%变小，4.8%没有改变大小。没有预先存在的高血压的患者成为高血压。10然而，Collado Serra及其同事发现，36%的SWL后血肿在SWL后18个月仍然存在。血肿可以通过明智地使用冲击波能量来预防，并确保患者的血压得到良好控制，并且没有任何凝血或血小板功能障碍。在动物模型中，在递送治疗能量剂量之前，向同侧或对侧肾单位施用少量较低能量的冲击波已被证明可以显着减轻出血性损伤。11据推测，较低能量的冲击波诱导双肾肾血流量减少，从而限制损伤。这种反应被认为是由肾神经调节的。 石街Steinstrasse，输尿管内结石碎片的积聚，SWL后通常发生在结石较大的患者中，通常为>2 cm，报告的发病率在2%至10%之间变化。 斯坦斯特拉斯的CT图像见图13-2。16患者可能有胁腹痛、恶心和呕吐等症状。然而，相当多的人可能没有症状。Weinerth及其同事报告说，19名大施泰因散（定义为占输尿管总长度三分之一以上的结石碎片）患者中有5名无症状。17几乎四分之三的大斯坦斯特拉斯发生在输尿管的远端部分。 图13-2显示了左远端输尿管斯坦斯特拉斯的冠状CT图像。
如果患者无症状或症状轻微，无脓毒症体征，肾功能充分，且无永久性肾损伤风险，建议密切观察，因为 48%-63% 的石街自发消退。 经皮肾造瘘术是那些有持续性石街或难治性症状的人的可行治疗选择;75%的石街通过一个系列，仅经皮肾造瘘术。如果患者有脓毒症或肾功能恶化的体征，建议进行经皮肾造瘘术。重复 SWL 是另一种方法，据报道成功率为 80% 至 90%。SWL 后对石街患者进行输尿管镜治疗是最确定的治疗，成功率接近 100%，尽管通常不需要。 α1-阻滞剂尚未被证明可以根除石街。然而，接受此类药物的患者可能具有更好的疼痛控制。 通过仔细选择患者和为结石>2 cm 的患者选择替代疗法，可以限制石街的发生。输尿管支架置入术可限制结石 <3 cm 结石患者发生斯坦斯特拉斯的风险，但对结石较大的患者无效，且与较高的无结石率无关。.此外，支架置入术患者通常有明显的烦恼症状。22对于肾解剖或功能孤立的患者，必须强烈考虑支架置入。 败血症在既往接受过或未经治疗的尿路感染 （UTI） 患者中，尤其是感染结石患者，SWL 后脓毒症的风险更高。Li及其同事发现，结石较大的人患败血症的风险更高，尤其是鹿角结石。在鹿角队列中，预计存在脓毒症风险，其中大多数患者有鸟粪石或碳酸盐磷灰石。Li及其同事报告说，结石较大患者的尿液中更频繁地含有内毒素，这与脓毒症的风险较高有关。23Orenstein和同事也注意到了类似的发现。24 Yilmaz及其同事的一项研究比较了75名患有钙或感染结石的患者的菌血症风险;所有这些患者在SWL之前都有无菌尿培养。SWL 后有 2.6% 的鸟粪石结石患者发生菌血症，而 SWL 后钙结石患者为 1.3%。炎症介质 C 反应蛋白 （CRP） 升高也被确定为菌血症的预测因子。关于在SWL时是否对治疗前无菌尿液的患者给予预防性抗生素存在争议。Pearle和Roehrborn的一项荟萃分析研究表明，在接受预防性抗生素治疗的患者中，SWL后UTI的发展显着降低。UTI 患者应在 SWL 之前接受适当的抗生素治疗。那些怀疑携带感染结石的人应接受广谱抗生素治疗，因为结石和尿培养之间可能存在不一致。28这些预防措施可降低脓毒症的风险。 心性心动症 据报道，门控型和无型 SWL 均有心律失常，后者更为普遍。Zanetti及其同事报告说，在269名没有心律失常史的连续患者中，心律失常的发生率为8.8%，他们接受了无节血症SWL。虽然59%的心律失常患者在休克暂时停止后恢复正常窦性心律，并在恢复无节血症SWL后仍然如此，但36%的患者需要门控以防止心律失常复发，<1%（1名患者）需要阿托品来治疗持续性心动过缓。没有发现与SWL治疗的一侧，电击的数量或强度或给予的麻醉剂相关。Greenstein及其同事报告称，在125例无源SWL手术中，有18.4%的无症状性室性早剥宫缩。未发现患者年龄或性别、是否存在心脏病、结石大小或位置、是否存在输尿管导管或肾造瘘术、麻醉方式以及休克次数相关。有趣的是，心律失常在右侧手术中更常见。Winters及其同事研究了接受无症状SWL的患者的手术后立即过程。在82名患者中，21%发展为心律失常。除2例心律失常外，其他所有心律失常均为良性，并通过随后的门控逆转。休克能量低于20 kV时未发生心律失常。手术完成后1小时内未见心电图变化。Ounnoughene及其同事比较了同一程序中的门控和闭锁。25名没有心脏病史的患者接受了SWL和Ounnoughene，同事进行了门控和无症状的休克。在门控阶段，没有发生心律失常。在无节血症期，25例患者中有7例出现心律失常，但均无症状，术完成后心律失常自发消退。 Cass对3288名有和没有心律失常病史的患者进行了比较。在这项独特的研究中，对已知心律失常的患者使用有蹄类治疗，对没有已知心律失常的患者使用门控。在没有已知预先存在的心律失常的组中，1名患者在未确诊手术期间出现恶性心律失常。Rhee及其同事在一项针对儿童的研究中显示，在八名儿童中，在无症状SWL期间没有发生心律失常。这些发现表明，心律失常的发展主要与无源SWL有关。然而，心律失常的后果似乎很小，因为大多数心律失常是良性的，并通过门控消退。因此，在存在心律失常的情况下提倡门控。 血管损伤SWL 后已有腹主动脉瘤 （AAAs） 破裂的报道。34.， 35.目前尚不清楚冲击波能量是促进破裂还是无关。冲击波能量对动脉粥样硬化血管的影响已在体外研究中进行了评估。Vasavada及其同事发现，主动脉瘤组织在冲击波能量下的组织学变化很小。36有报道称AAAs患者正在经历平淡无奇的SWL;然而，这些系列的动脉瘤大小适中，均<5.5厘米。37 钙化肾动脉瘤和血管移植物患者也成功进行了 SWL。38.， 39.尽管在 AAA 患者中使用 SWL 的报道取得了成功，但临床安全性尚未确定。 也有报道称患者在 SWL 后出现静脉血栓形成，影响门静脉和髂静脉。然而，在这些情况下，无法确定静脉血栓形成的确切原因。40.， 41. 肺损伤在SWL期间，冲击波可能会穿过肺部并造成损害。这已被证明可以在大鼠和兔子模型中产生爆炸损伤。42.、 43.儿童似乎最容易受到这种类型的伤害，但它也可能发生在成人身上。44有报道称肺挫伤伴有 SWL，45 通常表现为咯血或低氧血症。聚苯乙烯泡沫塑料已应用于儿童的胸部区域，儿童也穿着气背心以防止此类事件的发生。 肌肉损伤在SWL期间，骨骼肌可以被冲击波穿过。尽管研究表明，SWL 患者的血清和尿液中肌肉衍生酶增加，但我们不知道治疗后有任何临床上显著的肌肉损伤或横纹肌溶解的报告。46.， 47. 事实上，冲击波能量可能对患有某些肌肉骨骼疾病（如足底筋膜炎和钙化性肌腱炎）的患者具有有益的治疗作用。 肝脏、脾脏和胰腺损伤轻度肝损伤在肾和近端输尿管结石 SWL 后并不少见。Apostolov及其同事报告说，血清谷氨酸脱氢酶（肝细胞损伤的标志物）的增加在SWL之后很常见。50;然而，严重损伤极为罕见，包括包膜下血肿和肝性骨折。51.， 52.， 53. 包膜下血肿和肝性骨折的症状和体征包括低血压、心动过速、贫血、腹痛和肠梗阻。如果怀疑肝损伤，应进行影像学检查（超声检查、CT、MRI）。密切观察包膜下血肿患者，如果发生肝骨折，可能需要积极干预。在接受 SWL 治疗肾结石治疗的患者中，已有一些脾脏和胰腺损伤病例的报道，尽管这些并发症很少见，表现也各不相同。在一份病例报告中，一名男子在SWL左上极石SWL后发生电击。CT 显示脾破裂，患者接受了脾切除术。54类似的事件发生在一名因左肾盂 2 cm 结石而接受 SWL 治疗的女性中。最初的临床诊断是肾血肿，但CT显示脾破裂需要脾切除术。55 感染性后遗症可伴有此类损伤。一名男子因左下极肾结石而接受 SWL，随后出现贫血、白细胞增多和发热。他被发现患有脾周血肿和脓肿，需要脾切除术和脓肿引流。56虽然一组由 SWL 引起的脾脏和胰腺损伤患者可以通过观察进行管理，但已有报道称，采用这种观望方法可导致贫血和脓毒症死亡。57 图 13-3 显示了左侧 SWL 后发生的脾损伤的 CT 扫描。
当SWL用于治疗上尿路结石时，胰腺也可能受伤。据报道，在肾结石 SWL 之后有胰腺炎。58如预期的那样，胰腺导管结石的 SWL 使胰腺炎的发生率更高。59 此外，还可能发生更严重的胰腺损伤。一名接受 SWL 治疗的右肾盆结石患者在治疗后不久出现腹膜炎和血清胰腺酶升高。影像学检查显示胰腺体和尾部坏死区域以及胰腺周围积液。患者通过经皮引流积液成功治疗。60 受伤的迹象也可能在以后显现。一名男子在右肾盆结石 SWL 1 年后出现持续性腹痛。他被发现胰腺头部有一个大的假囊肿，这需要开放手术矫正。假性囊肿的发生归因于他的SWL手术，因为他没有胰腺疾病的常见危险因素。由 SWL 引起的脾脏和胰腺损伤都非常罕见。脾脏和胰腺损伤的患者可能有不同的体征和症状，包括腹痛、腹膜炎、脓毒症和休克。诊断最好通过 CT 或 MRI 建立。脾损伤在左肾单位治疗中更常见，而胰腺损伤通常发生在右侧手术后。虽然有些患者可以通过观察进行治疗，但其他患者可能需要开放性手术干预。 胃肠道损伤胃，十二指肠，小肠和大肠在SWL期间可能会受伤。在一项文献综述中，Maker和Layke在接受SWL的3423名患者（0.34%）中发现了10例报告的肠穿孔。有6个小肠穿孔，3个结肠穿孔和1个胃空肠吻合口裂开。所有10名患者都需要开放手术矫正。该评价还注意到一名阻生结石患者的左输尿管结肠瘘;该患者接受了肾输尿管切除术治疗。另有12例患者有不太严重的损伤证据，不需要手术，包括盲肠溃疡，结肠血肿和便血。62Al Karawi及其同事评估了SWL上消化道损伤的可能性，他们在SWL前后对40名患者进行了食管胃十二指肠镜检查。在SWL后32（80%）发现新的胃或十二指肠糜烂。接受 SWL 治疗的患者可能会出现严重的肠损伤，包括穿孔。那些在俯卧位接受治疗的人可能更容易发生这种情况。虽然这种并发症非常罕见，但需要怀疑SWL后发生腹膜炎的任何患者的并发症。必须及时进行评估和治疗。 尿瘘有零星的关于患者在 SWL 后出现瘘管的报道 ，包括皮肤肾盂、肾盂十二指肠、输尿管结肠和输尿管阴道瘘。这些瘘管大多发生在鹿角形结石或未确诊的黄肉芽肿性肾盂肾炎患者中。在大多数这些病例中进行了肾切除术。在这些病例中，原发性肾脏问题是最有可能的诱发因素。 高血压 关于SWL是否引起高血压的争论仍在继续。这种关联在20世纪80年代后期首次被报道，随后几年发表了许多相互矛盾的研究。表13-1概述了解决这一问题的相应研究。 表 13-1.高血压和体外冲击波碎石术的报告
数据基于Wein AJ，Kavossi LR，Peters CA等人，Campbell-Walsh泌尿外科，第9版。费城：桑德斯;2007. 某些患者因素和治疗方法已被证明与高血压的发展有关。Janetschek及其同事报告说，年龄较大是新发高血压发展的危险因素。他们报告说，60岁以上的患者风险更高。他们还发现，年龄较大与多普勒超声测量的肾电阻指数的增加相关。在随访时间最长（19年）的研究中，Krambeck及其同事报告说，高血压在SWL治疗的患者中比在有结石但未接受SWL的病例对照组患者中更常见。他们发现，那些接受双侧SWL的人患高血压的风险更高，但这种高血压与传递的冲击次数或冲击波强度无关。80然而，其他人没有发现这种关联。Krambeck及其同事还报告说，接受SWL治疗的人更容易患上糖尿病，并且与传递的冲击次数和冲击波强度呈正相关，而受累肾单位的一侧则没有影响。文献综述表明，SWL作为发生高血压的危险因素之间的关联不能一致地证实。这很可能是由于几个因素造成的，例如研究设计和控制不充分。此外，高血压是一种多因素疾病，关联并不总是等同于因果关系。此外，以前有结石的患者作为一个群体，已被证明更容易患上高血压。 肾功能不全肾脏在接受冲击波能量后会受到一定程度的急性损伤。随着冲击波能量传递到肾脏而发生的肾血流量减少可能导致肾缺血，这可能导致肾损伤。86动物模型已经证明，这会导致氧自由基的产生，这可能会进一步促进损伤。86直接冲击波创伤在急性肾功能不全中也起作用。Koga及其同事在重复SWL治疗后检查了犬肾，并将组织缺氧和间质毛细血管破裂的程度与电击次数呈正相关。虽然结石成形器有发生肾功能不全（RI）的风险，但目前没有证据表明SWL促进了它。Krambeck及其同事没有发现在接受SWL治疗的患者进行长期随访后RI的发生率增加。80上述研究中的大多数患者接受了一次或两次SWL治疗。目前，重复性SWL对肾功能的影响尚未得到充分解决。虽然动物模型已经证明较小或未发育的肾脏似乎更容易受到冲击波损伤，但对接受SWL的儿童进行的一些纵向研究表明，随着时间的推移，肾功能或生长没有降低。88然而，Lifshitz及其同事报告说，遭受SWL的儿童已经减弱了肾脏生长。 有一些关于患者在SWL后发生肾衰竭的报道，肾活检显示存在补体固定和抗肾小球基底膜抗体。90.， 91.Westman及其同事质疑SWL是否在肾功能衰竭的发展中发挥作用，因为他们没有在接受SWL的连续59例患者中发现与肾小球肾炎相关的自身抗体数量增加。还研究了既往肾功能不全或孤立肾患者的冲击波碎石术。Chandhoke及其同事发现，在孤立的肾脏或血清肌酐水平<3 mg / dL的患者中，SWL后肾功能稳定。只有血清肌酐水平>4 mg/dL 的患者在 SWL 后肾功能继续恶化，提示原发性肾脏疾病持续受损。毫无疑问，冲击波能量会诱发肾外伤，但似乎在大多数患者中，这种肾外伤对肾功能没有显着影响。需要设计更好的纵向研究来评估重复性SWL的影响，特别是在更容易发生肾损伤的患者中。明智地使用 SWL 应有助于限制肾功能的任何降低。这包括密切监测梗阻性并发症。可以采取其他方法来限制肾损伤和 SWL 的 RI 风险。一些人主张给予自由基清除剂，如别嘌呤醇、硝苯地平、维拉帕米和甘露醇，以限制急性肾损伤。94.， 95.， 96.， 97. 药物保护的经验太有限，目前无法提倡其使用。其他人在动物研究中表明，用较低能量冲击波进行预处理可以通过血管收缩减少肾损伤，但尚未发表人类研究。 生育影响传递到远端输尿管结石的冲击波能量理论上会损伤性腺组织。动物模型已被用于确定将冲击波能量传递到卵巢的急性效应。Recker及其同事在 冲击波能量传递到大鼠卵巢后立即表现出最小的囊下出血，浅表细胞脱屑和微绒毛丢失。但是，这些不是持续的变化，并且已经在35天内解决了。99McCullough及其同事在将冲击波能量传递到卵巢的大鼠中表现出正常的生殖能力。此外，在后代中没有观察到致畸作用。对女性患者的研究集中在受试者在SWL后繁殖的能力上。Erturk及其同事评估了接受SWL治疗远端输尿管结石的女性，并注意到他们的孩子没有生育问题或遗传异常。101在另一项研究中，Vieweg及其同事发现了类似的结果。男性性腺功能也已在接受 SWL 治疗的患者中进行了评估。Perisinakis及其同事比较了近端和远端结石SWL之间性腺组织的辐射剂量，发现远端结石在SWL期间对睾丸的辐射暴露高出四倍。他们假设这将导致患者儿童的遗传缺陷风险高出四倍，尽管总体风险仍然被认为是非常罕见的。103Martinez及其同事发现，因远端输尿管结石而接受SWL治疗的男性精液参数恶化。然而，效果是自限性的，参数在3个月内恢复到基线。104 在因远端输尿管结石而接受 SWL 治疗的男性中，有短暂性血精症的报道反映了男性生殖道的潜在暂时性扰动。关于使用 SWL 治疗携带远端输尿管结石的女孩或育龄妇女，一直存在争议。由于美国目前的法医学环境，这个问题仍然存在争议。 结论SWL通常是肾结石患者安全有效的治疗方法。然而，可能导致并发症。通过适当的患者选择，良好的准备和正确的技术，可以限制它们的发生。 |
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