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▲彭力平 广东省名中医，1982年毕业于湖南中医学院（现湖南中医药大学），深圳市中医院骨伤科主任中医师、教授、研究生导师，获“广东省名中医”“深圳名医”“深圳市名中医”称号。在中医及中西医结合诊断、治疗运动系统伤病方面有丰富的临床经验，对骨折手法复位、伤病中药治疗等有深入研究，主张“能中医不西医，重外治少服药，先手法慎手术”。 治疗附骨疽（硬化性骨髓炎）经验【基本资料】  心得体会： 骨髓炎的感染病灶较深，药物到达病灶较为困难，炎性物质的引流也非易事，是公认的疑难病。中医认为，此病源于开放性骨折，外伤染毒，脓毒入骨，正不胜邪，邪毒内蕴，转变为附骨疽，正虚邪盛时往往复发。 该患者以往的治疗都只是单一地注射抗生素，初期有明显效果，但久后产生耐药性或骨皮质增厚影响药物吸收，故疗效不佳。当无机会获取病灶组织，并且血液培养又为阴性时，只能依靠临床经验来遴选及调整抗生素，如果加用中药治疗，经常能够获得意想不到的效果。中医治疗不论细菌种类，依靠的是辨证施治，与西药治疗双管齐下，常能相得益彰。 中药治疗附骨疽常常是内外兼治，更能体现其优势。此例采用中西结合治疗、中药内外兼治，是能够在较短时间内取效的关键。 治疗痛风性关节炎经验【基本资料】 心得体会： 痛风不但是慢性病，而且可以称为“终身性疾病”。痛风性关节炎的中医病机，在急性期主要是湿热内蕴，在缓解期主要是湿浊内停。湿邪的特点是缠绵难愈，湿浊则是指不正常的代谢产物，也称“浊气”，多责之于脾气不足。因此，在治疗上应当分阶段予以清热利湿及利湿去浊，可以根据兼症加减化裁，本例使用的清痹汤、化浊汤，是彭力平教授根据经验体会形成的经验方，疗效显著。急性期当用中药内外兼治，本例使用的解毒散，源自明代《外科正宗》的金黄散，彭教授对其剂量做了较大幅度的优化调整，提高了性价比；缓解期的服药应有系统性，常以健脾化湿利浊为治法，以巩固疗效、预防复发。 痛风性关节炎急性期的症状非常明显，给患者生活、工作影响很大，中药治疗讲究内外兼治，方可在最短的时间内控制肿痛。而缓解期局部无明显症状，外治的必要性则不大。 中药对急性期症状见效快，与西药无明显差别，对发作间期降尿酸的时间可能要慢一点，但是中药的副作用与西药相比则少很多，优势明显。秋水仙碱的副作用除了胃肠道症状外，还有肌肉及周围神经病变、骨髓抑制、休克、致畸、肝损害等；非布司他除了可能导致皮肤、肝损害之外，新近的研究还认为可能增加心脏相关死亡等风险，对此，医患都要有全面的认识。作为中医或中西医结合医生，应当发挥中医药特长，“能中不西、先中后西、中西结合”。 因为缓解期需要服药的时间比较长，用常规方法煎药和携带都不太方便，可以采用中药打粉后装袋代茶饮的方式服药，这样的依从性要好很多。打粉后服用的剂量通常只需要原剂量的二分之一甚至更小。 痛风的发生主要源于饮食习惯，如《内经》云：“高粱之变，足生大疔”，王冰的理解就是足部生疔，因为四肢为诸阳之本。所以，预防和治疗的关键在于严格禁食高嘌呤食物。对每位患者，都应仔细交代食戒事项，而且在病历上仔细注明；对于有侥幸心理、餐桌上恋恋不舍的患者都要耐心地解释疾病的发展过程，分析厉害，告诫患者万不可大意。 治疗膝痹、膝关节半月板损伤经验【基本资料】 心得体会： 彭教授认为，关节软骨与关节盘都属于中医“筋”的范围，而且“膝为筋之府”，其病损都属于“膝痹”的范畴。现代医学也认为两者的的结构、代谢、功能有许多类似之处。因此，在此例治疗中借鉴了骨关节炎的一些治疗方法。其中，超声关节炎治疗仪非普通的超声治疗仪，属聚焦超声波，治疗深度大，能作用于关节内软骨及滑液（直接针对原发病灶）而能消肿止痛和促进软骨修复。 关节软骨的结构与代谢的特殊性决定了其病损修复难度很大，这是困扰医学界的难题。彭教授的经验方六味骨痹丸对关节软骨病损有明显的疗效，经动物实验对比，修复软骨的效果与硫酸氨基葡萄糖相当，而临床观察中缓解症状具有一定优势，因此，要提高疗效，内外兼治是一个可行的途径。中药外敷对骨痹的急性期病证（血瘀与瘀热）有明显疗效，但对于缓解期的治疗（肝肾亏虚）效果不佳，应借助于现代仪器设备进行深部治疗，定向透药、聚焦超声就是不错的选择。 牛膝自古以来是治疗膝痹最为常用的中药，善补肝肾，有标本兼治的特性，还是常用的引经之药。彭教授对牛膝治疗骨痹开展了广泛的运用和研究，将牛膝醇提后在临床上进行局部外治，尤其是借助现代设备进行透药，已经使用多年，收到了良好的疗效，在半月板病损治疗中表现出了良好的态势。 修复关节软骨的治疗周期和疗效评价节点是与其代谢周期相配适的，一般需要2～3月，因此，需要向患者充分说明，保证治疗质量是获得预期疗效的前提。 值得反思的是，半月板的影像学检查与病情的关联度是有限的，并不是决定手术与否的唯一依据和标准。临床上许多病例证实，手术（包括非手术）治疗前后的影像分级常常没有变化，但症状已经改善。因此，在非紧急情况下，实施手术治疗之前进行系统的非手术治疗是非常有必要的，手术只应安排在梯级治疗的顶端。 治疗膝痹（骨关节炎）经验【基本资料】 心得体会： 《黄帝内经·上古天真论》云：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，“筋不能动”应该包括了膝关节活动困难，膝关节是全身最大的关节，故“膝为筋之府”。患者年已50，肝肾始衰，好发退行性关节病变，当补益肝肾，尤其重在补肝。 彭力平教授遣用六味骨痹丸治疗该病，意在补益肝肾、强壮筋骨，此方经系统的动物实验和初步的临床观察，对骨关节炎的软骨病损修复有比较明显的效果，彭教授正在开展的中药修复关节软骨退变的增效研究，为提高此疾病的疗效带来了希望。 补益肝肾的中药大多辛温，以肝肾阳虚的患者服用最为适宜，如果以阴虚突出的患者，长期服用则恐“上火”。因膝痹病多为本虚标实，补虚又需长期治疗，每天使用煎剂也不太方便，因此，宜制成丸剂，以图便利。 此方治疗骨关节炎虽然有明显的疗效，但仍然只适合于轻中度（≤3级）的骨关节炎患者，而对重度患者的疗效有限（此例患者的放射线分级为2级）。 骨关节炎的发病大多与生活及运动习惯有关，健康教育是不可或缺的，对有些患者，甚至还要开出运动处方。 治疗腰痹经验【基本资料】 心得体会： 腰椎管狭窄症的治疗难度大于腰椎间盘突出症，属于“顽痹”范畴。彭力平教授针对此病以肝肾亏虚为主，常又夹湿、夹瘀的特点，根据经验，制定了“腰痹汤”。腰痹汤的立意主要是针对年老、久病体虚，经络气血不荣（下肢麻木无力），兼夹痰瘀（病久）而在独活寄生汤的基础上做了一些加减，主要增加的药味为虫类药、藤类药，以增加搜风通络的效果。 此两类药物中有些具有一定毒性，应谨慎、短期使用，在取效并稍加巩固后就宜撤出，使用量应尽量控制，久煎不但是减少毒副反应，还考虑到海马需久煎。如此，在保证效果的前提下最大限度地减少中毒风险、节约费用（打粉也是节约的好办法）；既然开处了毒性药物，就应让患者知情，并嘱咐注意毒副反应的发生及其应对。虚症的调补需要长时间服药，方能巩固疗效。随访的结果也证明了这一点，该患者每隔几个月就会有所反复，需要如此重复服药2～3周，方能保持不出现重度间歇性跛行症状。 服用中药虽难根治此病，局部中药外治（如中医定向透药等）还可提高疗效。即便是几个月、几年的症状缓解，患者都会感到非常满意。毕竟该病的手术治疗规模较大，属于终极疗法，先行非手术治疗是非常必要的。 治疗足跟痹经验【基本资料】  心得体会： 跟痹（跟痛症）的病位多在跟骨底软组织，有时照片会发现有跟骨骨刺，但骨刺的发现常常会产生误导。大量的此类病例告诉我们，即便是治疗后症状彻底消失了，但是照片上的骨刺却依然故我，显然，病源并不在骨刺。此例患者手术切除的范围也够大，效果却不达预期，值得商榷。 疾病的治疗一般都应采用“阶梯疗法”，也就是逐步增加或调整治疗手段，手术疗法一般都不是首选，而多是一种“终极疗法”。跟痛症的治疗一定是优先非手术疗法，包括理疗、按摩、针灸、针刀、中药、封闭等等。以往遇到的此类初诊患者，大多数经中药泡洗就能生效，其余患者则在封闭、针刀治疗后取效，只有极个别的患者因症状严重、非手术治疗无效而需要手术治疗。因此，切不可随意将手术疗法作为常规疗法。 此例跟底病灶未能解除，加上手术后瘀血留滞，故疼痛及跛行加重。此类手术，如果切除了病灶，一般6周内症状都能消失，3个月后还无任何改善，则应予以重视、积极治疗。 院内制剂“活血温经散”能够温经通络、消肿止痛，使用面非常广。选用泡洗足部的方法，能够兼顾足底前后，也能兼顾手术前后的病损，再配合理筋手法松解、整理挛缩的软组织，因而获得了满意的疗效。需要注意的是，煎药的时间要恰当，药液量及其温度要适宜，泡洗的时间要充足，方能获得预期的疗效。 为了节约药源、保证药液的有效浓度和浸泡范围，采用大小适宜的塑料袋等替代泡脚盆，也是不错的浸泡器具。 治疗双侧拇屈肌腱腱鞘炎经验【基本资料】 心得体会： 幼儿拇屈肌腱腱鞘炎不多见，是否为先天性尚难定论，症状体征与成年人有许多相同之处，只是成人的发病或因用手过度，或因局部摩擦，而幼儿多因吸咬（多属正常习惯）所致。 鉴别诊断主要是指间关节病损，检查的要点，一是X线照片，二是专科体查：只要掌拇、指间关节的被动活动正常，则考虑肌腱疾患。 西医疗法除了封闭注射（在儿童不太现实，中医的针刀治疗也是如此），多考虑手术，对比较顽固的病例尤其如此。其实，幼儿发育快、修复快，可塑性强，如果即时、积极的非手术治疗效果一般都比较好，以往已有十余例幼儿病例用相同方法治愈。如此年幼的患儿，手术疗法还是有一定的不确定性，应该是“能手法慎手术”。 中药煎洗疗法在清代的《医宗金鉴·正骨心法要旨》中就有记载，中药局部透入以及热疗效是取效的关键，活血温经汤外洗的温经散寒、消瘀散结效果是非常突出的，但患儿皮肤娇嫩，长期泡洗中药容易染色，因此，泡药1周后要间隔休息3天，让皮肤得到适当休息。 手法按摩非常重要，难度也不算大，但需每日频繁地实施手法，家长按摩时患儿依从性也会比较好，因此，医生应教会家长按摩，需要强调的是，力度不用太大，不要急于求成。 此病既然是吸咬所致，当然还要从源头进行预防，用安慰奶嘴是最适宜的选择，既可以防止手指咬伤，又可以防止误食手指上残留的中药，同时，也是此年龄段幼儿口腔健康的需求。有的专家提出戴指套，因为患儿年龄太小，不容易配合，困难较大，必要性也不大。 治疗右胫腓骨中段粉碎性骨折经验【基本资料】  心得体会： 创伤骨折手术前的软组织消肿似乎不是大问题，但却让医患双方都颇为纠结：如果术前不能有效控制患肢肿胀而即刻手术，恐导致手术切口张力过大而影响术野的显露、切口的缝合，还容易招致感染；如果消肿过慢，则担心耽误手术时机，影响治疗和愈合。 在外治疗法消肿方面，西药主要是外敷硫酸镁溶液，但疗效一般，还需根据病程辅以热敷或冷敷；中药外敷消肿取效迅速，但传统的散剂（软膏）剂型在敷药面积较大时难以操作，还容易导致皮肤过敏或因敷料（如绷带）固定药膏而加重肿胀、导致筋膜间室综合征。雪山金罗汉涂膜剂是理想的涂膜剂型，但起效较慢。彭教授经验方消瘀散的消肿止痛起效快、效果好，在立项科研项目时研制了多个新剂型，其中的涂膜剂型恰好适于解决这类难题，将其用于该患者的围手术期外治之后，消肿迅速，体现了彭教授守正创新的学术风格。 治疗髋关节后脱位、胫腓骨骨折经验【基本资料】 心得体会： 全身麻醉下实施髋关节脱位的手法复位成功率非常高，而此例患者在全麻后肌肉松弛度良好，医生的力量也足够，但常规的屈髋拔伸法（骑跨下肢，提拉腘窝）却不能奏效。如果不能成功手法整复，就只能实施开放复位，而开放复位将增加患者的创伤和失血，延长患者康复时间，尤其对于多发性骨折脱位的病例是不得已之举。 彭教授在仔细观察、分析后，确定手法无效的原因是脱位侧还有胫腓骨骨折，已经形成假关节活动，整复医生的”骑跨”动作不能如常下压小腿、前提股骨，令手法整复的力学链中断（失去了一个重要的支撑点）。因此，决定缩短力学链，嘱咐实施股骨髁上骨牵引（入针点较常规点稍偏上，钻入4.0mm大直径骨圆针），通过牵引弓直接在股骨干上施加牵引力，使髋关节顺利复位。这说明，手法复位不但要会“按图索骥”，更要理解复位的原理，做到“机触于内，巧生于外，手随心转，法从手出。” 来源：深圳市中医院，指导专家：彭力平 主任中医师 |
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