病例分析：保健品真的能保健吗？

中国中医科学院西苑医院检验科 唐玉凤

就诊经过 患者女，66岁，因自感消瘦就诊，医生给其检查了血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白等，做糖化血红蛋白的老师在审核报告时发现其糖化血红蛋白（HbA1C）结果减低（图1），而同时抽血检测的血糖结果却略增高（图2），通过HbA1C的检测曲线观察到患者HbF增高，为2.5%，再结合血常规的结果为中度大细胞性贫血，RBC 2.71×10¹²/L↓、Hb 96g/L↓、HCT 0.289L/L↓、MCV106.6fl↑、MCH 35.4pg↑、MCHC 332g/L N、RDW-CV 14.6%↑、RDW-SD 57.00fg↑（图3），复检血涂片可见红细胞大小不一，易见裂红细胞（红色箭头所指）和球形红细胞（绿色箭头所指）（图4），总胆红素升高，且以间接胆红素升高为主（图5），乳酸脱氢酶升高（图6），于是电话联系患者，了解其症状体征、病史和用药史，得知患者一年多前自认为自己年龄大，虽然没有严重的基础疾病，但是需要一些保健品来增强体质，于是先后购买多种保健品，包括大蒜油、珍硒虫草浸提粉、美元水松、燕京纳福多肽、沙棘原浆、沙棘油、山药牛髓粉等，已经吃了1年余，近期感觉乏力消瘦来就诊。从这些实验室检查结果分析患者可能存在溶血性贫血或巨幼红细胞性贫血的可能，为鉴别诊断贫血类型，我们主动给患者加做了网织红细胞计数、结合珠蛋白测定、维生素B12和叶酸测定，结果示网织红细胞计数明显升高，且以中高荧光强度的网织红细胞增高为主（图7），结合珠蛋白明显降低（图8），而血浆维生素B12和叶酸浓度正常（图9），从这些结果可以判断患者是溶血性贫血，接着我们又把血清外送其他实验室做了血红蛋白电泳，结果是正常的。于是将检测情况告知患者并建议其去血液科就诊。后通过随访了解到血液科医生嘱其停用所有保健品，并开具叶酸、心通口服液、芪冬颐心口服液、护肝宁片，并嘱其一个月后复查血常规。40天后，患者乏力、消瘦症状逐渐消失，患者再次复查血常规和网织红细胞计数完全正常（图10）。

图1  患者糖化血红蛋白检测结果

图2 患者血糖检测结果

图3  患者血常规检测结果

图4  患者外周血红细胞形态

图5  患者胆红素检测结果

图6  患者乳酸脱氢酶检测结果

图7  用患者检测糖化血红蛋白的标本检测的血常规和网织红细胞结果

图8  患者结合珠蛋白检测结果

图9  患者维生素B12和叶酸检测结果

图10  患者停用保健品40天后复查的血常规和网织红细胞结果

病例知识点解析  ⑴HbA1C与空腹血糖不一致的原因分析  HbA1C是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，二者的结合是不可逆的，糖化血红蛋白测定水平反映患者近8～12周的血糖控制情况，正常情况下与血糖浓度成正比，而血糖是反映即刻血浆葡萄糖水平。考虑到患者平素没有低血糖情况发生，因此要从HbA1C的干扰因素来查找二者不一致的原因。HbA1C的常见干扰因素有：Hb变异体、Hb化学修饰产物、影响红细胞寿命的因素包括贫血、溶血、失血、输血等。从患者病史和就诊经过分析，患者服用多种保健品后，其中某种保健品的作用或多种保健品相互作用导致红细胞破坏加速，发生溶血性贫血，因此红细胞寿命缩短，成为HbA1C假性减低的原因所在。空腹血糖结果是不受干扰的。支持患者发生溶血性贫血的证据有患者RBC↓、Hb↓、RET%↑、血涂片中可见裂红细胞、球形红细胞，结合珠蛋白降低、总胆红素升高且以间接胆红素升高为主、乳酸脱氢酶升高，且患者停用保健品40天后血红蛋白和红细胞恢复正常。⑵HbF增高的临床价值  HbF也称胎儿血红蛋白，是胎儿时期的主要血红蛋白，新生儿HbF占70-80%，随着年龄的增长，HbF急剧减少，HbA急剧增长，HbA2慢慢增加，到2岁达成人水平，正常成人HbF＜2%， HbF增高见于地中海贫血，镰形红细胞性贫血，不稳定血红蛋白病，再生障碍性贫血和2岁以内幼儿。成人HbF增高最常见于β-地中海贫血，原因是珠蛋白基因缺陷使一种或几种珠蛋白链合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变，往往β-地中海贫血的病情越严重，HbF浓度越高。但并不是HbF超过参考范围就能诊断β-地中海贫血，该项目是筛查地中海贫血的指标，不是确诊地中海贫血的指标，地中海贫血必须通过基因筛查才能确诊，本文患者通过血红蛋白电泳证实HbF是正常的，且患者停用保健品一段时间后能自行恢复正常亦能排除地中海贫血。

病例启示 通过患者的诊治过程，可以有下列几点需要我们检验人员加强学习：⑴对于检验人员来说，审核报告不能只通过“箭头”高低来评判结果是否能直接审核还是需要复检，这就需要检验人员了解每个检测项目的临床价值和干扰因素，从本文病例来看，患者HbA1C减低与血糖增高是不一致的，此时要查找这2个项目的哪个值是受到干扰，找出干扰因素。⑵检验人员不仅要掌握检验知识，还需要不断学习临床知识，把相关检验知识用于临床疾病的诊断和鉴别诊断，在临床诊疗中发挥“侦察兵”的作用，遇到本文病例，需要知道HbA1C的干扰因素，知晓与溶血相关的实验室检查指标有RBC↓、Hb↓、RET%↑、血涂片中可见有核红细胞、裂红细胞、球形红细胞、椭圆形红相比、口型红细胞、水泡红细胞、盔形红细胞等各种异常形态红细胞的一种或多种都对溶血性贫血提供依据，结合珠蛋白降低，总胆红素升高且以间接胆红素升高为主，乳脱氢酶升高、Coombs试验阳性D55和CD59减低，尿胆原阳性，尿含铁血黄素阳性、成人血红蛋白电泳中HbA2或HbF升高、地贫基因筛查有异常基因存在，甚至骨髓细胞形态学检查红系明显增生都是筛查溶血性贫血的实验室指标，在遇到疑似溶血性贫血时，要根据临床症状和病史有的放矢的做相关实验室检查予以鉴别诊断。⑶保健品成分复杂，不同的生产厂家产品质量参差不齐，甚至个别企业为了追求利益最大化，添加雌激素或孕激素成分，甚至对人体有害的微量元素铅、汞严重超标，不仅不能治病，还会诱发一些身体疾病。想要健康，需要营养均衡，荤素搭配，粗细均匀，鸡鱼肉蛋及水果蔬菜都要摄入，并注意配合适量运动，如果体质差，需要服用的话，建议去买正规有国家保健食品批准文号的保健品或在医生的建议下科学选择保健品，否则就会出现保健品不仅不能起到保健作用，还可诱发一些疾病。且不宜多种保健品同时服用，以免相互之间起作用，对身体不但无益而且造成身体损害。