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《Journal of Neurooncology》杂志 2022 年6月 18日在线发表印度尼西亚 Universitas Pelita Harapan的Jeremiah Hilkiah Wijaya , Yang Yang Endro Arjuna , Julius July撰写的《立体定向放射外科在岩斜脑膜瘤治疗中的作用:系统综述。The role of stereotactic radiosurgery in the management of petroclival meningioma: a systematic review》（doi: 10.1007/s11060-022-04041-4.） 。
目的: 岩斜脑膜瘤(Petroclival meningioma，PM)是一种具有挑战性的神经肿瘤病例，立体定向放射外科治疗(SRS)被提出作为一种治疗方案。本系统综述旨在研究SRS在治疗PM病例中的作用。 虽然脑膜瘤是其他良性中枢神经系统肿瘤中最常见的，但PM的发病率却很罕见，约占所有类型男性脑膜瘤的2%。众所周知，PM涉及脑干、颅神经和重要的血管结构，因此具有手术危险性。以前，试图切除肿瘤的死亡率超过50%，这使得许多外科医生认为这些肿瘤很难治疗。由于岩斜脑膜瘤位于这样一个相对难以接近的位置，因此对其切除的各种手术技术进行了探讨，包括后乙状窦入路、Kawase入路、岩锥切除方案以及其他几种手术入路[retrosigmoid approach, Kawase s approach, petrosectomy options, and several other surgical approaches]。遗憾的的是，手术切除PM有相当大的神经疾病风险。 对不能切除的肿瘤和复发的脑膜瘤也可以才用放射治疗。良性脑膜瘤和恶性脑膜瘤均建议手术治疗。包括SRS、调强放射治疗(IMRT)、分割立体定向放射治疗(FSRT)和质子束治疗(PBT)等一些放射技术，已经证明在治疗良性颅脑肿瘤如垂体腺瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤方面是有效的。2014年进行的一项共有213例患者的回顾性研究显示，SRS、大分割立体定向放射治疗(hFSRT)和FSRT治疗颅底脑膜瘤在临床和影像学反应方面没有显著差异。然而，在选择治疗方案时，必须考虑到体积和肿瘤的拓扑结构（volume and tumor topology）。与常规的分割放射治疗相比，hFSRT是一种精确的方法，允许在几次临床就诊期间提供每次分割的高剂量，同时降低肿瘤周围和周围组织的边缘剂量（hFSRT is a precise approach that permits a high dose per fraction to be provided in a few clinical visit sessions while reducing the margin around the tumor and the surrounding tissue ）。这是一种用较大的放射生物学效应剂量治疗小病灶以增加局部控制的极好方法（ It is an excellent method for treating small lesions with greater radiobiologically effective doses in order to increase local control ）。 SRS已成为对部分选择的患者的有价值的治疗，且为显微手术后的主要治疗技术。由于缺乏文献报道，使用SRS治疗岩斜脑膜瘤仍不确定。目前使用SRS作为辅助或治疗小的PM病变。由于岩斜脑膜瘤靠近脑干、颅神经和血管结构，并易于引起未来脑积水的发展，因此在放射外科计划中存在特殊的并发症。在这篇系统综述中，我们旨在确定SRS对岩斜脑膜瘤患者的安全性和有效性。 方法: 我们使用EuroPMC和PubMed截至2022年2月16日的同行评议英语文献，利用PRISMA指南构建系统综述。我们使用了岩斜脑膜瘤、斜坡脑膜瘤、岩尖斜坡脑膜瘤、蝶骨岩斜脑膜瘤、立体定向放射外科、放射外科、射波刀、伽玛刀、直线加速器、LINAC和放射治疗（petroclival meningioma, clival meningioma, apex petrous meningioma, spheno petroclival meningioma, stereotactic radiosurgery, radiosurgery, CyberKnife, Gamma Knife, linear accelerator, LINAC, and radiotherapy）等术语。
结果: 266项研究中有10项被选作系统综述，其中2项为病例报告。本研究共纳入719例患者，其中73.7%为女性(n = 530)，中位年龄56.99岁(18-90岁)。诊断时，肿瘤中位体积为6.07 cm3 (0.13-64.9 cm3)。肿瘤多位于岩斜交界处(83.6%，n = 598)。SRS治疗后，中位随访期为64.52个月(3-252个月)。719例PMs中46.5%患者的肿瘤缩小。46%患者的肿瘤体积无变化，7.5%患者的肿瘤增大。最后一次影像学随访(7-21.2年)，中位肿瘤控制率为98.8%(85-100%)。并发症发生率为6%，常见并发症为脑积水(2.2%)。将SRS作为岩斜脑膜瘤的主要治疗方法，与并发症发生率的增加无关(RR 0.62) (95% CI [0.11, 3.59]， p = 0.59)，但与临床失效相关(RR 0.56) (95% CI [0.32, 0.98]， p = 0.04)。
讨论： 岩斜脑膜瘤（PMs）是最具治疗挑战性的颅底肿瘤之一。由于肿瘤不同的发育模式和邻近的神经血管结构，很难在避免神经系统并发症发生和死亡的同时获得长期的肿瘤控制。像PMs这样的颅底深部肿瘤的治疗标准已经从激进的大体完全手术切除术发展为一种更温和的方法。另一方面，各种各样的手术技术常常伴随着严重的并发症发生。因此，本研究旨在确定SRS治疗PM患者的安全性和有效性。 手术切除 虽然全手术切除岩斜脑膜瘤可能是治愈的，但与此相关的致死致残率可能非常高。根据一项研究，接受手术切除的岩斜脑膜瘤患者中，44%发生新的术后颅神经损害，14%发生永久性的颅神经麻痹。需要脑脊液(CSF)分流术的脑积水(16%)、脑脊液漏(4%)和伤口裂开(2%)是其他手术问题。31例患者放射影像学随访至少6个月(平均22个月)，中位复发时间为84个月，其中19%的患者发生了肿瘤进展或复发。 分割放疗 岩斜脑膜瘤（PMs）的另一种治疗方法是放射治疗，通常与外科手术联合使用。放射外科(针对肿瘤的大剂量放射治疗)和分割放射治疗(在几周内提供数次小剂量的放射治疗)是提供放射治疗的两种方法。分割放疗在治疗过程中暴露的辐射量较低。对于发生在关键部位的脑膜瘤，如PCM，分割放射治疗通常首选。 多项研究发现，在无进展生存期方面，分割外照射(EBRT)与SRS相当。远离视神经等重要结构的小肿瘤(2.5 -3 cm)采用单次分割放射外科治疗。然而，由于局部复发率异常高已得到证实，这种方法似乎不能用于体积大于7.5 cc的脑膜瘤。Han等人对SRS和FSRT治疗颅底脑膜瘤进行了研究，发现SRS组、hFSRT组和FSRT组的临床缓解率分别为89%、80%和91% (p = 0.16)。Metellus领导的一项研究发现，58%的海绵状窦脑膜瘤患者接受伽玛刀放射外科治疗后，临床改善。 以前有一项对22项海绵窦脑膜瘤的研究发现，超过2厘米的病变可继续以每年10%的速度增大，在小于2厘米的病变中有42%的出现有症状的风险。因此，如何治疗无症状的颅底脑膜瘤，如海绵窦脑膜瘤，尚无公认的共识。我们研究的局限性之一是文献中关于SRS和分割放疗的比较数据有限。因此，我们无法在模式内综合比较。 安全性 在使用SRS治疗PM患者后，在相当长的平均64.5(3-252)个月的随访期间，我们检测到2.5%的神经损伤的发生率。最常见的基线神经功能障碍涉及三叉神经（CN V），但最常见的SRS治疗后神经功能障碍也是新的CN V功能障碍或功能障碍加重。此外，脑积水是最常见的并发症之一。脑积水作为SRS治疗后并发症之一的报道在PMs患者中没有得到充分的记录。一篇关于应用SRS治疗桥小脑角肿瘤后脑积水的文献综述，报告了4%的并发症发生率。根据Noren等的研究，该肿瘤引起的脑积水比治疗引起的脑积水要多得多。结果，他们发现9.2%接受GKRS治疗患者植入了分流装置，其中5.5%是在放射外科治疗前植入的。Pirouzmand等人研究了放射外科在脑积水发生中的作用，但没有发现有统计学意义的结果。尽管一些作者假设症状性脑积水可以解释为辐射诱导的坏死导致的蛋白质和细胞碎片的释放，但这种机制相当有争议（Although some authors hypothesized that symptomatic hydrocephalus could be explained by a release of protein and cellular debris as a result of radiation-induced necrosis, this mechanism was quite contentious）。 在一项对单中心GKRS治疗137例颅内脑膜瘤的调查中，超过10cc的肿瘤体积是缩短生存时间的唯一独立预测因素。与我们的研究相比，我们无法分析多大尺寸的PM会缩短个体的生存时间;这是我们的局限之一，未来的研究可能会解决目前的差距。Roche等人进行了一项优雅的研究，分析了32例岩斜坡脑膜瘤患者的GKRS结果，平均随访53个月，结果显示肿瘤控制率为100%，正面结果的百分比为94%。据作者说，放射外科治疗后，2例患者出现与脑桥梗死相关的卒中症状。2010年，Flannery等人进行了另一项研究，对采用GKRS治疗168例患者中位随访72个月。Flannery等人的报告也包含在当前的系统综述中。5年和10年的无进展生存率分别为91和86%，与本研究报道的肿瘤控制率相当。肿瘤大小至少为8cc，男性是肿瘤生长的重要预测因子，有15%的概率出现神经损伤。 疗效 目前的研究是第一个批判性系统综述已发表的文献来确定SRS作为PM治疗的安全性和有效性的研究。GKRS治疗的总体肿瘤控制率平均为98.8%(85% -100%)，在平均随访719个岩斜脑膜瘤后，平均肿瘤体积减少了46.5%。既往文献发现以下因素是预测肿瘤进展的因素，如从出现症状起的时间延长、既往放疗史、肿瘤体积增大、最大剂量降低（prolonged time from symptom onset, prior radiation therapy, increased tumor volume, and lower maximal dose）。脑膜瘤经放射治疗后，对放射外科治疗有较强的抗辐射能力（meningiomas that have been irradiated have previously been found to be more radioresistant to radiosurgery）。目前尚不能确定，是特定的脑膜瘤亚型更耐辐射，还是先前的电离辐射降低了对更多电离辐射的敏感性（whether particular meningiomas subtypes are more radioresistant or if previous ionizing radiation lessens sensitivity to more ionizing radiation）。另外，这一结论可能是因为选择了以前放疗过的脑膜瘤，并给予较低的放射外科剂量（）this conclusion could be because previously irradiated meningiomas were chosen and given a lower radiosurgical dose ）。 较大的肿瘤体积使得向肿瘤边缘提供最佳处方剂量变得更加困难，同时也使其难以保持在包括脑干和神经血管系统在内的附近结构的耐受范围内。降低边缘剂量会降低成功控制肿瘤的机会。但是邻近的脑干和颅神经必然改变肿瘤边界的放射剂量上限（lowering the marginal amount reduces the chances of successful tumor control. However, the neighboring brainstem and cranial nerves must alter the top limit of the tumor border radiosurgical dose. ）。WHOI级岩石斜坡脑膜瘤的理想边缘剂量约为15Gy，或使用50%等剂量线(本研究中范围为8 - 50Gy)。在以前的研究中，类似的剂量方案也已被证明在一次放射外科治疗后能提供有效和安全。虽然检查既往治疗过的患者可能对GKRS治疗计划提供一些指导，但必须单独评估每个患者的患者和肿瘤特征，以确定最佳的治疗策略。增加剂量似乎可以提高肿瘤控制的可能性，但必须与增加放射外科治疗边缘剂量所带来的辐射损伤危险相平衡（Increaseing the dose seemingly improves the likelihood of tumor control, but it must be balanced against the danger of radiation-induced harm that comes with increasing the radiosurgical margin dose）。 结论: SRS干预治疗后并发症少，能有效控制肿瘤进展。 该系统综述综合了10项研究的证据，这些研究探讨了SRS治疗PM的作用。我们发现SRS治疗后并发症较少，并已有效控制PM患者的肿瘤进展。近年来SRS技术应用和开发的激增，为进一步开发和评估该技术的长期安全性和有效性提供了机会。然而，我们仍然面临一些限制;在这种情况下，进一步的研究可能阐明SRS作为治疗PM患者的一种可行选择的安全性和有效性。 |
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